Nhận biết và xử lý rối loạn nhịp tim trong tim mạch can thiệp - Phạm Trần Linh

 (cái rộng, cái hẹp).
3.Điều trị
Nằm đầu cao, Thở ôxy.
Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x 1 ống tiêm TM; 
6 giờ sau không đỡ thêm 1 ống nữa; Từ ngày thứ 2, 
nếu nhịp còn nhanh, có thể tiêm 1 ống nh- trên 
hoặc dùng thuốc viên duy trì.:
Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra kỹ 
nhịp tim hàng ngày.
Ngoài ra nên phối hợp thêm lợi tiểu (Lasix), vì th-ờng 
có ST và kháng VitaminK (Sintrom, Pelantan) để 
tránh nguy cơ tắc mạch.
Nếu các biện pháp trên không kết quả: buộc phải sốc 
điện với c-ờng độ 200-300w/s.
Chú ý:
Nếu rung nhĩ nhanh mà không có ST (VD: rung nhĩ 
trong cơn c-ờng giáp) thì có thể dùng các thuốc chẹn 
giao cảm để điều trị: Propranolol, Avlocardyl–).
 Đây là cơn nhịp tim nhanh, mà chủ nhịp là các ổ kích 
thích bất th-ờng xuất phát từ tâm thất và chỉ huy thất 
đập với tần số cao.
 Th-ờng gặp ở bệnh nhân có tổn th-ơng tim nặng:
NMCT, viêm cơ tim, suy tim...
Tai biến một số thuốc: Quinidine, Aconit .
Tai biến khi mổ tim, khi gây mê, điện giật–
Dùng trợ tim, lợi tiểu mà không theo dõi sát diễn biến bệnh 
(NTT nhịp đôi do mất K+ máu).
C. Cơn nhịp nhanh thất
1.Lâm sàng
Khởi đầu và kết thúc không đột ngột lắm nh- 
trong CNNKFTT.
BN th-ờng rất mệt, khó thở, đau ngực; Có khi xỉu 
đi do truỵ mạch.
Khám:
Tim đập rất nhanh, T/số từ 160-220 ck/ph; Nghe kỹ 
thấy nhịp không đều.
Mạch quay không bắt đ-ợc.
HA tụt không đo đ-ợc.
ấn nhãn cầu hoặc xoa xoang cảnh trong tr-ờng hợp 
này không bao giờ cắt đ-ợc cơn.
2.Điện tâm đồ
Các phức bộ thất (QRS) có tần số rất nhanh (160-
220 ck/ph)
QRS th-ờng giãn rộng, trát đậm, có móc.
Phần lớn các tr-ờng hợp là không thấy rõ đ-ợc 
sóng P: 1 số ít tr-ờng hợp thấy đ-ợc P: có hình 
dạng BT, nh-ng tách khỏi QRS và đập theo T/số 
riêng của nó (80ck/ph) => P có thể rơi vào bất cứ 
chỗ nào trên thất đồ.
Chú ý:
Nếu tr-ớc hay sau cơn NN: trên ĐTĐ có thể thấy 
những NTT thất có hình dạng giống nh- các phức 
bộ thất trong cơn => khá chắc là nhịp nhanh thất.
Khi ngừng cơn nhịp nhanh: th-ờng không có đoạn 
ngừng tim nh- CNNKPTT, mà chỉ chậm dần đi 
hoặc chuyển sang hình thức từng loạt NTT.
3.Xử trí:
Thở ôxy qua xông mũi.
Nếu tình trạng nguy kịch: phải sốc điện ngay với 
liều điện 200-300w/s: th-ờng hiệu quả tốt, tai biến 
ít.
 Nếu tình trạng chung không nguy kịch lắm: có thể tiêm 
TM 1 trong những loại thuốc chống loạn nhịp sau (tất 
nhiên phải theo rõi cẩn thận mạch, HA, ĐTĐ, tốc độ 
tiêm–):
Xylocaine, Amiodarone, Disopyramide, Méxilétine, 
Flécainide.
Ví dụ: 
Xylocaine: tiêm TM 80-100mg, rồi truyền TM Xylocaine với 
l-u l-ợng 2mg/phút .
Cordarone ống 150mg: 
Điều trị tấn công: liều 5mg/kg + 250ml G5%: truyền TM.
Là một nhát bóp ngoại lai, đến sớm và giao thoa 
với hoặc thay thế 1 nhịp cơ sở.
NTT quan trọng ở chỗ nó khởi động hoặc báo 
tr-ớc 1 số loạn nhịp khác nh-:
Rung nhĩ.
Nhịp nhanh thất
Rung thất...
D. Ngoại tâm thu
1. Lâm sàng:
 Cơ năng: đa số bệnh nhân có 1 hay nhiều cảm giác 
d-ới đây:
Cảm giác hẫng hụt: do chính nhát bóp NTT gây 
ra.
Cảm giác 1 nhát đập mạnh trong lồng ngực: nhoi 
nhói, hoặc nh- bị đấm. Đang thiu thiu ngủ bỗng 
giật mình: đó là những nhát bóp sau NTT (vì sức 
bóp cơ tim sau NTT mạnh lên).
Cảm giác đau tức, nghẹn, căng ở cổ hoặc đầu: đây 
là hiện t-ợng sóng dồn: vì tâm nhĩ bóp sớm (NTT 
nhĩ), van 3 lá ch-a kịp mở => máu dồn ng-ợc lên TM 
cổ.
Nghe tim:
Trên nền những nhát bóp tim đều, ta nghe đ-ợc 1, hoặc 1 
vài nháp bóp đến sớm hơn so với những nhát bóp cơ sở.
Tr-ờng hợp có LNHT thì nghe tim không phát hiện đ-ợc 
NTT => mà phải làm ĐTĐ mới chẩn đoán đ-ợc các NTT 
thất.
2. Điện tâm đồ: có 2 loại NTT chủ yếu
- NTT trên thất (NTT nhĩ).
- NTT thất.
a. NTT trên thất (NTT nhĩ): với một số đặc điểm nh- 
sau:
 PP' < PP (xung động P' của NTT đến sớm).
 Hình dạng P' P.
 Q'R'S' giống QRS (thất đồ của nhịp cơ cở).
 NTT nhĩ hay có dạng dịch nhịp:
RR< RR'R< 2RR.
b. NTT thất : với một số đặc điểm nh- sau:
RR' < RR.
Q'R'S' QRS (giãn rộng, trát đậm, có móc).
S'T' trái chiều với chiều Q'R'S'.
Đa số các tr-ờng hợp ngoại tâm thu thất có dạng 
nghỉ bù, tức là RR'R= 2RR.
3. Tiên l-ợng:
 Nói chung NTT nhĩ nhẹ hơn NTT thất.
 NTT cơ năng th-ờng nhẹ hơn nhiều NTT thực tổn.
 NTT càng nguy hiểm khi:
Số l-ợng NTT càng nhiều.
Đa dạng, đa ổ, NTT đi thành từng chùm (ít nhất có 3 NTT đi 
liên tiếp).
QRS của NTT càng giãn rộng.
NTT quá sớm (R'/T) (sóng R' của NTT hay rơi vào đỉnh của 
sóng T của phức bộ đứng tr-ớc) => dễ gây ra hàng loạt NTT 
thất.
4. Điều trị:
a. NTT nhĩ:
 NTT nhĩ ít có ý nghĩa bệnh lý nếu có ở một ng-ời không có 
bệnh tim mạch thực tổn.
 Với những ng-ời có bệnh tim: NTT nhĩ nhiều th-ờng báo 
tr-ớc sự xuất hiện của rung nhĩ, cuồng nhĩ.
Trong tr-ờng hợp này, ta có thể cho điều trị bằng:
An thần.
Quinidine liều thấp.
Cordarone.
b. NTT thất
 Nếu không có suy tim, nhịp tim không chậm:
Có thể dùng 1 trong các thuốc chống loạn nhịp ở tầng thất, 
dùng thử 1 loại => không kết quả=> nghỉ một thời gian nhất 
định => dùng sang loại khác.
Cụ thể là: có thể dùng một trong các thuốc của nhóm IA, IB 
hoặc IC.
 Nếu có suy tim rõ: tốt nhất là dùng Xylocaine tiêm TM: 
1,5mg/kg, sau đó duy trì bằng truyền TM Xylocain 2mg/phút.
Cần kiểm tra thêm xem có phải là NTT thất do nhiễm độc 
Digital không?
Nếu có, phải ngừng ngay Digital, bồi phụ Kalichlorua (2-
4gr/24h).
Là tình trạng thất không bóp nữa mà các thớ cơ 
thất bị rung lên do những xung động loạn xạ phát 
ra trên cơ thất. 
Hậu quả là BN bị ngừng tuần hoàn, nếu không 
cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân chắc chắn sẽ tử 
vong.
e. Rung thất
1. Nguyên nhân: chú ý là:
Nếu rung thất do: điện giật, chết đuối, chấn 
th-ơng, mổ tim, thông tim, gây mê, dùng 
Qunidine: cấp cứu còn nhiều hy vọng sống.
Nếu rung thất do: suy tim nặng, NMCT, ngộ độc 
Digital gây nhịp nhanh thất kéo dài=> cấp cứu rất 
khó hồi phục.
2. Lâm sàng:
Mất tri giác đột ngột và hoàn toàn -2 tay hay co 
quắp.
Da tái nhợt.
Nghe tim không thấy đập. Các mạch lớn: mạch 
ở bẹn, cổ không sờ thấy.
Nếu ngừng tuần hoàn đã lâu: đồng tử hai bên 
th-ờng giãn.
3. Điện tâm đồ:
 Không còn thấy dấu vết các sóng PQRST đâu cả.
 Chỉ thấy những dao động ngoằn nghèo với hình dạng, 
biên độ, TS không đều khoảng 300-400ck/ph
4. Xử trí:
Chỉ có ph-ơng pháp duy nhất cần tiến hành 
ngay mới may ra có hy vọng sống: Sốc điện kết 
hợp hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực.
Là một dạng nhịp nhanh thất có một số đặc điểm khác với 
các dạng thông th-ờng và cách xử trí cũng khác.
1. Nguyên nhân:
Bệnh của tâm nhĩ.
Bloc nhĩ thất cấp III.
Giảm kali máu nhiều.
Nhiễm độc một số thuốc chữa loạn nhịp, nhất là 
nhóm IA: (Quinidine, Disopyramide, Ajmaline, 
Procainamit) và nhóm III (Cordarone).
Hội chứng QT kéo dài.
f. Xoắn đỉnh
2. Lâm sàng:
Cơn xoắn đỉnh th-ờng ngắn, nhiều khi không tới 1 
phút và tự chấm dứt, dù không điều trị gì cả, nh-ng 
lại quay trở lại ngay và cứ liên tiếp nh- thế.
BN hầu nh- bao giờ cũng có các cơn ngất hoặc thỉu.
Nghe tim: thấy tim đập mạnh, T/số rất nhanh 
(khoảng 200ck/ph). (Vì còn nghe tiếng tim đập => tức 
còn sự đồng bộ của các sợi cơ thất => không phải 
rung thất.
3. Điện tâm đồ trong cơn:
Biên độ QRS tăng dần đến trị số tối đa rồi lại hạ 
dần xuống trị số tối thiểu.
Đỉnh của QRS đang quay lên trên đ-ờng đẳng 
điện thì lại lộn xuống d-ới, nh- xoắn xung quanh 
đ-ờng đẳng điện.
4. Điện tâm đồ ngoài cơn:
 Nhịp tim bao giờ cũng chậm.
QT th-ờng khá dài (>0,60s).
5. Điều trị:
 Không đ-ợc dùng các thuốc giảm tính tự động của 
tim nh- Quinidine vì chỉ làm cơn dài thêm, nặng 
thêm, mà phải: 
Dùng thuốc tăng T/số tim, rút ngắn thời gian tái cực 
nh-:
Isuprel 0,2mg x 5 ống; 
G 5% x 250ml nhỏ giọt TM.
Bồi phụ đủ Kali .
Nếu cơn xảy ra liên tiếp, nhịp chậm kéo dài => phải đặt 
máy tạo nhịp tạm thời.
Bloc NT cấp III còn gọi là Bloc NT hoàn toàn
1. Nguyên nhân:
 Bloc A-V cấp III có thể do: bẩm sinh, bệnh ĐMV, bệnh cơ 
tim, bậnh van tim, bệnh bạch hầu, nhiễm độc Digital, mổ 
tim (chạm tới vùng dẫn truyền NT)
 3 nguyên nhân hay gây ra Bloc A-V cấp tính nhất là:
- Thuốc: Digital.
- Nhiễm khuẩn: Bạch hầu.
- NMCT.
G. Cơn nhịp chậm do
Bloc Nhĩ thất hoàn toàn
2. Lâm sàng:
Có khi chỉ choáng váng thoảng qua, mất thăng 
bằng, có khi bị xỉu hẳn xuống.
Đa số khi xảy ra cơn: BN mất ý thức, tay chân co 
quắp, sùi bọt mép.
Nghe tim:
Nhịp tim chậm (30-40ck/ph), đều
Có khi nghe đ-ợc tiếng đại bác (có 1 nhịp mà tâm nhĩ 
thu ngay tr-ớc khi thất thu => máu ở tâm thất khi co bóp 
sẽ nhiều hơn).
3. Điện tâm đồ:
Các phức bộ QRS có T/số rất chậm (30-40ck/ph), 
nh-ng rất đều.
Sóng P không đứng tr-ớc các thất đồ và cũng không 
có liên hệ gì với QRS cả (P có thể ở tr-ớc, trùng vào 
hay ở phía sau QRS).
Hình dạng QRS hoặc là BT hoặc là giãn rộng.
Chú ý:
Có những lúc có thể trên ĐTĐ chỉ thấy toàn sóng P mà 
không thấy hình ảnh của các thất đồ).
Bloc nhĩ thất cấp II: Wenckebach
Bloc nhĩ thất cấp II: Mobitz II
Blốc nhĩ-thất 
cấp II mobitz II
Bloc nhĩ thất cấp III
4. Điều trị:
Nằm đầu thấp.
Thở oxy.
Tuỳ theo khả năng thuốc của cơ sở mình mà xử trí:
Atropin 1/2-1mg, tiêm TM.
Ephédrin 0,01g x 2 ống, tiêm bắp
Isuprel ống 0,2mg x 5 ống+ Glucose 5% x 250ml, nhỏ 
giọt TM (điều chỉnh số giọt).
Nếu không có loại ống => dùng viên Isuprel 10mg.
Nếu vẫn không thành công => Đặt máy tạo nhịp tim 
(máy tạo nhịp tạm thời).
bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp tim 
(Theo Vaughan Williams)
Nhóm
Cơ chế
Tác dụng
Các
thuốc
i
Quinidin
Procainamid
Disopyramide
Lidocaine
Mexiletine
Tocainide
Phenytoine
Flecainide
Propafenone
Encainide
Lorcainide
Moricizine
ii
Chẹn bêta 
giao cảm
Acebutolol
Oxprenolol
Propranolol
Pindolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Timolol
iii
Kéo dài thời 
gian tái cực
Amiodarone
Sotalol
Bretylium
iv
Chẹn dòng
Canxi vào tế bào
Verapamil
Diltiazem
Bepridine
Mibefradil
IA
IB
IC
ổn định
màng tế bào
Gala Dinner:18h00