Một số tình huống lâm sàng sử dụng thuốc kháng đông đường uống mới trong rung nhĩ - Trương Quang Bình

ngày tái khám, nhập viện vì cơn thiếu 
máu não thoáng qua. 
• - INR lúc nhập viện: 1,4. 
April 2012 
Therapeutic 
range 
1 
International normalized ratio 
O
d
d
s
 r
a
ti
o
2 
15 
8 
10 
5 
0 
1 
3 4 5 6 7 
20 
Stroke 
Intracranial bleed 
VKAs have a narrow therapeutic window 
VKAs = vitamin K antagonists 
ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-e367; 
Wann LS et al. Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50 
Hạn chế của kháng vitamin K trong dự phịng 
đột quị ở BN rung nhĩ 
Thuốc kháng vitamin K cĩ hiệu quả cao 
hơn nhưng khĩ dùng:2,3 
– Cửa sổ điều trị hẹp 
– Đặc tính dược động/dược lực khĩ lường 
– Tương tác nhiều thuốc và thực phẩm 
– Cần XN đánh giá đơng máu thường xuyên để chỉnh liều 
– Khởi phát và chấm dứt tác dụng chậm 
1. ACCF/AHA/HRS focused update guidelines: Fuster V et al. Circulation 2011;123:e269-367; Wann LS et al. 
Circulation 2011;123:104–23 & Circulation 2011;123:1144–50; 2. Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65; 
3. Khoo CW et al. Int J Clin Pract 2009;63:630–41 
IIa 
 Rivaroxaban 
 Apixaban 
 LY517717 
 YM150 
 DU-176b 
 Betrixaban 
 TAK 442 
Thuốc ức chế trực tiếp 
thrombin dạng uống 
Ức chế cả thrombin tự do 
lẫn thrombin gắn fibrin 
Gắn với thrombin bằng 
một nối đơn 
Dabigatran etexilate 
Dabigatran 
Nghiên cứu RE-LY 
 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. 
 Mục tiêu: So sánh hiệu quả ngừa đột quị/thuyên tắc hệ 
thống của dabigatran và warfarin ở BN rung nhĩ. 
 Đối tượng: 
  Rung nhĩ kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ: tiền sử đột quị/TIA, EF 
< 40%, NYHA ≥ II, tuổi ≥ 75 hoặc tuổi 65-74 kèm ĐTĐ, 
tăng HA hoặc bệnh mạch vành 
  Loại trừ: bệnh van tim nặng, đột quị ≤ 14 ngày, cl
cr
 < 30 
ml/phút, bệnh gan tiến triển, có thai 
N Engl J Med 2009;361:1139-1151 
Tóm tắt kết quả nghiên cứu RE-LY 
So với warfarin, dabigatran 
150 mg x 2/ngày: 
 Giảm có ý nghĩa nguy cơ 
đột quị/thuyên tắc hệ thống 
 Có nguy cơ chảy máu nặng 
tương đương 
 Giảm có ý nghĩa nguy cơ 
chảy máu nói chung, chảy 
máu nguy hiểm đến tính 
mạng và chảy máu trong 
hộp sọ 
So với warfarin, dabigatran 
110 mg x 2/ngày: 
 Có nguy cơ đột quị/thuyên 
tắc hệ thống tương đương 
 Giảm có ý nghĩa nguy cơ 
chảy máu nói chung, chảy 
máu nặng, chảy máu nguy 
hiểm đến tính mạng và 
chảy máu trong hộp sọ 
Điều trị kháng đơng 
Dabigatran 150 mg x 2 / ngày, uống 
Jan 2013 
 Tình huống 3: 4 năm sau 
Đang dùng Dabigatran etexilate 150 mg BID 
Nhập cấp cứu vì XHTH mức độ vừa – nặng 
Vừa uống Dabigatran 5 giờ trƣớc 
19 
ASA = acetylsalicylic acid; BID = twice daily; BP = blood pressure; CrCL = creatinine clearance; 
ER = emergency room; PCI = percutaneous coronary intervention 
Bệnh sử Thuốc dùng kèm Khám 
Bệnh sử RN 
Stent ĐM vành 6 
tháng trước 
ASA HA: 118/75 mmHg 
M: 82 l/p 
CrCL: 66 mL/min 
XHTH vừa – nặng 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. 
Please check local prescribing information for further details 
Jan 2013 
Đánh giá chức năng thận 
20 
CrCL = creatinine clearance 
Renal function 
(CrCl, mL/min) 
Dabigatran 
half-life (hs) 
>80 13 
>50–80 15 
>30–50 18 
30 27 
Supporting 
data 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain 
countries. Please check local prescribing information for further details 
Jan 2013 
HƢỚNG XỬ TRÍ 
*Recommendation based only on limited non-clinical data; there is no experience in volunteers or patients 
PCC = prothrombin complex concentrates (non-activated or activated); rFVIIa = recombinant activated Factor VII 
van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27 
XH nhẹ XH vừa đến nặng 
Hỗn liều kế 
hoặc ngƣng 
điều trị 
• Điều trị triệu chứng 
• Chèn ép cơ học 
• Can thiệp phẫu thuật 
• Truyền dịch, nâng đỡ tuần 
hồn 
• Truyền sản phẩm máu 
• Uống than hoạt 
(nếu uống Dabigatran <2 h) 
• Lọc máu 
• Xem xét rFVlla 
or PCC* 
• Lọc than hoạt 
Supporting 
dat 
BN bị XH khi đang dùng Dabigatran 
XH đe dọa tính 
mạng 
Jan 2013 
Xử trí và kết quả 
Chức năng thận BT, aPTT = 2.5 lần giới hạn trên BT 
Ngưng ASA 
Ngưng Dabigatran, truyền plasma tươi đơng lạnh 
Ngưng XH, khơng cần can thiệp thêm, BN xuất viện 
ngày sau. 
Dùng bảng HAS-BLED đánh giá lại nguy cơ chảy máu 
để giảm thiểu nguy cơ XH về sau 
Dùng Dabigatran 110x2/ngày uống 
22 
aPTT= activated partial thromboplastin time; ASA = acetylsalicylic acid 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial 
fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details 
Điều trị kháng đơng 
Dabigatran 110 mg x 2 / ngày, uống 
Dec 2011 
Tình huống 4: phẫu thuật chƣơng trình 
Đang dùng dabigatran 110 mg x 2 lần/ ngày 
Cần colonoscopic polypectomy 1.5 cm polyp 
ở sigmoid colon vào tuần tới. 
ACE = angiotensin-converting enzyme; BP = blood pressure; CrCl = creatinine clearance; ECG = electrocardiogram 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial 
fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. 
Bệnh sử Thuốc đang dùng Khám 
Tăng HA 
Atrial fibrillation 
BB để kiểm sốt tần 
số tim 
ACEi để hạ áp 
HA: 120/60 mmHg 
M: 80 bpm (regular) 
ECG: BT 
CTM: BT 
Ion đồ: BT 
CrCl: 45 mL/min 
Dec 2011 
Câu hỏi 
Khi nào ngƣng Dabigatran để tiến 
hành thủ thuật? 
Khi nào dùng lại Dabigatran? 
25 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial 
fibrillation in certain countries. Please check local prescribing information for further details. 
Xem xét 
Chức năng thận 
Nguy cơ chảy máu trung bình 
Kích thước của polyp/nguy cơ chảy máu 
Dec 2011 
Xử trí 
Ngƣng Dabigatran 48 giờ trƣớc thủ thuật 
– RE- LY® khẳng định là việc ngừng để PT khơng làm thay 
đổi nguy cơ chảy máu hay thuyên tắc huyết khối khi so 
sánh với warfarin 
Cắt polyp thành cơng, khơng biến chứng 
 Dùng lại Dabigatran 110 mg 6 giờ sau nội soi 
Hơm sau dùng lại thuốc theo chế độ bình thường 
1. Healey JS et al. Circulation 2012;126:343–8 
Dec 2011 
Thời điểm ngưng Dabigatran 
trước các phẫu thuật chương trình 
Thanh thải 
creatinin 
(ml/phút) 
Bán thời gian loại 
thải ước tính (giờ) 
Thời điểm ngưng dabigatran trước PT 
Nguy cơ chảy máu 
thông thường 
Nguy cơ chảy máu 
cao* 
≥ 80 13 (11-22) 24 giờ trước 2 ngày trước 
≥ 50 đến < 80 15 (12-34) 1-2 ngày trước 2-3 ngày trước 
≥ 30 đến < 50 18 (13-23) 2-3 ngày trước 4 ngày trước 
* Nguy cơ chảy máu cao là những trường hợp cần có tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh 
khi mổ, gồm phẫu thuật tim, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật bụng và phẫu thuật trên các cơ 
quan lớn. Gây tê tủy sống cũng đòi hỏi tình trạng đông máu-cầm máu hoàn chỉnh. 
(Huisman MV et al. Thromb Haemost 2012; doi:10.1160/TH11-10-0718) 
Dec 2011 
Periprocedural outcomes subgroup analysis: 
thromboembolic events 
Low incidence of thromboembolic events across all treatment groups 
CV= cardiovascular; D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily; 
RR = relative risk; SE =systemic embolism 
Healey JS et al. Circulation 2012;126:343–8 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. 
Please check local prescribing information for further details 
% patients D110 vs warfarin D150 vs warfarin 
D110 
n=1487 
D150 
n=1546 
Warfarin 
n=1558 
RR 
(95% CI) 
P 
value 
RR 
(95% CI) 
P 
value 
Ischaemic 
stroke or SE 
0.5 0.5 0.5 1.05 
(0.55–2.01) 
0.89 1.01 
(0.35–2.87) 
0.99 
Stroke 
(all cause) 
0.5 0.5 0.6 0.73 
(0.28–1.92) 
0.53 0.71 
(0.27–1.85) 
0.48 
SE 0.1 0.1 0.1 1.05 
(0.07–16.7) 
0.97 1.01 
(0.06–16.1) 
1.00 
CV death 0.6 0.5 0.5 1.35 
(0.50–3.61) 
0.55 1.01 
(0.35–2.96) 
0.99 
28 
Backup 
data 
Dec 2011 
Periprocedural outcomes subgroup analysis: 
major bleeding by type of surgery 
Similar risk of bleeding within each surgery type; no significant interaction 
between surgery type and treatment 
D110 = dabigatran 110 mg twice daily; D150 = dabigatran 150 mg twice daily; RR = relative risk 
Healey JS et al. Circulation 2012;126:343–8 
Disclaimer: Dabigatran etexilate is now approved for clinical use in stroke prevention in atrial fibrillation in certain countries. 
Please check local prescribing information for further details 
% patients with bleeding (n/N) D110 vs warfarin D150 vs warfarin 
D110 D150 Warfarin RR 
(95% CI) 
P value RR 
(95% CI) 
P value 
Urgent surgery 17.8 
(19/107) 
17.7 
(25/141) 
21.6 
(24/111) 
0.82 
(0.48–1.41) 
0.47 0.82 
(0.50–1.35) 
0.43 
Elective 
surgery 
2.8 
(38/1380) 
3.8 
(53/1405) 
3.3 
(48/1447) 
0.83 
(0.55–1.26) 
0.38 1.14 
(0.77–1.67) 
0.51 
P (interaction) 0.90 0.31 
Major surgery 6.1 
(29/473) 
6.5 
(33/511) 
7.8 
(39/498) 
0.78 
(0.49–1.24) 
0.30 0.82 
(0.53–1.29) 
0.40 
Minor surgery 1.9 
(8/424) 
3.2 
(14/435) 
1.8 (8/436) 1.03 
(0.39–2.71) 
0.96 1.75 
(0.74–4.14) 
0.19 
P (interaction) 0.61 0.13 
29 
Backup 
data 
KẾT LUẬN 
- Thuốc kháng đơng đường uống mới ngày càng 
được chứng minh là cĩ hiệu quả trong điều trị phịng 
ngừa đột quị cho BN rung nhĩ. 
- Đã cĩ cơ sở để dùng thuốc cho nhiều tình huống 
rung nhĩ trên lâm sàng và cũng đã bắt đầu cĩ kinh 
nghiệm dùng thuốc này. 
- Hiệu quả và an tồn khơng thua anti vitamin K 
nhưng mức độ tiện lợi thì cao hơn. 
XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ Vị 
DABIGATRAN = COMFORTABLE