Một số cập nhật về hình ảnh nội mạch vành trong hội chứng mạch vành cấp - Hồ Thượng Dũng

ography) 
• Mức độ và phân 
bố của mảng XV 
• Tái định dạng 
dương tính 
• Thành phần và 
cấu trúc mảng XV 
• % độ hẹp thường 
là ước tính 
• Xác định kích 
thước mạch tham 
chiếu 
• Biến chứng sau 
can thiệp 
Ưu điểm Hạn chế 
28/03/2015 4 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
28/03/2015 5 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Cần thiết phải có khảo sát 
trong lòng mạch vành (Intracoronary Analysis) 
Hiện tượng viêm và mảng xơ vữa dễ tổn thương 
xảy ra trên khắp hệ động mạch vành 
14/07/2016 
6 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- T HCM 
Intracoronary Analysis 
Angiography and Angioscopy of ACS 
R
e
so
lu
ti
o
n
 (l
o
g)
1 mm 
10 µm 
100 µm 
1958 
Angiography 
1988 
IVUS 
2002 
iOCT 
Binary Restenosis 
>50% 
Cross-sectional 
Analysis 
High resolution 
Volumetric 
Analysis 
Single Layer Cell 
Evolution of Cardiovascular Imaging 
Adapted from Costa MA, EHJ 
Evolution of invasive 
cardiovascular imaging 
Tiến triển các kỹ thuật 
Hình ảnh nội mạch ĐMV 
28/03/2015 7 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
So sánh hình ảnh 
tổn thương mạch vành: 
 OCT và IVUS 
Calcium 
Fibrous 
So sánh hình ảnh OCT và IVUS 
Mảng XV vôi hóa 
28/03/2015 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 9 
So sánh hình ảnh OCT và IVUS 
Sau đặt stent- Vùng gối Stent (Overlapping Stents) 
28/03/2015 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 10 
So sánh hình ảnh OCT và IVUS 
Tái hẹp trong stent (ISR) 
28/03/2015 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 11 
 Bezerra HG & Attizzani GF, et al. JACC Intv. 2013;6:228-36 
OCT- Stent không áp sát 
(Stent Malapposition) 
28/03/2015 12 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
28/03/2015 13 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
CƠ CHẾ & HÌNH ẢNH 
TỔN THƯƠNG THỦ 
PHẠM TRONG 
HCMVC- NMCTC 
After Wire Post-Thrombectomy Stent 
Minimum Stent Area 5.0mm2 
Ghi OCT 
trong ACS/AMI 
Huyết khối 
Thrombus 
16 
Data on file at LLI 
Red thrombus 
Data on file at LLI 
White thrombus 
28/03/2015 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
*
Thrombus 
 Description: 
 Mass attached to luminal surface or 
floating within the lumen 
 Red blood cell rich (Red thrombus) 
 High backscattering and attenuation 
 Looks like blood 
 Platelet rich (White thrombus) 
 Low backscattering and attenuation 
 Level of Evidence: High 
FD-OCT; Evelyn Regar, ERMC; Terumo prototype system. 
500 µm 
FD-OCT; Tom Adriaenssens, Leuven; Lightlab/St. Jude 
C7 system. 
500 µm 
Red Thrombus 
White Thrombus 
Tearney at ACC 2014 
 28/03/2015 18 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
3 dạng tổn thương trong 
HCMVC- NMCTC 
Tearney at ACC 2014 
Nứt vỡ mảng (1) 
Rupture 
• Description: 
 Intimal tearing, disruption, or 
dissection of the cap 
 Cavity may be present 
• Level of Evidence: High 
Representative 
Case of Rupture 
Post-Thrombectomy 
Proximal 
Definite OCT-Erosion Probable OCT-Erosion 
Presence of attached thrombus overlying 
an intact and visualized plaque 
1) Luminal surface irregularity without 
thrombus 
2) Attenuation of underlying plaque by 
thrombus without superficial lipid or 
calcification immediately proximal or 
distal site 
JACC Jia H, et al. 2013 
Xói mòn bề mặt mảng- Erosion (2) 
Level of Evidence Low 
RCA 
LCX 
LAD 
Diagonal 
MФ 
MФ 
Th 
Th 
Th 
OFDI 
OFDI 
NC 
L 
⃰ 
⃰ 
Erosion – Thrombus in the Absence of Rupture 
34-year old man with history of smoking and untreated hyperlipidemia, had 
epigastric pain and was found dead at home 
Joner M at CRT 2015 
Dussaillant et al. Am Heart J 1996;132: 687-9 
Lee et al. Am J Cardiol 2011;108:1547-51 
0 6mm 
Nốt vôi hóa (3) 
Calcific Nodules 
Proximal 
Representative Case 
with Calcified Nodule 
OCT (<1)- Thin Capped FibroAtheroma 
(Mảng VX lớp vỏ mỏng-TCFA) 
 Description: 
 OCT-delineated necrotic core 
 Overlying fibrous cap 
 Minimum thickness of the 
fibrous cap is less than a 
predetermined threshold 
 Level of Evidence: 
High 
 Unknown: 
 Relevance of number of 
quadrants 
500 µm 
TD-OCT; Takashi Akasaka, Wakayama; Lightlab/St. Jude M2 system. 
Tearney at ACC 2014 
In vivo Fibrous cap thickness for rupture 
266 lesions in 103 patients with ACS and 
163 patients with stable angina 
Thinnest cap thickness (μm) 
N
u
m
b
e
r 
Cut-off to predict plaque rupture 
<67µm (7.5- 34.4) 
Yonetsu T, et al Eur H J, 2011 32:1251-59 
70 µm 
60 µm 
60 µm 
90 µm 
80 µm 
A B C D E 
B A C D E 
Phát hiện Mảng XV lớp vỏ mỏng (TCFA) 
OCT: Đo trực tiếp vỏ mảng XV 
− Đánh giá chiều dày lớp vỏ mảng VX − 
28/03/2015 27 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
Kume T, et al. Am Heart J 2006; 
152:755.e1-755.e4 
35 Lipid-rich plaques from 
102 coronary arterial 
segments of 38 human 
cadavers 
1.FC thickness determined 
by OCT and histology 
2.Good correlation (r=0.90, 
p<0.001) 
3.Good agreement (mean 
difference: 24 ± 44 µm) 
OCT có thể đo lường chính xác 
Chiều dày lớp vỏ mảng xơ vữa 
28/03/2015 28 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
Plaque Rupture 
(n=55) 
OCT-Erosion 
(n=39) 
OCT-Calcified 
Nodule (n=10) 
Age 60.6 53.8 65.1 
Male 80% 82% 80% 
STEMI 71% 39% 0% 
Lipidic plaque 100% 44% 0% 
TCFA 67% 10% 0% 
Fibrous cap 
thickness 
60.4µm 169µm NA 
MGH Multicenter OCT Registry 
(n=126) 
JACC Jia H, et al. 2013 
Spontaneous Coronary Artery Dissection 
(SCAD) 
Alfonso. Circulation 2012;126:667-70 
Human OCT Study: ACS Patients 
In Vivo Diagnosis of Plaque Rupture, Erosion, and Calcified Nodule 
Among 126 culprit lesions 
Alfonso, F J Am Coll Cardiol. 2013 
STEMI
Rupture
Erosion
NSTEMI
N=39
N=16 N=15
N=24
Plaque Rupture is More Often Cause of 
STEMI than Erosion 
Alfonso, F J Am Coll Cardiol. 2013 
ACS Mechanisms: 
Rupture vs. Erosion 
Rupture Superficial Erosion 
Thin fibrous caps 
Lipid and macrophage-rich 
Smooth muscle poor 
Thick fibrous cap 
Low lipid and macrophage content 
Smooth muscle rich 
Superficial Erosion Mechanisms 
Endothelial Cell Apoptosis 
Quillard, T. Eur Heart J. 2015 
Effects of intensive statin treatment on 
human atherosclerotic plaques 
Libby P. Eur Heart J 2015 
Superficial erosion appears to be on the rise in the statin era. 
May account for some of the residual burden of risk for CAD population. 
UPDATE - 2016 
PROMISING THERAPY IN 
ACUTE CORONARY 
SYNDROME- AMI 
Long-term Vascular Healing in 
Bioresorbable Scaffolds 
Karanasos A, et al. J Am Coll Cardiol 2014;64(22):2343-56 
At long-term follow-up, bioresorbable vascular scaffolds (BVS) disappear, leaving behind late luminal enlargement, side-
branch patency, and a signal-rich, low-attenuating tissue layer that covers the thrombogenic plaque components. 
Can We cure preventively 
the Thin Cap of TCFA? 
6M BL 2Y 5Y 
Ca++ Ca++ Ca++ Ca++ 
The Final Golden tube as an 
endoluminal bypass 
TCT 2015 
Sealing of plaques as a result of Bioresorbable Scaffold implantation: Can the 
scaffold cap the plaque and create late lumen enlargement !!! 
Can We cure preventively 
the Thin Cap of TCFA? 
Sealing and shielding of plaques as a result of scaffold 
implantation : can the scaffold cap the plaque? 
Baselines 6 months 60 months 
Karanasos A, et al. Circulation. 2012;126(7):e89-91 
PREVENT Trial (n=1600) 
Primary endpoint at 2 years: 
CV death, MI, hospitalization for unstable angina 
The PREVENTive Implantation of Bioresorbable Vascular Scaffold 
on Stenosis Functionally Insignificant with signs of Vulnerability 
Any Significant Epicardial Coronary Stenosis (DS>50%) (ACS and non-ACS) 
with FFR >0.80 and with Two of the following 
1. MLA <4.0 mm2 
2. Plaque Burden at MLA site >70% 
3. Lipid-Rich Plaque on NIRS (maxLCBI4mm>500) 
4. TCFA defined by OCT or VH-IVUS 
BVS+OMT 
N=800 
OMT 
N=800 
R 
TCFA 
- OCT definition: fibrous cap thickness90° 
- VH-IVUS definition: ≥10% confluent NC with 
>30° abutting to the lumen in 3 consecutive slices 
PI: SJ Park 
Conclusion 
• Preventive angioplasty at the time of primary PCI is feasible, 
beneficial and being further investigated (Trial COMPLETE). 
• Invasive imaging are making serious progress in detecting non-
flow limiting high-risk lesions. 
• BioResorbable Scaffold (BRS) may recap plaques and serve as 
endoluminal “ bypass” of the proximal vulnerable coronary 
arteries 
• Strategic spatial placement of BRS is currently tested as 
preventive therapy of myocardial infarction caused by plaque 
rupture. 
• Identification and treatment of vulnerable plaque still seem to 
be an achievable goal. 
6
 m
o
n
th
s 
6
0
 m
o
n
th
s 
The Final Golden tube 
Sealing of plaques as a result of Bioresorbable Scaffold 
implantation: Can the scaffold cap the plaque? 
Karanasos A, et al. Circulation. 2012;126(7):e89-91 
 28/03/2015 43 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
 28/03/2015 44 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
 28/03/2015 45 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
 28/03/2015 46 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
 28/03/2015 47 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
 28/03/2015 48 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
KẾT LUẬN 
Take Home Message 
1. OCT là kỹ thuật hình ảnh tốt nhất để đánh giá tổn 
thương và sinh bệnh học của hội chứng mạch vành 
cấp. 
2. Nứt vỡ mảng, ăn mòn bề mặt mảng và nốt vôi 
hóa là những tổn thương trong bệnh cảnh cấp có 
thể nhìn thấy cùng với huyết khối bằng OCT. 
3. Nhận diện được trước các tổn thương không ổn 
định (TCFA) có thể gây ra các biến cố về sau cần 
tiếp tục nghiên cứu thêm nữa bằng các NC tiến cứu 
Đã có NC đề nghị hướng xử trí TCFA! 
 28/03/2015 50 
PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống 
Nhất- TP HCM 
28/03/2015 51 PGS TS Hồ Thượng Dũng-- BV Thống Nhất- TP HCM 
Thank you for your attention!