Nhận biết và xử lý rối loạn nhịp tim trong tim mạch can thiệp - Phạm Trần Linh
Đại cương
? Bình thường quả tim của
chúng ta được đập một
cách đều đặn và nhịp
nhàng, với TS khoảng 60ư
80ck/ph, dưới sự điều
khiển của trung tâm chủ
nhịp ở tim là nút xoang.? Loạn nhịp tim (LNT) sẽ xẩy ra khi nhịp của nút
xoang (hay nhịp xoang) bị rối loạn hay bị thay thế
bằng một nhịp bất thường khác.
? LNT là một biến chứng thường gặp trong nhiều
bệnh tim mạch, là một trong những nguyên nhân
chủ yếu gây tử vong.
? Vì vậy các RLNT cần được chẩn đoán một cách
nhanh, chính xác, để sau đó có phương thức điều trị
hợp lý, kịp thời cho BN
(cái rộng, cái hẹp). 3.Điều trị Nằm đầu cao, Thở ôxy. Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x 1 ống tiêm TM; 6 giờ sau không đỡ thêm 1 ống nữa; Từ ngày thứ 2, nếu nhịp còn nhanh, có thể tiêm 1 ống nh- trên hoặc dùng thuốc viên duy trì.: Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra kỹ nhịp tim hàng ngày. Ngoài ra nên phối hợp thêm lợi tiểu (Lasix), vì th-ờng có ST và kháng VitaminK (Sintrom, Pelantan) để tránh nguy cơ tắc mạch. Nếu các biện pháp trên không kết quả: buộc phải sốc điện với c-ờng độ 200-300w/s. Chú ý: Nếu rung nhĩ nhanh mà không có ST (VD: rung nhĩ trong cơn c-ờng giáp) thì có thể dùng các thuốc chẹn giao cảm để điều trị: Propranolol, Avlocardyl–). Đây là cơn nhịp tim nhanh, mà chủ nhịp là các ổ kích thích bất th-ờng xuất phát từ tâm thất và chỉ huy thất đập với tần số cao. Th-ờng gặp ở bệnh nhân có tổn th-ơng tim nặng: NMCT, viêm cơ tim, suy tim... Tai biến một số thuốc: Quinidine, Aconit . Tai biến khi mổ tim, khi gây mê, điện giật– Dùng trợ tim, lợi tiểu mà không theo dõi sát diễn biến bệnh (NTT nhịp đôi do mất K+ máu). C. Cơn nhịp nhanh thất 1.Lâm sàng Khởi đầu và kết thúc không đột ngột lắm nh- trong CNNKFTT. BN th-ờng rất mệt, khó thở, đau ngực; Có khi xỉu đi do truỵ mạch. Khám: Tim đập rất nhanh, T/số từ 160-220 ck/ph; Nghe kỹ thấy nhịp không đều. Mạch quay không bắt đ-ợc. HA tụt không đo đ-ợc. ấn nhãn cầu hoặc xoa xoang cảnh trong tr-ờng hợp này không bao giờ cắt đ-ợc cơn. 2.Điện tâm đồ Các phức bộ thất (QRS) có tần số rất nhanh (160- 220 ck/ph) QRS th-ờng giãn rộng, trát đậm, có móc. Phần lớn các tr-ờng hợp là không thấy rõ đ-ợc sóng P: 1 số ít tr-ờng hợp thấy đ-ợc P: có hình dạng BT, nh-ng tách khỏi QRS và đập theo T/số riêng của nó (80ck/ph) => P có thể rơi vào bất cứ chỗ nào trên thất đồ. Chú ý: Nếu tr-ớc hay sau cơn NN: trên ĐTĐ có thể thấy những NTT thất có hình dạng giống nh- các phức bộ thất trong cơn => khá chắc là nhịp nhanh thất. Khi ngừng cơn nhịp nhanh: th-ờng không có đoạn ngừng tim nh- CNNKPTT, mà chỉ chậm dần đi hoặc chuyển sang hình thức từng loạt NTT. 3.Xử trí: Thở ôxy qua xông mũi. Nếu tình trạng nguy kịch: phải sốc điện ngay với liều điện 200-300w/s: th-ờng hiệu quả tốt, tai biến ít. Nếu tình trạng chung không nguy kịch lắm: có thể tiêm TM 1 trong những loại thuốc chống loạn nhịp sau (tất nhiên phải theo rõi cẩn thận mạch, HA, ĐTĐ, tốc độ tiêm–): Xylocaine, Amiodarone, Disopyramide, Méxilétine, Flécainide. Ví dụ: Xylocaine: tiêm TM 80-100mg, rồi truyền TM Xylocaine với l-u l-ợng 2mg/phút . Cordarone ống 150mg: Điều trị tấn công: liều 5mg/kg + 250ml G5%: truyền TM. Là một nhát bóp ngoại lai, đến sớm và giao thoa với hoặc thay thế 1 nhịp cơ sở. NTT quan trọng ở chỗ nó khởi động hoặc báo tr-ớc 1 số loạn nhịp khác nh-: Rung nhĩ. Nhịp nhanh thất Rung thất... D. Ngoại tâm thu 1. Lâm sàng: Cơ năng: đa số bệnh nhân có 1 hay nhiều cảm giác d-ới đây: Cảm giác hẫng hụt: do chính nhát bóp NTT gây ra. Cảm giác 1 nhát đập mạnh trong lồng ngực: nhoi nhói, hoặc nh- bị đấm. Đang thiu thiu ngủ bỗng giật mình: đó là những nhát bóp sau NTT (vì sức bóp cơ tim sau NTT mạnh lên). Cảm giác đau tức, nghẹn, căng ở cổ hoặc đầu: đây là hiện t-ợng sóng dồn: vì tâm nhĩ bóp sớm (NTT nhĩ), van 3 lá ch-a kịp mở => máu dồn ng-ợc lên TM cổ. Nghe tim: Trên nền những nhát bóp tim đều, ta nghe đ-ợc 1, hoặc 1 vài nháp bóp đến sớm hơn so với những nhát bóp cơ sở. Tr-ờng hợp có LNHT thì nghe tim không phát hiện đ-ợc NTT => mà phải làm ĐTĐ mới chẩn đoán đ-ợc các NTT thất. 2. Điện tâm đồ: có 2 loại NTT chủ yếu - NTT trên thất (NTT nhĩ). - NTT thất. a. NTT trên thất (NTT nhĩ): với một số đặc điểm nh- sau: PP' < PP (xung động P' của NTT đến sớm). Hình dạng P' P. Q'R'S' giống QRS (thất đồ của nhịp cơ cở). NTT nhĩ hay có dạng dịch nhịp: RR< RR'R< 2RR. b. NTT thất : với một số đặc điểm nh- sau: RR' < RR. Q'R'S' QRS (giãn rộng, trát đậm, có móc). S'T' trái chiều với chiều Q'R'S'. Đa số các tr-ờng hợp ngoại tâm thu thất có dạng nghỉ bù, tức là RR'R= 2RR. 3. Tiên l-ợng: Nói chung NTT nhĩ nhẹ hơn NTT thất. NTT cơ năng th-ờng nhẹ hơn nhiều NTT thực tổn. NTT càng nguy hiểm khi: Số l-ợng NTT càng nhiều. Đa dạng, đa ổ, NTT đi thành từng chùm (ít nhất có 3 NTT đi liên tiếp). QRS của NTT càng giãn rộng. NTT quá sớm (R'/T) (sóng R' của NTT hay rơi vào đỉnh của sóng T của phức bộ đứng tr-ớc) => dễ gây ra hàng loạt NTT thất. 4. Điều trị: a. NTT nhĩ: NTT nhĩ ít có ý nghĩa bệnh lý nếu có ở một ng-ời không có bệnh tim mạch thực tổn. Với những ng-ời có bệnh tim: NTT nhĩ nhiều th-ờng báo tr-ớc sự xuất hiện của rung nhĩ, cuồng nhĩ. Trong tr-ờng hợp này, ta có thể cho điều trị bằng: An thần. Quinidine liều thấp. Cordarone. b. NTT thất Nếu không có suy tim, nhịp tim không chậm: Có thể dùng 1 trong các thuốc chống loạn nhịp ở tầng thất, dùng thử 1 loại => không kết quả=> nghỉ một thời gian nhất định => dùng sang loại khác. Cụ thể là: có thể dùng một trong các thuốc của nhóm IA, IB hoặc IC. Nếu có suy tim rõ: tốt nhất là dùng Xylocaine tiêm TM: 1,5mg/kg, sau đó duy trì bằng truyền TM Xylocain 2mg/phút. Cần kiểm tra thêm xem có phải là NTT thất do nhiễm độc Digital không? Nếu có, phải ngừng ngay Digital, bồi phụ Kalichlorua (2- 4gr/24h). Là tình trạng thất không bóp nữa mà các thớ cơ thất bị rung lên do những xung động loạn xạ phát ra trên cơ thất. Hậu quả là BN bị ngừng tuần hoàn, nếu không cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong. e. Rung thất 1. Nguyên nhân: chú ý là: Nếu rung thất do: điện giật, chết đuối, chấn th-ơng, mổ tim, thông tim, gây mê, dùng Qunidine: cấp cứu còn nhiều hy vọng sống. Nếu rung thất do: suy tim nặng, NMCT, ngộ độc Digital gây nhịp nhanh thất kéo dài=> cấp cứu rất khó hồi phục. 2. Lâm sàng: Mất tri giác đột ngột và hoàn toàn -2 tay hay co quắp. Da tái nhợt. Nghe tim không thấy đập. Các mạch lớn: mạch ở bẹn, cổ không sờ thấy. Nếu ngừng tuần hoàn đã lâu: đồng tử hai bên th-ờng giãn. 3. Điện tâm đồ: Không còn thấy dấu vết các sóng PQRST đâu cả. Chỉ thấy những dao động ngoằn nghèo với hình dạng, biên độ, TS không đều khoảng 300-400ck/ph 4. Xử trí: Chỉ có ph-ơng pháp duy nhất cần tiến hành ngay mới may ra có hy vọng sống: Sốc điện kết hợp hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực. Là một dạng nhịp nhanh thất có một số đặc điểm khác với các dạng thông th-ờng và cách xử trí cũng khác. 1. Nguyên nhân: Bệnh của tâm nhĩ. Bloc nhĩ thất cấp III. Giảm kali máu nhiều. Nhiễm độc một số thuốc chữa loạn nhịp, nhất là nhóm IA: (Quinidine, Disopyramide, Ajmaline, Procainamit) và nhóm III (Cordarone). Hội chứng QT kéo dài. f. Xoắn đỉnh 2. Lâm sàng: Cơn xoắn đỉnh th-ờng ngắn, nhiều khi không tới 1 phút và tự chấm dứt, dù không điều trị gì cả, nh-ng lại quay trở lại ngay và cứ liên tiếp nh- thế. BN hầu nh- bao giờ cũng có các cơn ngất hoặc thỉu. Nghe tim: thấy tim đập mạnh, T/số rất nhanh (khoảng 200ck/ph). (Vì còn nghe tiếng tim đập => tức còn sự đồng bộ của các sợi cơ thất => không phải rung thất. 3. Điện tâm đồ trong cơn: Biên độ QRS tăng dần đến trị số tối đa rồi lại hạ dần xuống trị số tối thiểu. Đỉnh của QRS đang quay lên trên đ-ờng đẳng điện thì lại lộn xuống d-ới, nh- xoắn xung quanh đ-ờng đẳng điện. 4. Điện tâm đồ ngoài cơn: Nhịp tim bao giờ cũng chậm. QT th-ờng khá dài (>0,60s). 5. Điều trị: Không đ-ợc dùng các thuốc giảm tính tự động của tim nh- Quinidine vì chỉ làm cơn dài thêm, nặng thêm, mà phải: Dùng thuốc tăng T/số tim, rút ngắn thời gian tái cực nh-: Isuprel 0,2mg x 5 ống; G 5% x 250ml nhỏ giọt TM. Bồi phụ đủ Kali . Nếu cơn xảy ra liên tiếp, nhịp chậm kéo dài => phải đặt máy tạo nhịp tạm thời. Bloc NT cấp III còn gọi là Bloc NT hoàn toàn 1. Nguyên nhân: Bloc A-V cấp III có thể do: bẩm sinh, bệnh ĐMV, bệnh cơ tim, bậnh van tim, bệnh bạch hầu, nhiễm độc Digital, mổ tim (chạm tới vùng dẫn truyền NT) 3 nguyên nhân hay gây ra Bloc A-V cấp tính nhất là: - Thuốc: Digital. - Nhiễm khuẩn: Bạch hầu. - NMCT. G. Cơn nhịp chậm do Bloc Nhĩ thất hoàn toàn 2. Lâm sàng: Có khi chỉ choáng váng thoảng qua, mất thăng bằng, có khi bị xỉu hẳn xuống. Đa số khi xảy ra cơn: BN mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép. Nghe tim: Nhịp tim chậm (30-40ck/ph), đều Có khi nghe đ-ợc tiếng đại bác (có 1 nhịp mà tâm nhĩ thu ngay tr-ớc khi thất thu => máu ở tâm thất khi co bóp sẽ nhiều hơn). 3. Điện tâm đồ: Các phức bộ QRS có T/số rất chậm (30-40ck/ph), nh-ng rất đều. Sóng P không đứng tr-ớc các thất đồ và cũng không có liên hệ gì với QRS cả (P có thể ở tr-ớc, trùng vào hay ở phía sau QRS). Hình dạng QRS hoặc là BT hoặc là giãn rộng. Chú ý: Có những lúc có thể trên ĐTĐ chỉ thấy toàn sóng P mà không thấy hình ảnh của các thất đồ). Bloc nhĩ thất cấp II: Wenckebach Bloc nhĩ thất cấp II: Mobitz II Blốc nhĩ-thất cấp II mobitz II Bloc nhĩ thất cấp III 4. Điều trị: Nằm đầu thấp. Thở oxy. Tuỳ theo khả năng thuốc của cơ sở mình mà xử trí: Atropin 1/2-1mg, tiêm TM. Ephédrin 0,01g x 2 ống, tiêm bắp Isuprel ống 0,2mg x 5 ống+ Glucose 5% x 250ml, nhỏ giọt TM (điều chỉnh số giọt). Nếu không có loại ống => dùng viên Isuprel 10mg. Nếu vẫn không thành công => Đặt máy tạo nhịp tim (máy tạo nhịp tạm thời). bảng phân loại các thuốc chống loạn nhịp tim (Theo Vaughan Williams) Nhóm Cơ chế Tác dụng Các thuốc i Quinidin Procainamid Disopyramide Lidocaine Mexiletine Tocainide Phenytoine Flecainide Propafenone Encainide Lorcainide Moricizine ii Chẹn bêta giao cảm Acebutolol Oxprenolol Propranolol Pindolol Metoprolol Atenolol Nadolol Timolol iii Kéo dài thời gian tái cực Amiodarone Sotalol Bretylium iv Chẹn dòng Canxi vào tế bào Verapamil Diltiazem Bepridine Mibefradil IA IB IC ổn định màng tế bào Gala Dinner:18h00
File đính kèm:
- nhan_biet_va_xu_ly_roi_loan_nhip_tim_trong_tim_mach_can_thie.pdf