Nghiên cứu đánh giá kết hợp chỉ số ST/R trên điện tâm đồ gắng sức và hs-CRP trong tiên lượng hẹp động mạch vành - Hoàng Anh Tiến

TS.BS. Hoàng Anh Tiến (Phó TK Nội TM BV ĐHYD Huế) 
ThS.BS. Nguyễn Văn Điền (BV ĐHYD Huế) 
ThS.BS. Nguyễn Nhật Quang (BV ĐHYD Huế) 
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT HỢP CHỈ 
SỐ ST/R TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG 
SỨC VÀ hs-CRP TRONG TIÊN 
LƯỢNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH 
1 
Đặt vấn đề 
*Bệnh động mạch vành (BĐMV) thường gặp, nguyên nhân tử vong hàng 
đầu ở nước phát triển, đang phát triển (Việt Nam). Châu Âu 0,3- 0,6% 
mắc bệnh/năm, 600.000 tử vong. Viện Tim mạch VN, bệnh tim thiếu 
máu cục bộ tăng dần: 3,42% (1994), 5% (1995) và 6,05% (1996) 5 năm 
gần đây gấp đôi. 
*ST/R đánh giá độ chênh ST điều chỉnh theo biên độ sóng R trên trắc 
nghiệm gắng sức (TNGS) chính xác hơn so ST {Myrvin H. Ellestad, 
2003}  ứng dụng nhiều lâm sàng, đánh giá chính xác kết quả TNGS 
*High sensitive C reactive protein (hs-CRP) một chỉ điểm của phản ứng 
viêm dự đoán nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh lý mạch máu ngoại biên 
và đột tử do tim  tiên lượng bổ sung bên cạnh GRACE, EURO Score, 
Framingham. Hs-CRP tiên lượng mức độ tổn thương ĐMV, phân tầng 
nguy cơ tim mạch {Thomas A Pearson, 2003}. 
2 
Mục tiêu 
1. Đánh giá mối liên hệ giữa các thông số trắc 
nghiệm gắng sức với kết quả chụp động mạch vành. 
2. Đánh giá kết hợp ST/R và hs-CRP huyết thanh 
trong tiên lượng hẹp động mạch vành ý nghĩa. 
3 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
*60 bệnh nhân có cơn đau thắt ngực đến khám và 
điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
*Bệnh nhân có triệu chứng đau ngực điển hình hoặc 
không điển hình của cơn đau thắt ngực. 
 4 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
*Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định Hội chứng vành cấp 
*Bệnh nhân có nhịp nhanh nhĩ hoặc thất. 
*Bệnh nhân có block AV cấp II- III 
*Bệnh nhân có khó khăn về vận động: yếu liệt chi, đau khớp 
gối,.. 
*Bệnh nhân đang có bệnh cấp tính 
*Có bệnh van tim trung bình đến nặng theo Hội siêu âm tim 
Hoa Kỳ 2010 
*Tăng huyết áp nặng 
*Bệnh cơ tim phì đại 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
5 
Phương pháp nghiên cứu 
*Phương pháp mô tả cắt ngang 
Độ Vận động khởi phát cơn ĐTN 
Hạn chế hoạt 
động thường ngày 
I Gắng sức nhiều hoặc nhanh Không 
II Đi bộ > 2 khu nhà hoặc > 1 tầng lầu Nhẹ 
III Đi bộ 1- 2 khu nhà hoặc 1 tầng lầu Nhiều 
IV Tối thiểu hoặc lúc nghỉ Nặng 
2.2.1. Phân độ cơn ĐTN của Hội Tim mạch Canada (CSS) 
6 
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân 
*Không vận động nặng ít nhất 12 giờ trước khi test. 
*Ngưng thuốc ức chế bêta, ức chế calci, nitrate, trimetazidine ít 
nhất 48 giờ trước khi làm test (nếu đang dùng thuốc). 
*Không hút thuốc 3 giờ trước khi làm test. 
7 
2.2.2.2. Tiến hành nghiệm pháp gắng sức 
*Giải thích và hướng dẫn cho bệnh nhân các bước tiến hành NPGS 
*Chuẩn bị vùng da gắn điện cực 
*Đạp xe ở tư thế ngồi giữ tốc độ 60 vòng/phút với phác đồ Bruce 
*Theo dõi điện tâm đồ, mạch, huyết áp trong quá trình TNGS 
*Đo và nhập huyết áp một cách hệ thống trong suốt quá trình gắng sức.. 
*Thực hiện cho đến khi đạt được tối thiểu trên 85% TST lý thuyết tối đa 
(85% x (220 - tuổi)). 
*Theo dõi lâm sàng và điện đến khi nhịp tim trở lại bình thường như trước 
lúc gắng sức. {Bernard R. Chaitman, 2007}. 
8 
Định lượng hsCRP 
*Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục của Tina-Quant CRP với 
kít thử của hảng Boehringer Manheim trên máy AUTOMATIC 
ANALYZER - Hitachi 714 (Đức). 
9 
Phương pháp nghiên cứu 
2.2.2.3. Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp gắng sức 
*Theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam 
2.2.2.4. Phân tích tiêu chuẩn ST dương tính 
*Theo khuyến cáo năm 2008 của Hội Tim mạch Việt Nam 
2.2.2.5. Phân tích tiêu chuẩn gia tăng biên độ sóng R 
*So sánh biên độ sóng R của tất cả các bệnh nhân lúc gắng sức 
tối đa với trước gắng sức. Gia tăng biên độ sóng R khi R>10 mm. 
2.2.2.6. Phân tích tiêu chuẩn ST/ R ≥ 0,1 
*ST/R dương tính khi ST/R ≥ 0,1. 
10 
2.2.3. Chụp động mạch vành 
2.2.3.1. Phương tiện 
*Máy DSA GE OEC 9900 Elite (Hoa Kỳ), tại Bệnh viện Trường Đại 
học Y Dược Huế. 
2.2.3.2. Đánh giá hẹp động mạch vành 
*Hẹp có ý nghĩa đường kính lòng mạch hẹp ≥ 50% 
*Đánh giá mức độ hẹp động mạch vành theo thang điểm Gensini 
{Popma JJ, 2007}. 
11 
3.1. Các thông số gắng sức đạt được 
Các thông số TNGS X trung bình(X ± SD) 
Thời gian gắng sức (phút) 8,51 ± 2,62 
TST (lần/ phút) 145,37 ± 22,22 
Công gắng sức (W) 95,75 ± 28,18 
HATT (mmHg) 170,92 ± 24,62 
Tích số kép 24886 ± 53,34 
12 
3.2.1. Liên quan giữa NPGS với kết quả 
chụp mạch vành 
CMV 
NPGS 
Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% 
p 
n % n % 
(+) 13 59,1 4 10,5 < 0,01 
(χ2 
=16,18) 
(-) 9 40,9 34 89,5 
Tổng 22 100 38 100 
13 
3.2.2. Liên quan giữa các thông số 
NPGS với kết quả chụp mạch vành 
CMV 
NPGS 
Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% 
p 
(X ± SD) (X ± SD) 
TST (lần/phút) 136,73 ± 22,06 150,37 ± 21,01 < 0,05 
Thời gian gắng sức 
(phút) 
6,92 ± 1,84 9,42 ± 2,58 < 0,05 
Công gắng sức (W) 83,18 ± 22,55 102,63 ± 29,29 < 0,05 
Tích số kép 22345 ± 60,67 26358 ± 42,92 < 0,05 
HATT (mmHg) 168,41 ± 21,35 172,37 ± 26,50 < 0,05 
14 
3.2.4. Liên quan giữa mức độ tăng biên 
độ sóng R với hẹp động mạch vành 
CMV 
Biên độ R 
Hẹp ≥ 50% 
 (n = 17) 
Hẹp < 50% 
 (n = 29) p 
n % n % 
0,05 
(χ2 =0,17) 
≥ 10 mm 11 64,7 18 62,1 
Tổng 17 100 29 100 
15 
3.2.5. Liên quan giữa đoạn ST chênh với 
hẹp động mạch vành 
CMV 
ST 
Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng 
p 
n % n % n % 
+ 13 59,1 4 10,5 17 28,3 < 0,01 
(χ2 
=16,18) 
_ 9 40,9 34 89,5 43 71,7 
Tổng 22 100 38 100 60 100 
16 
3.2.6. Liên quan giữa chỉ số ST/R với 
bệnh mạch vành 
Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng p 
+ 11 50 2 5,3 13 21,7 χ2 =16,43 
p < 0,001 _ 11 50 36 94,7 47 78,3 
Tổng 22 100 38 100 60 100 
17 
3.2.7. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 
ST chênh 
CMV 
NPGS 
Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng 
+ 13 4 17 
- 9 34 43 
Tổng 22 38 60 
18 
 Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đoán dương tính: 
84,62%, Giá trị tiên đoán âm tính: 76,60%, Độ chính xác: 78,33% 
3.2.8. Độ nhạy và độ đặc hiệu khi tăng 
biên độ sóng R 
Chỉ số Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng 
R < 10mm 6 11 17 
R ≥ 10 mm 11 18 29 
Tổng 17 29 46 
 Độ nhạy: 35,29%, Độ đặc hiệu: 62,07%, Giá trị tiên đoán dương tính: 
35,29%, Giá trị tiên đoán âm tính: 62,07%, Độ chính xác: 52,17% 
 Geogre Polizol {2007} 300 hai nhóm bệnh nhân biên độ sóng R ≥ 20 mm và 
biên độ sóng R ≤ 10 mm với mức độ hẹp động mạch vành ≥ 70% đường kính 
lòng mạch thì có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 82% và 81%, 19 
3.2.9. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 
chỉ số ST/R 
Chỉ số Hẹp ≥ 50% Hẹp < 50% Tổng 
ST /R ≥ 0,1 11 2 13 
ST/R < 0,1 11 36 47 
Tổng 22 38 60 
 Độ nhạy: 50,0%, Độ đặc hiệu: 94,74%, Giá trị tiên đoán dương tính: 
84,62%, Giá trị tiên đoán âm tính: 76,60%, Độ chính xác: 78,33% 
 Ellestad MH 334 bệnh nhân, độ nhạy và độ đặc hiệu của NPGS theo tiêu 
chuẩn ST tương ứng 59% và 60%, khi dùng tiêu chuẩn ST/R thì có sự tăng nhẹ 
độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 63% và 78%. 
20 
3.3.1. Hs-CRP ở nhóm bệnh nhân hẹp động 
mạch vành ≥ 50% và < 50% 
 Điểm cắt Hs-CRP 6,9 mg/l cho giá trị độ nhạy 64,37% độ 
đặc hiệu 73,65%, giá trị dự báo dương tính 65,89%, giá trị dự báo 
âm tính 79,66%, AUC = 0,62 
0 20 40 60 80 100
100-Âäü âàûc hiãûu
100
80
60
40
20
0
Â
ä
ü n
h
a
ûy
21 
3.4. Kết hợp ST/R và hs-CRP 
trong tiên lượng hẹp động mạch 
vành ≥ 50% 
Bệnh nhân 
(n=60) 
OR p 
Độ nhạy 
(%) 
Độ đặc 
hiệu (%) 
PPV (%) NPV (%) 
ST/R 31,27 <0,01 50,00 94,74 84,62 76,60 
Hs-CRP (mg/l) 20,39 <0,05 64,37 73,65 65,89 79,66 
ST/R(-) Hs-
CRP(-) 
2,01 >0,05 <50 <50 <50 <50 
ST/R (-) Hs-
CRP(+) 
3,72 >0,05 <50 <50 <50 <50 
ST/R (+) Hs-
CRP(-) 
4,27 >0,05 <50 <50 <50 <50 
ST/R (+) Hs-
CRP(+) 
47,13 <0,01 68,49 83,05 89,51 72,38 
Geogre Polizol {207} đánh giá thương tổn động mạch vành khi kết hợp các 
thông số khác có giá trị hơn so với chỉ dùng tiêu chuẩn ST đơn độc. 
22 
3.4. Kết hợp ST/R và hs-CRP trong tiên lượng 
hẹp động mạch vành ≥ 50% 
 AUC = 0,79 (95% CI = 0,73 - 0,85); Độ nhạy: 68,49 % (95% 
CI: 60,86 - 73,14); Độ đặc hiệu: 83,05 % (95% CI: 71,68 - 89,46). 
0 20 40 60 80 100
100-Âäü âàûc hiãûu
100
80
60
40
20
0
Â
ä
ü n
h
a
ûy
23 
5. KẾT LUẬN 
5.1. Mối liên hệ giữa trắc nghiệm gắng sức với kết quả chụp động 
mạch vành 
*Khác biệt (p<0,05) giữa các chỉ số đánh giá nghiệm pháp gắng 
sức với kết quả chụp động mạch vành như: Tần số tim, thời gian 
gắng sức, công gắng sức, tích số kép, huyết áp tâm thu giữa hai 
nhóm chụp động mạch vành âm tính và chụp động mạch vành 
dương tính 
*Khác biệt (p<0,05) giữa nghiệm pháp gắng sức dương tính và 
nghiệm pháp gắng sức âm tính so với kết quả chụp động mạch 
vành. 
*Khác biệt (p<0,001) giữa tỷ số ST/R ≥ 0,1 và ST/R < 0,1 giữa hai 
nhóm chụp động vành dương tính và chụp động mạch vành âm 
tính. 
*Không khác biệt (p>0,05) của biên độ sóng R khi tiến hành gắng 
sức so với kết quả chụp động mạch vành. 
24 
5.2. Đánh giá kết hợp ST/R và hs-CRP trong 
tiên lượng hẹp động mạch vành có ý nghĩa 
*Nghiệm pháp gắng sức bằng xe đạp lực kế có độ nhạy và độ đặc 
hiệu trong chẩn đoán bệnh động mạch vành tương ứng 59,09% 
và 89,47%, độ chính xác 78,33%. 
*Chỉ số ST/R (+) có độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 94,74%, độ 
chính xác 78,33%. 
*ST/R (+) đơn độc tiên lượng tổn thương động mạch vành ý nghĩa 
với OR = 31,27 (p < 0,01). Hs-CRP đơn độc tiên lượng tổn thương 
động mạch vành ý nghĩa với OR= 20,39 (p < 0,05). 
*Kết hợp ST/R (+) (≥0,1) và hs-CRP (+) (≥ 6,9 mg/l) cho kết quả 
tiên lượng có ý nghĩa hơn với OR= 47,13 (p < 0,01), AUC = 0,79; 
Độ nhạy: 68,49 %; Độ đặc hiệu: 83,05 %, Giá trị dự báo dương 
tính 89,51%, Giá trị dự báo âm tính 72,38%. 
25 
26 
Hs-CRP (+) ≥ 6,9 mg/l 
ST/R (+) ≥0,1 
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU 
OR= 47,13 (p < 0,01), AUC = 0,79 
*Chân thành cám ơn sự quan tâm của 
quý Thầy Cô, quý đồng nghiệp! 
27