Nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh có tăng áp động mạch phổi - Kim Ngọc Thanh

 thủy: 
tháng 2-3 thai kỳ. 
• Tỉ lệ mắc TBS : 8/1000 trẻ sơ sinh sống 
• Nhiều BN TBS sống đến tuổi trưởng thành: không được 
chẩn đoán/chẩn đoán-điều trị muộn, có biến chứng 
TAĐMP (+/-) 
• Hoa Kì: tỉ lệ TBS người lớn 1/150 = 800.000 BN. 
• Số lượng phụ nữ mắc TBS trong độ tuổi sinh đẻ lớn 
• Bệnh tim mạch ở PN có thai = 0.4-2%, 75-82% là TBS 
AHA. Statistical Fact Sheet 2013 update: Congenital cardiovascular defects. 
Nguy cơ thai sản và TBS - TAĐMP 
 Những thay đổi huyết động trong thời kỳ có thai: 
o Sức cản mạch hệ thống , sức cản ĐMP 
o Thể tích máu 40-45%. Nhịp tim 10-20%. HA 
o Chuyển dạ: Cung lượng tim 80%, lượng máu bị mất: 
400 ml (đẻ thường), 800-1000 ml (phẫu thuật) 
 TBS có nguy cơ thai sản cao*: 
o Nguy cơ biến cố cho mẹ: 12% (RLNT, suy tim, tử vong) 
o Nguy cơ biến cố cho thai: 4% (sảy thai, thai lưu, thai 
chậm phát triển, trẻ thiếu tháng và tử vong sau sinh) 
 TA ĐMP: nguy cơ tử vong cho cả mẹ và thai > 50% 
*Balint O.H., et al., Cardiac outcomes after pregnancy in women with congenital 
heart disease. Heart, 2010. 96(20): p. 1656-61. 
Nghiên cứu tình trạng thai sản ở bệnh nhân 
tim bẩm sinh tại Viện tim mạch Việt Nam 
Mục tiêu nghiên cứu: 
o Tìm hiểu tỉ lệ PN có thai mắc TBS 
o Đánh giá nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim bẩm sinh 
 Phương pháp NC: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 
 Đối tượng NC: 26 sản phụ có bệnh lý tim bẩm sinh 
 Địa điểm NC: Viện tim mạch Việt Nam, BV Bạch Mai 
 Thời gian NC: tháng 3/2014 đến tháng 9/2015. 
Đặc điểm bệnh TBS ở phụ nữ có thai 
Bệnh lý Tổng 
(n=26) 
TAĐMP 
(n=14) 
Song Y.B 
(n=34) 
TLT 12 (46,2%)* 9 (64,3%) 9 (26.5%) 
TLN 2 (7,7%)** 2 (14,3%)** 15 (44.1%) 
CÔĐM 7 (26,9%)# 3 (21,4%) 1 (2.9%) 
Fallot 4 2 (7,7%) 0 3 (8.8%) 
APSO 4 1 (3,8%) 0 1 (2,2%) 
Hẹp P/HẹpĐRTP 2 (7,7%) 0 2 (6,6%) 
Ebstein 0 0 3 (8,8%) 
*1 trường hợp thông liên thất (TLT) kèm hẹp van ĐMP, **1 trường hợp thông liên nhĩ (TLN) kèm 
hẹp van động mạch phổi, #1 trường hợp còn ống động mạch (CODM) có biến chứng osler. 
Song, Y.B., et al., Outcomes of Pregnancy in Women with Congenital Heart Disease: A Single 
Center Experience in Korea. J Korean Med Sci, 2008. 23(5): p. 808-813. 
•Tỉ lệ TBS có thai = 3,3% (26/781 BN) 
•Tuổi: 27,2 ± 4,99 năm (20 – 37). 
•14 trường hợp TAĐMP(53,8%). 
Phân tầng nguy cơ thai sản ở bệnh nhân tim 
bẩm sinh 
Tổng số (n=26) TADMP (n=14) 
Phân loại 
WHO 
WHO-I 6 (23,1%) 0 
WHO-II 2 (7,7%) 0 
WHO-III 3 (11,5%) 0 
WHO-IV 15.(57,7%) 14 (100%) 
Thang 
điểm 
CARPEG 
0 điểm 9 (36,4%) 1 (7.1%) 
1 điểm 17 (65,4%) 13 (92,9%) 
>1 điểm 0 0 
Biến cố thai sản ở bệnh nhân tim bẩm 
sinh 
 26 BN (14 TAĐMP) - 11 case đình chỉ thai sản trước 37 
tuần (42,3%) - 18 trẻ sơ sinh sống (53,8%) 
 3 trường hợp tử vong mẹ (11,5%) + TAĐMP 
 N/C về TBS + TAĐMP*: TV mẹ 17-33%, TV con 87-89% 
 N/C về TBS có tím*: Biến cố cho mẹ (suy tim, nhồi máu 
phổi, RLNT, VNTMNK) > 30%, tử vong con > 88% (SaO2 
<85%) 
 Báo cáo Rosengarten 2012** - 11 BN TAĐMP mang thai 
(5 TBS): tất cả đều đình chỉ thai nghén trước 37 tuần + tử 
vong mẹ 2 case (TBS) 
*European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197, doi:10.1093/eurheartj/ehr218 
**Rosengarten, D., et el. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension 
in the modern management era. Eur Respir J, 2012. 40(5): p. 1304-5. 
Kết cục thai sản liên quan với biến chứng 
TADMP và phân loại WHO 
Kết cục 
thai sản 
Biến chứng 
TADMP Phân loại NYHA 
Tổng 
Không 
TADMP TADMP 
WHO 
I-II 
WHO 
III-IV 
Đình chỉ 
trước 37t 
2 
(18.2%) 
9 
(64.3%) 
1 
(12,5%) 
10 
(55,6%) 
11 
(42,3%) 
Thai lưu + 
tử vong 
1* (9.1%) 
1** 
(7.1%) 
0 
2 
(11,1%) 
2 
(7,7%) 
Lấy thai 
sau 37 t 
5 
(45.5%) 
4 
(28.6%) 
3 
(37,5%) 
6 
(33,3%) 
9 
(34,6%) 
Theo dõi 4 
(27.3%) 
0 4 (50%) 0 
4 
(15,4%) 
Tổng 12 
(100%) 
14 
(100%) 
8 
(100%) 
18 
(100%) 
26 
(100%) 
Liên quan chỉ số APGAR với phân loại WHO và 
tình trạng tăng áp động mạch phổi 
Điểm APGAR 
Phân loại WHO TAĐMP Tổng 
(n=17 
(100%)* 
I-II 
(n=4) 
III-IV 
(n=13) 
Không 
TAĐMP 
(n=7) 
TAĐMP 
(n=10) 
APGAR 
1 phút 
< 5 
0 5 1 4 
5 
(29,4%) 
5-7 0 0 0 0 0 
>7 
4 8 6 
6 12 
(80,6%) 
APGAR 
5 phút 
< 5 0 1 0 1 1 (5,9%) 
5-7 
0 2 1 1 
2 
(11,8%) 
>7 
4 10 6 8 
14 
(82,3%) 
Kết luận nghiên cứu 
 Số lượng đáng kể BN TBS có thai 
 Nhiều BN không được điều trị/ điều trị muộn, có 
biến chứng TAĐMP 
 Nhóm WHO IV, có TAĐMP nguy cơ biến cố xẩy ra 
cho mẹ - con rất cao, chống chỉ định có thai. Nếu có 
thai, cần theo dõi chặt, phối hợp các chuyên khoa, 
can thiệp sản khoa kịp thời giảm nguy cơ sản 
khoa cho mẹ và con 
 Cần tư vấn sản khoa trước – trong – sau sinh với 
mọi bệnh nhân TBS, đặc biệt ở nhóm nguy cơ thai 
sản cao. 
Tư vấn nguy cơ thai sản cho phụ nữ mắc 
tim bẩm sinh 
 WHO I-II: dung nạp tốt trong quá trình mang thai. Nên 
điều trị sớm trước khi có thai. 
 WHO III: nguy cơ thai sản cao 
o Tư vấn nguy cơ mẹ - con trước khi mang thai. 
o Lựa chọn các biện pháp tránh thai phù hợp. 
o Quyết định tiếp tục thai sản  theo dõi CK tim mạch và 
sản khoa trong thời kì có thai, chuyển da và hậu sản. 
 WHO IV: Chống chỉ định có thai. Tư vấn lựa chọn các 
biện pháp tránh thai. 
Case lâm sàng BN TAĐMP nặng có thai 
Bệnh nhân nữ 21 tuổi, thai lần đầu 34 tuần. 
 LS: Khó thở NYHA III + Phù chân. TTT cạnh ức trái 
ĐTĐ: nhịp xoang, dày thất phải 
SÂ tim: 
oALĐMP tt = 110 mmHg), 
oHoBL nhiều, thất phải 54x54x78mm. TAPSE: 13mm 
oKích thước và CNTT thất trái bình thường 
oÍt dịch màng ngoài tim 
SH máu: CN gan-thận bình thường; Pro-BNP = 202.4 
CTM – ĐMCB: bình thường 
Đánh giá tình trạng bệnh nhân 
• Chẩn đoán: TAĐMP tiên phát / Thai 34 tuần 
• Phân tầng nguy cơ: WHO IV, nguy cơ TV mẹ - thai 
cao > 30% (50%) 
• Mục đích điều trị: Ưu tiên an toàn sức khỏe cho 
mẹ, và đảm bảo sức khỏe của con 
• Xử trí: cấp cứu sản khoa – tim mạch 
o Đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt 
o Sử dụng thuốc hạ áp động mạch phổi 
• Chú ý dùng thuốc : CCĐ khi có thai - tính sẵn có 
Điều trị 
Dựa trên Guideline chẩn đoán – điều trị TAĐMP ESC 2015 
 Iloprost TrTM 0.5ng/kg/phút + Sildenafil 25mg/ngày 
 PT lấy thai chủ động sau tiêm trưởng thành phổi  trẻ 
2000g, khóc tốt 
 Tiếp tục dùng thuốc hạ áp ĐMP: 
 Iloprost truyền TM (7 ngày) + Sildenafil uống 25 mg/ngày + 
Bosentan 72,5 mg/ngày 
 Chống đông: Lovenox 40 mg/ngày  Acenocumarol 
 Lợi tiểu: Furosemid 40mg + Verospiron 25mg/ngày 
Diễn biến 
 Sau điều trị 20 ngày ,xuất viện trong tình trạng: 
o NYHA II 
o HA: 110/70 
o Tim đều TS 80ck/phút 
o Phổi thông khí đều 2 bên 
 Bệnh nhân tiếp tục được dùng Sindenafil + Bosentan 
 Tư vấn biện pháp tránh thai 
Kiến nghị 
• Tất cả các bệnh nhân có thai cần sàng lọc bệnh lý tim 
mạch, trong đó có bệnh TBS. 
• Cần áp dụng phân loại WHO, điểm CARPREG + theo 
dõi tình trạng lâm sàng để quyết định can thiệp sản 
khoa. 
• Các bệnh nhân nguy cơ thai sản thấp (WHO I-II) theo 
dõi sản khoa định kì 3 tháng/lần 
• Các bệnh nhân nguy cơ thai sản cao (WHO IV, đặc biệt 
là TA ĐMP)  đình chỉ thai nghén. Phối hợp CK tim 
mạch – sản khoa trong theo dõi – điều trị. 
Nguy cơ tử vong của TAĐMP 
(ESC 2015 – Bảng 13) 
Thuốc điều trị tăng áp động mạch phổi 
(ESC 2015) 
Khuyến cáo ESC 2015 về chẩn đoán và điều 
trị TAĐMP (bảng 20) 
 Phối hợp thuốc giảm 
ALĐMP ngay từ đầu 
 Lựa chọn thuốc: 
o CCĐ trong khi có thai 
? 
o Tính sẵn có của thuốc 
? 
Khuyến cáo ACC 2013 về chẩn đoán và 
điều trị tăng áp động mạch phổi 
Các thuốc đối vận Endothelin 
IPF = Xơ phổi vô căn 
 Accessed December 21, 2014. 
 Accessed December 21, 1014. 
Bosentan Ambrisentan Macitentan 
CĐ TAĐMP TAĐMP TAĐMP 
CCĐ Thai nghén 
Thai nghén 
TAĐMP WHO 
III, IPF 
Thai nghén 
Tác dụng 
phụ 
Tăng ALT/AST, 
đau đầu, ngạt 
mũi, phù, thiếu 
máu 
Tăng ALT/AST, 
phù, đau đầu, 
ngạt mũi, khó 
thở, thiếu máu 
Tăng ALT/AST, 
ngạt mũi, đau 
đầu, thiếu máu, 
viêm phế quản 
Các thuốc ức chế PDE-5 và kích thích sGC 
PDE-5 = phosphodiesterase type 5; sGC = soluble guanylate cyclase; NO = nitric 
oxide.  Accessed 
December 21, 2014.  Accessed December 21, 
1014. 
Sildenafil Tadalafil Riociguat 
CĐ TAĐMP TAĐMP TAĐMP 
CCĐ 
Dùng thuốc 
Nitrate 
Dùng thuốc Nitrate Thai nghén 
Tác 
dụng 
phụ 
Đau đầu, đỏ 
bừng mặt, chảy 
máu cam, khó 
tiêu, mất ngủ, 
ban đỏ, tiêu chảy 
Đau đầu, đau cơ, 
nóng bừng mặt, 
Nhiễm trùng đường 
hô hấp, khó tiêu, 
ngạt mũi 
Đau đầu, khó tiêu và 
viêm dạ dày, chóng 
mặt, buồn nôn, tiêu 
chảy, nôn, tụt huyết áp 
Bình 
luận 
Chất ức chế 
CYP3A4 có thể làm 
tăng nồng độ thuốc 
Kiểm tra thai nghén 
hàng tháng và 1 tháng 
sau khi ngừng thuốc 
Điều trị hỗ trợ 
Dựa vào khuyến cáo ESC 
2015 (bảng 17) 
 Thang điểm nguy cơ CARPREG dự báo biến 
cố tim mạch cho mẹ 
 1. Tiền sử biến cố TM (suy tim, thiếu máu cục bộ 
thoáng qua, TBMN trước khi có thai hoặc RLNT) 
2. NYHA (cơ sở) > II hoặc tím 
3. Cản trở thất trái (S van HL < 2 cm2, S van ĐMC < 1.5 
cm2, chênh áp ĐRTT > 30 mmHg trên siêu âm tim) 
4. Giảm chức năng tâm thu thất trái (EF < 40%) 
Mỗi một yếu tố trong CARPREG cho 1 điểm. Xác định nguy 
cơ tim mạch cho mẹ: 
Điểm = 0, nguy cơ 5% 
Điểm = 1, nguy cơ 25% 
Điểm >1, nguy cơ 75% 
Phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch khi có thai 
của WHO 
WHO Các bệnh lý tim mạch 
Class I • Hẹp phổi, CÔĐM, sa VHL (đơn giản, nhẹ/vừa). 
• TLN, TLT, CÔĐM và bất thường TMP đã sửa chữa 
• NTT nhĩ/ thất đơn dạng 
Class II • TLN và TLT chưa sửa chữa. F4 không sửa chữa. 
• Đa số các RLNT 
Class II-III • CNTT giảm nhẹ. Bệnh cơ tim phì đại. Bệnh van tim 
• HC Marfan không giãn ĐMC. Van ĐMC hai lá, 
ĐMC < 45 mm. Hẹp eo ĐMC đã sửa chữa. 
Class III • PT Fontan. TBS có tím. Tim dạng thất phải. 
• HC Marfan+ĐMC giãn 40-45 mm. 
• Van ĐMC hai lá: ĐMC giãn 45-50 mm 
Class IV • TADMP 
• Giảm CNTT nặng (EF <30%, NYHA III-IV). 
• Hẹp van ĐMC/VHL tr/c nặng. Hẹp eo ĐMC nặng