Quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức tích cực - Qui trình cho ăn qua ống thông dạ dày (có kiểm tra thể tích dịch tồn dư)

QUI TRÌNH CHO ĂN QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY 
(Có kiểm tra thể tích dịch tồn dư)
Đại cương.
Cho ăn qua ống thông dạ dày là một kỹ thuật nhằm mục đích đưa một lượng thức ăn (sữa, súp, các chất với mục đích dinh dưỡng) qua 1 ống thông được đặt từ mũi (hoặc miệng) qua thực quản vào dạ dày. Việc dinh dưỡng này có thể thay thế toàn bộ hoặc một phần khả năng tự ăn qua miệng của bệnh nhân.
Có thể sử dụng ống thông dạ dày với mục đích bơm nước hoặc các thuốc cần cho điều trị bệnh. Cũng có thể để dẫn lưu dịch từ dạ dày khi có chỉ định.
Chỉ định : 
Bệnh nhân không thể ăn được :
Bệnh nhân sau đặt NKQ, MKQ, bệnh nhân đang thở máy.
Bệnh nhân mất hoặc giảm khả năng bảo vệ đường thở, rối loạn nuốt, liệt thần kinh hầu họng do mọi nguyên nhân, hôn mê, co giật, tai biến mạch não
Bệnh nhân có bệnh lý đường tiêu hóa : liệt dạ dày, u thực quản chưa gây tắc nghẽn toàn bộ, tổn thương miệng
Bệnh nhân tự ăn ít, bệnh nhân cần được cung cấp thêm dinh dưỡng.
Chống chỉ định :
1. Chống chỉ định đặt ống thông dạ dày thực quản.
Bệnh nhân mới mổ: phải có ý kiến của phẫu thuật viên trước khi cho ăn.
Bệnh nhân có tổn thương thực quản như loét do bỏng thực quản, ápxe thành họng, thủng thực quản.
Khối u to ở thực quản gây tắc nghẽn hoàn toàn thực quản.
2. Chống chỉ định cho ăn qua ống thông.
- Xuất huyết tiêu hóa cấp nặng.
- Các tổn thương loét ăn mòn thực quản dạ dày chưa kiểm soát được.
- Tắc ruột, liệt ruột dạ dày. 
- Thể tích dịch tồn dư quá lớn (tuân thủ đánh giá thể tích dịch tồn dư).
- Các chỉ định trước, sau tiểu phẩu phẫu thuật, nội soi....
Chuẩn bị:
Chuẩn bị bệnh nhân:
Thông báo, giải thích cho bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân về kỹ thuật sắp tiến hành.
Đặt bệnh nhân tư thế thích hợp (đầu cao 15-20 độ).
Nhân viên y tế: NVYT đã được đào tạo kỹ thuật 
Chuẩn bị dụng cụ:
Ống thông dạ dày 1 chiếc cỡ 12-14-16 F tùy theo bệnh nhân và mục đích đặt.
01 Bơm tiêm 50 ml, gạc vô trùng, băng dính, găng tay vô khuẩn 01 đôi, găng tay sạch, dầu nhờn.
Ống nghe, khăn bông, tăm bông dùng vệ sinh mũi.
Khay hạt đậu, canuyn mayo (nếu cần).
Bộ dụng cụ tiêm truyền.
Dung dịch sát khuẩn tay nhanh (Anios Gel 85NPC), xà phòng rửa tay y tế (Savondoux).
Cốc sạch đựng thức ăn có chia độ.
Thức ăn cho bệnh nhân theo chỉ định (chế độ bệnh lý hoặc sữa).
Các bước tiến hành:
1. Các bước trước khi đặt ống thông.
Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng (Savondoux) đúng quy trình kỹ thuật.
Điều dưỡng đội mũ, đeo khẩu trang, đưa dụng cụ đến giường bệnh nhân.
Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu cao nghiêng sang một bên, trải khăn trước ngực bệnh nhân
Chuẩn bị sẵn băng dính đã cắt, đổ dầu nhờn vào bát, đi găng sạch.
Xé thông dạ dày cho vào khay vô khuẩn
Dùng tăm bông vệ sinh thật sạch mũi cho bệnh nhân.
Tháo găng, sát khuẩn tay nhanh.
 2. Kỹ thuật đặt ống thông dạ dày
Đi găng vô trùng vào tay thuận.
Tay thuận cầm thông dạ dày đo ống thông: từ cánh mũi hoặc miệng đến dái tai, từ dái tay đến mũi ức, dùng băng dính đánh dấu vị trí.
Dùng gạc tẩm dầu nhờn bôi trơn đầu ống thông dài khoảng 6 - 10 cm.
Kẹp ống thông lại.
Tay thuận cầm đầu ống thông như kiểu cầm bút, một tay cầm phần còn lại của ống (đã cuộn gọn) đưa ống thông nhẹ nhàng qua mũi hoặc miệng người bệnh. Khi đưa ống vào sâu khoảng 10 cm, bảo người bệnh nuốt đồng thời một tay nâng đầu người bênh sao cho cổ hơi gập về phía trước, một tay nhẹ nhàng đẩy ống thông đến vị trí đánh dấu.
Kiểm tra vị trí ống thông vào đúng dạ dày bằng 1 trong 2 cách:
+ Dùng bơm 50 ml hút thử dịch dạ dày
+ Bơm khoảng 30 -50 ml khí vào dạ dày, đặt ống nghe ở vị trí thượng vị, nghe có tiếng ục là ống thông đã vào tới dạ dày.
Cố định ống thông: dùng băng dính cố định ống thông vào mũi hoặc má bệnh nhân, ghi ngày đặt ống thông.
Thu dọn khăn, dụng cụ.
Tháo bỏ găng.
Sát khuẩn tay nhanh bằng dung dịch rửa tay (Anios Gel 85NPC).
Đi găng sạch tiếp tục đánh giá thể tích dịch tồn dư.
Đánh giá dịch tồn dư dạ dày và nuôi dưỡng qua ống thông:
Đánh giá dịch tồn dư dạ dày:
- Áp dụng đối với tất cả các bệnh nhân có chỉ định nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày- tá tràng nằm điều trị tại khoa HSTC.
- Thời điểm đánh giá: trước tất cả các bữa ăn đối với phương pháp cho ăn ngắt quãng và mỗi 4 giờ đối với bệnh nhân cho ăn liên tục.
Các phương pháp cho ăn qua ống thông dạ dày: 2 phương pháp
- Cho ăn qua ống thông dạ dày liên tục: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt trong 3 giờ sau đó nghỉ 1 giờ, hoặc truyền liên tục 24 giờ.
- Cho ăn qua ống thông dạ dày ngắt quãng: số lượng chất dinh dưỡng của 1 bữa ăn được truyền nhỏ giọt/30-60 phút/1 lần.
Quy trình đối với bữa đầu sau đặt ống thông dạ dày hoặc với các bệnh nhân cho ăn lại (viêm tụy cấp sau thời gian nhịn ăn):
Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.
Nâng đầu lên 300 khi cho bênh nhân ăn.
Số lượng thức ăn: 120 ml/ 3giờ. Cho ăn với tốc độ 40ml/giờ. Sau đó hút dịch tồn dư vào giờ thứ 4, nếu dịch hút > 100ml Þ bỏ bớt 80 ml dịch tồn dư, còn lại bơm trả và duy trì tiếp thức ăn 40ml/giờ, sau đó 4h kiểm tra lại dịch tồn dư lần 2, nếu vẫn > 100ml Þ báo Bs để nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu < 100ml Þ bơm trả lại dịch tồn dư và duy trì tốc đồ truyền theo y lệnh (60 – 80ml/giờ)
Quy trình đối với bệnh nhân ăn ống thông dạ dày thường quy:
Kiểm tra vị trí ống thông dạ dày trước khi cho ăn.
Nâng đầu lên 300 khi cho bênh nhân ăn.
Số lượng thức ăn: 240ml/ 3 giờ. Cho ăn với tốc độ 80ml /giờ. Sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 4 đối với nuôi dưỡng liên tục hoặc 3 giờ đối với ăn ngắt quãng.
Cho bệnh nhân ăn 80ml/ giờ, sau đó hút dịch tồn dư giờ thứ 3 nếu:
+ Số lượng dịch > 200ml: Þ cho bệnh nhân nhịn ăn và kiểm tra lại sau 2 giờ nếu vẫn >200ml Þ báo BS nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Nếu <200 ml Þ bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ.
+ Số lượng dịch < 200 ml Þ bơm trả lại dịch vào dạ dày và duy trì tốc độ 80 ml/giờ và tiếp tục quy trình đánh giá nuôi dưỡng theo giờ.
Theo dõi:
Trong lúc đặt ống thông dạ dày: ống thông vào đường hô hấp, ống thông bị cuộn, hoặc nằm trong thực quản.
Ống thông khó hoặc không qua được thực quản do co thắt, có khối chít hẹp thực quản tâm vị dạ dày. 
Bệnh nhân sợ, hốt hoảng, mạch chậm do cường phế vị.
Trong khi cho ăn qua ống thông: bụng chướng, đầy hơi, khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, trào ngược, nôn, xuất huyết tiêu hóa.
Lưu ống thông dạ dày lâu ngày gây viêm loét dạ dày thực quản.
VII. Tai biến.
1. Thủ thuật đặt ống thông dạ dày.
- Ống thông vào thanh quản và khí quản gây co thắt thanh môn, khó thở cấp.
- Chảy máu vùng mũi hầu họng.
- Nôn trào ngược
2. Cho ăn qua ống thông dạ dày.
- Trào ngược do thể tích dịch tồn dư quá lớn, đưa vào dạ dày một thể tích quá lớn, do liệt dạ dày ruột chức năng.
- Tụt ống thông dạ dày hoặc bị cuộn trong miệng thực quản khi cho ăn gây trào ngược và sặc vào đường hô hấp.