Nhân một số ca lâm sàng nhịp nhanh kịch phát thất được xử trí tại khoa Nội tim mạch - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định

NHÂN MỘT SỐ CA LÂM SÀNG NHỊP NHANH 
KỊCH PHÁT THẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ TẠI KHOA 
NỘI TIM MẠCH-BVĐK TỈNH BÌNH ĐỊNH
BS.CKII TIM MẠCH PHAN NAM HÙNG
Khoa Nội Tim mạch BVĐK Tỉnh Bình Định
3. Đột tử do tim
What is Sudden Cardiac Death?
Ventricular tachycardia ->Ventricular fibrillation
• "Đột tử do tim (ĐTDT) là cái chết tự nhiên, nguyên
nhân do tim, xảy ra đột ngột trong vòng 1 giờ kể từ khi
bắt đầu triệu chứng".
• BN có thể đã biết mình bị bệnh tim, nhưng có khi hoàn
toàn không biết.
• Một định nghĩa khác mở rộng hơn đó là được xem
ĐTDT khi “trong vòng 24 giờ trước có người thấy nạn
nhân vẫn còn khoẻ mạnh bình thường”
Sudden Cardiac Arrest is one of the Leading Causes of 
Death in the U.S.)
0
50,000
100,000
150,000
200,000
250,000
300,000
AIDS Breast Cancer Lung Cancer Stroke SCA
Source: Statistical Abstract of the U.S. 1998, Hoover’s Business Press, 118th Edition
CÁC BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ ĐỘT TỬ
Patient
BỆNH MẠCH VÀNH
BỆNH CƠ TIM
Loạn sản thất phải
HC Brugada
RLCN Thất trái
VT/VF
Ngất
ĐỘT TỬ
100.000 ca/năm tại Úc; 90.000ca/năm tại Anh; 
450.000 ca/tại Mỹ. 2-15% tử vong ngoài BV; 
50% tử vong tại bệnh viện, tỷ lệ tái phát cao.
NMCT
TNV
Torsade de Pointes
EF< 40 %
Phình vách thất
BCTDN/BCTPĐ
Primary
VF
8%
Underlying Arrhythmia of Sudden 
Cardiac Arrest
(Rối loạn nhịp cơ bản trong SCA)
Adapted from Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Torsades
de Pointes
13%
Bradycardia
17%
VT
62%
Normal Sinus Rhythm
Sinoatrial Node
12:56 29MAR96 PADDLES X1.0 HR = 74
Ventricular Tachycardia
Ventricular Fibrillation
Can Sudden Cardiac Death Be 
Prevented?
CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐiỀU TRỊ
ICD
Máy chuyển 
nhịp phá rung
Thuốc
Điện sinh lý(EP)
Phẫu thuật
Phá rung chuyển nhịp
Tạo nhịp phá nhịp 
nhanh
Các thuốc chống rối loạn nhịp tim
• Class I: Thuốc chẹn kênh natri
– IA: Quinidine, procainamide, disopyramide
– IB: Lidocaine, mexiletine
– IC: Flecainide, propafenone
• Class II: Thuốc chẹn beta
• Class III: Thuốc chẹn kênh kali
• Class IV: Thuốc chẹn kênh canxi
– Diltiazem, verapamil
• Các thuốc khác
– Amiodarone, dronedarone
– Adenosine
– Digoxin
– Ranolazine
Drugs Can Help
• Beta-blockers
• ACE-inhibitors
• Aldosterone antagonists
• Statins
Patients with heart failure/cardiomyopathy
Drugs Can Hurt
• CAST I, II
• SWORD (d-sotalol)
• CAMIAT, EMIAT (amiodarone)
• ALIVE (azimilide)
• Many others
Antiarrhythmics - lucky if they don’t kill you
Automated External 
Defibrillation
Khử rung tim tự động ngoài
Máy phá rung bằng điện lưu động
Defibrillation Electrode Placement
• Correct electrode position optimizes the amount of current 
flowing through the ventricles
Correct electrode position Incorrect electrode position
Defibrillation: The Only Effective Treatment 
for Ventricular Fibrillation
300 JOULES DEFIB 20:29 01APR96 PADDLES X1.0 HR = ---
Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-
1940
AVID Inv. N Engl J Med 1997;337:1576-
1583
Bigger JT. N Engl J Med 1997;337:1569-
1575
Buxton AE. N Engl J Med 1999; 341:1882-
1890
Moss AJ. N Engl J Med 2002; 346:877-
883 
Abraham WT. N Engl J Med 
2002;346:1845-53
Kadish A. N Engl J Med 2004;350:2151-
2158 
Bristow M. N Engl J Med 2004;350:2140-
2150.
Cleland JGF. N Engl J Med 
2005;352:1539-1549
Hohnloser S. N Engl J Med 
2004;351:2481-2488 
Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:225-37
Beshai JF. N Engl J Med 2007;357:1-11
ICDs Treat VF, Reduce SCD, Improve Survival and 
Saves Lives
MUSTT: Kết luận
ICD làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ chết ở bn nhịp 
nhanh thất:
• Chết do rối loạn nhịp tim or ngừng tim 
(giảm 73% - 76%) 
• Tử vong toàn bộ (giảm 55% - 60%)
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
Buxton AE. N Engl J Med. 2000;342:1937-45.
Sốc điện chuyển nhịp
• Ngoài lồng ngực
– Kinh điển
– Chậm
• Trong buồng tim
– Mới
– Ngay tức thì
Ph/pháp điều trị nhịp nhanh thất/rung thất hiệu quả 
nhất
Dr. Michel 
Mirowski
1929 - 1990
1975 ICD ñaët thöû 
nghieäm treân choù
1980 ICD ñaàu tieân treân ngöôøi
PHÁT TRIỂN CỦA ICD
• 1966: Phát triển ý tưởng
• 1969: Các mẫu thực nghiệm đầu tiên
• 1975: Ca đặt máy đầu tiên trên súc vật
• 1980: Ca đặt máy đầu tiên trên người
• 1982: Thêm các khả năng chuyển nhịp
• 1985: FDA công nhận
• 1988: Ca ICD co thể lập trình đầu tiên được đặt 
• 1989: Phá rung qua đường TM đầu tiên
PHÁT TRIỂN CỦA ICD: từ 1980 đến nay
Number of Worldwide ICD Implants Per Year
1980
Ca ñaàu tieân
1985
FDA coâng nhaän
1989
Dieän cöïc TM, khoâng caàn môû ngöïc
Soùng 2 pha hieäu quaû an toaøn hôn
1993
Maùy nhoû 
hôn
1996
Ñieän cöïc 
steroids
MADIT
0
10,000
20,000
30,000
40,000
50,000
60,000
70,000
80,000
90,000
100,000
1980 1985 1990 1995 2000 E
1999
• MUSTT
• AT Therapies
1997/98
ICDs 2 buoàng
Kích thöôùc nhoû hôn
AVID
CASH
CIDS
1988
Tiered
Therapy:
pacing choáng nhòp nhanh ít ñau 
chuyeån nhòp vôùi naêng löôïng thaáp,
phaù rung naêng löôïng cao
25
Chức năng của máy ICD
• Có 4 chức năng chính:
– Sốc điện chuyển nhịp: điều trị rung thất, nhịp 
nhanh thất.
– Tạo nhịp: điều trị các loại nhịp chậm.
– Kích thích vượt tần số (Overdrive pacing): 
điều trị các loại nhịp nhanh.
– Ghi lại hoạt động điện tim (Holter recording)
“Là máy tạo nhịp có thể sốc điện được”
• Họ và tện: Nguyễn Lên; Giới: Nam, Sinh 
năm: 1957; Nghề nghiệp: Nông
• Địa chỉ: Thôn An Thương-Xã song An-
Huyện An Khê- Tỉnh Gia lai.
• Lý do vào viện: Ngất; Số VV: 09170299.
• Chẩn đoán khoa khám: Ngất/ 
Brugada đã đặt máy phá rung ICD.
• Chẩn đoán bệnh phòng: Hội chứng 
• Brugada có tr/chứng ngất đã đặt máy 
phá rung ICD (Máy hết Pin)
• Tiền sử bản thân: Bị ngất sau đó hồi 
phục không rõ nguyên nhân. Được 
thăm dò điện sinh lý tại BV Đại học 
Y Dược TP HCM phát hiện H/c Brugada
có tr/c ngất và đã đặt máy phá rung 
(máy đã qua sử dụng, thời hạn còn 2 năm)
3.2. Kỹ thuật đặt máy
3.2.1. Kỹ thuật bóc tách tháo máy
• Phương pháp vô cảm chủ yếu là gây tê tại chỗ. 
• Đối với đặt máy phá rung đường vào tĩnh mạch dưới đòn (T) 
3.3. Kỹ thuật đặt máy
• Nên đặt máy bên (T) nếu không có chống chỉ định (Nhiễm trùng,tắc 
mạch, dò DM TM bên Trái) Ngưỡng shock có thể cao hơn khi đặt bên 
(P) do chiều dòng điện.
Tìm ngưỡng thấp nhất có thể phá rung thành công. Đảm bảo 
cho việc phá rung thànhcông 99%. Sau đó đặt năng lượng phá 
rung đầu tiên ở mức DFT + 10J. (Cần thận trọng với BN có EF 
< 30%). Thường dùng gây cơn bằng shock on T 1J lưỡng cực 
or Burst. 
Đặt máy ICD bệnh nhân Hồ Tấn Bình-28t
Đặt máy ICD bệnh nhân Hồ Tấn Bình-28t
Đặt máy ICD bệnh nhân Hồ Tấn Bình-28t
Đặt máy ICD bệnh nhân Hồ Tấn Bình
PHẠM HỒNG T – 1950
13 VÕ Văn Dũng – Quy Nhơn
NHỊP NHANH KỊCH PHÁT THẤT
SAU XỬ TRÍ BẰNG CORDARON
KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ
KẾT QUẢ KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ
SAU CẮT ĐỐT 3 THÁNG
CƠN RUNG THẤT
SAU SHOCK ĐIỆN 300J
LƯU NGỌC NGÓI - 1992
KHẢO SÁT CẮT ĐỐT ĐIỆN SINH LÝ
NHỊP NHANH THẤT
KÍCH THẤT VƯƠT TẦN SỐ
TRƯỚC VÁ SAU KÍCH THẤT VƯỢT TẦN SỐ
XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN
ACC/AHA ICD Indications
• VT/VF no transient or reversible cause (Evidence: A) 
• VT with heart disease (Evidence: B)
• Syncope, EP -> VT/VF (Evidence: B)
• MI ≥40 days, EF<35%, NYHA Class II/III (Evidence: A)
• MI ≥ 40 days, EF<30%, NYHA Class I (Evidence: A) 
• MI, NS VT, EFVT/VF (Evidence: B) 
• Nonischemic EF≤35%, NYHA Class II/III (Evidence: B)
Class I Indications
VT-ventricular tachycardia
VF-ventricular fibrillation
MI-myocardial infarction
EP-electrophysiology test
EF-ejection fraction 
Epstein A et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51:1-62
SINH LÝ BỆNH HC BRUGADA( (Lai Tai or Bangungut )
• Cơ chế gây rối loạn nhịp thất trên bn có HC Brugada vẫn 
chưa rõ ràng.
• Có 2 giả thuyết:
– Rối loạn khử cực
– Rối loạn tái cực
Cả 2 giả thuyết này đều dựa trên sự thay đổi chức năng 
của kênh ion.
Khoảng ¼ bn Brugada có đột biến gen SCN5A (liên quan 
đến kênh Natri phụ thuộc điện thế)
Một số đột biến khác trên nhiều kênh ion khác nhau, 
protein, Brugada et al, Heart Rhythm 2011; 
8:1595
Wildet al, Heart Rhythm 2011; 8: 1598 
HỘI CHỨNG BRUGADA
-
HỘI CHỨNG BRUGADA
Bệnh lý di truyền. 
Kênh Natri: SNC5A: 
chiếm 25-30% 
nguyên nhân. Nằm ở 
NST thứ 3 vị trí 21 có 
hơn 300 kiểu biến 
đổi gen được miêu 
tả.
Priori, S. G. et al. 
Circulation 2002;105:1342-
1347.
H/C BRUGADA - ECG
• Type 1 được coi là hội chứng Brugada.
• Type 2 kém đặc hiệu hơn.
• Type 3 hiện không được sử dụng nhiều.
• Trên bất kì bệnh nhân nào, biểu hiện trên 
ECG của hội chứng Brugada có thể thay đổi.
Brugada et al, Heart Rhythm 2011; 8:1595
Wildet al, Heart Rhythm 2011; 8: 1598 
57
Hội chứng Brugada
• BN đã trải qua 1 
cơn ngất, đột tử
• Có sóng Brugada
Týp I trong chuyển 
đạo V1 or V2, or 
V3 của ĐTĐ.
• Có phân đoạn 
QRS.