Luận án Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ . 1
Chương 1: TỔNG QUAN. 4
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU. 4
1.1.1. Định nghĩa . 4
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính. 4
1.2. CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU . 5
1.2.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác. 5
1.2.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy. 7
1.2.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy . 8
1.2.4. Kiểm soát đau đi xuống. 9
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN. . 11
1.3.1. Ảnh hưởng trên tim mạch . 12
1.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp. 12
1.3.3. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu. 13
1.3.4. Tại vị trí thương tổn . 14
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa. 15
1.3.6. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương. 15
1.3.7. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid. 16
1.3.8. Đau mạn tính sau phẫu thuật. 16
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU. 17
1.4.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS . 18
1.4.2. Thang điểm lượng giá bằng số . 19
1.4.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói . 20
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG . 21
1.5.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau không steroid . 21
1.5.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da. 22
1.5.3. Các phương pháp gây tê. 231.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT . 25
1.6.1. Lịch sử phát triển của PCA . 25
1.6.2. Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch. . 26
1.6.3. Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA. 27
1.6.4. Hiệu quả giảm đau của PCA . 31
1.6.5. Tác dụng không mong muốn của PCA . 33
1.6.6. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch . 33
1.7.NGHIÊN CỨU VỀSỬDỤNG FENTANYL VÀ KETAMIN TRONG PCA. 38
1.7.1. Fentanyl trong PCA đường tĩnh mạch . 38
1.7.2. Phối hợp morphin và ketamin trong PCA đường tĩnh mạch . 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 43
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU . 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu. 43
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 43
2.2.2. Cỡ mẫu . 44
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu. 44
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu. 47
2.2.5. Thời điểm thu thập số liệu. 51
2.2.6. Các phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu . 52
2.2.7. Xử lý số liệu . 53
2.2.8. Vấn đề đạo đức của luận án . 54
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu. 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. 56
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU . 56
3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân . 56
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật. 583.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê . 59
3.2. CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU . 61
3.2.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi . 61
3.2.2. Mức độ đau khi vận động. 63
3.2.3. Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA. 65
3.2.4. Tỷ lệ giữa số lần bấm máy và số lần bấm có đáp ứng . 67
3.2.5. Nhu cầu bổ sung giảm đau . 68
3.2.6. Mức độ thỏa mãn của bệnh nhân với giảm đau . 69
3.3. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN. 70
3.3.1. Thay đổi liên quan đến hô hấp . 70
3.3.2. Thay đổi liên quan đến huyết động. 72
3.3.3. Tác dụng không mong muốn. 75
Chương 4: BÀN LUẬN. 81
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN. 81
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân . 81
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật. 84
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê. . 85
4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ. 87
4.2.1. Mức độ đau ngay sau rút ống. 88
4.2.2. Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm. 88
4.2.3. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu. . 89
4.2.4. Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm . 92
4.2.5. Tỷ lệ A/D và nhu cầu bổ sung thuốc. 97
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA. 98
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA. 100
4.3.1. Thay đổi về hô hấp. 102
4.3.2. Thay đổi về tuần hoàn . 104
4.3.3. Mức độ an thần sau mổ . 106
4.3.4. Buồn nôn và nôn sau mổ . 1074.3.5. Ngứa sau mổ. 111
4.3.6. Trở lại nhu động ruột. 113
4.3.7. Bí đái sau mổ. 114
4.3.8. Hiện tượng ảo giác . 116
4.3.9. Hoa mắt chóng mặt và đau đầu. 117
4.3.10. Tử vong liên quan đến PCA. 117
4.3.11. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA . 118
KẾT LUẬN . 120
KIẾN NGHỊ. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
, (1992), Patient variables influencing acute pain management, in Acute Pain: Mechanisms and Management, Editors. St. Louis, MO: Mosby. 169. Glass, P.S., et al. (1992), Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg, 74(3), 345-51. 170. Lehmann, K.A., et al. (1991), Transdermal fentanyl for the treatment of pain after major urological operations. A randomized double-blind comparison with placebo using intravenous patient-controlled analgesia. Eur J Clin Pharmacol, 41(1), 17-21. 171. Laitinen, J. and L. Nuutinen (1992), Intravenous diclofenac coupled with PCA fentanyl for pain relief after total hip replacement. Anesthesiology, 76(2), 194-8. 172. McCoy, E.P. and P.M.C. Wright (1993), Patient-controlled analgesia with and without background infusion. Analgesia assessed using the demand:delivery ratio. Anaesthesia, 48, 256-265. 173. Nguyễn Đức Lam (2004), Nghiên cứu phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) với morphine tĩnh mạch sau mổ tim mở. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Trường Đại học Y Hà nội. 174. Tsui, S.L., et al. (1996), The efficacy, applicability and side-effects of postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: an audit of 1233 Chinese patients. Anaesth Intensive Care, 24(6), 658-64. 175. Cheung, C.W., et al. (2009), An audit of postoperative intravenous patient-controlled analgesia with morphine: evolution over the last decade. Eur J Pain, 13(5), 464-71. 176. Wheeler, M., et al. (2002), Adverse events associated with postoperative opioid analgesia: a systematic review. The Journal of Pain, 3(3), 159-180. 177. Lee, L.A., et al. (2015), Postoperative Opioid-induced Respiratory DepressionA Closed Claims Analysis. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 122(3), 659-665. 178. Nesher, N., et al. (2008), Ketamine spares morphine consumption after transthoracic lung and heart surgery without adverse hemodynamic effects. Pharmacol Res, 58(1), 38-44. 179. Sveticic, G., U. Eichenberger, and M. Curatolo (2005), Safety of mixture of morphine with ketamine for postoperative patient-controlled analgesia: an audit with 1026 patients. Acta Anaesthesiol Scand, 49(6), 870-5. 180. Ho, K.Y. and T.J. Gan, R. Sinatra, et al. (2009), Opioid-Related Adverse Effects and Treatment Options, in Acute Pain Management, Editors. 181. Nguyễn Thị Dung (2014), Đánh giá hiệu quả giảm đau của morphin khi sử dụng hệ thống PCA COOPDECH IST6-1020 trong phẫu thuật bụng dưới. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội. 182. Kollender, Y., et al. (2008), Subanaesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients. Eur J Cancer, 44(7), 954-62. 183. Hercock, T., et al. (1999), The addition of ketamine to patient controlled morphine analgesia does not improve quality of analgesia after total abdominal hysterectomy. Acute Pain, 2(2), 68-72. 184. Scholz J, Steinfath M, and Meybohm P (2011), Antiemetics, in Anesthetic Pharmacology. Evers AS, Maze M, and Kharasch E, Editors., Cambridge University Press, 855–73. 185. Gan, T.J., et al. (2014), Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting. Anesthesia & Analgesia, 118(1), 85-113. 186. Đào Thị Kim Dung (2003), Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn buồn nôn sau mổ tại bệnh viện Việt Đức. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại Học Y Hà Nội. 187. Apfel, C. and C. Greim, A risk score to predict the probability of postoperative vomiting in adults. Acta Anaesthesiol Scand. 42, 495-501. 188. Hồ Văn Huấn, Trần Xuân Thịnh và Hồ Khả Cảnh (2010), Đánh giá một số yếu tố liên quan đến nôn và buồn nôn sau mổ ở các bệnh nhân sau gây mê nội khí quản. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14 (1), 98-104. 189. Dolin S.J and Cashman J.N (2005), Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. Br J Anaesth, 95(5), 584-91. 190. Hazem, E.S.M. and E.M. Mokbel (2014), Postoperative analgesia after major abdominal surgery: Fentanyl–bupivacaine patient controlled epidural analgesia versus fentanyl patient controlled intravenous analgesia. Egyptian Journal of Anaesthesia, 30(4), 393-397. 191. Ganesh, A. and L.G. Maxwell (2007), Pathophysiology and management of opioid-induced pruritus. Drugs, 67(16), 2323-33. 192. Frost, E.A. (2009), Preventing paralytic ileus: can the anesthesiologist help. Middle East J Anaesthesiol, 20(2), 159-65. 193. Nguyễn Hữu Tú, Nguyễn Thị Hằng (2014), Ảnh hưởng của phương pháp giảm đau sau mổ qua catheter ngoài màng cứng lên phục hồi nhu động ruột ở bệnh nhân sau mổ. Tạp chí Nguyên cứu y học, 2014(4). 194. Petros, J.G., et al. (1995), Patient-controlled analgesia and prolonged ileus after uncomplicated colectomy. Am J Surg, 170(4), 371-4. 195. O'Riordan, J.A., et al. (2000), Patient-controlled analgesia and urinary retention following lower limb joint replacement: prospective audit and logistic regression analysis. Eur J Anaesthesiol, 17(7), 431-5. 196. Herrick, I.A., et al. (1996), Postoperative cognitive impairment in the elderly. Choice of patient-controlled analgesia opioid. Anaesthesia, 51(4), 356-60. 197. Himmelseher, S. and M.E. Durieux (2005), Ketamine for perioperative pain management. Anesthesiology, 102(1), 211-20. 198. Vicente, K.J., et al. (2003), Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: case report and estimate of probability. Can J Anaesth, 50(4), 328-32. 199. Doyle, D.J. and K.J. Vicente (2001), Electrical short circuit as a possible cause of death in patients on PCA machines: report on an opiate overdose and a possible preventive remedy. Anesthesiology, 94(5), 940. 200. Paul, J.E., B. Bertram, and P.K. Antoni (2010), Impact of a Comprehensive Safety Initiative on Patient-controlled Analgesia Errors. Anesthesiology, 113(6), 1427-1432. PHỤ LỤC 1 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU GIẢM ĐAU PCA Phần hành chính Họ tên bệnh nhân:............................................................................................. Tuổi (năm): .....................Giới (M/F): .................... Mã BA:........................... Cân nặng (kg):...........................Nghề nghiệp:................................................... Phần liên quan đến phẫu thuật (PT) và gây mê Yếu tố PT Bệnh cần PT: Tiền sử đặc biệt; Thời gian PT (phút): Ngày phẫu thuật; Đường rạch da: Đường trắng giữa (trên rốn, trên và dưới rốn) Đường ngang bụng Đường khác. Độ dài:cm. Yếu tố gây mê Tình trạng trước mổ: ASA; Bệnh kèm theo; Tiền mê midazolam (mg): Thuốc khởi mê (mg): Propofol; Thuốc khác; Thuốc giảm đau trong mổ (mcg): Fentanyl; Thuốc giãn cơ (mg): Arduan; Esmeron; Khác; Thuốc khác (tên và liều): Giai đoạn sau mổ (phút): Thời gian thở máy; Thời gian rút NKQ; Giải giãn cơ Phần giảm đau Điểm đau (VAS) trước mổ:.............................. Điều trị liên quan đến giảm đau trước mổ:....................................... Điểm đau (VAS) ngay sau rút NKQ:........................................... Nhóm nghiên cứu; M F M+K Giai đoạn chuẩn độ để đạt VAS <4 (thời gian cần thiết và lượng thuốc sử dụng) Morphine (mg); Fentanyl (mcg); Morphine + Ketamin (mg+mg); Đánh giá và ghi chép trong quá trình dùng PCA theo bảng ở mặt sau BẢNG THEO DÕI TRONG QUÁ TRÌNH DÙNG PCA Trước mổ(Ht) Sau rút ống (Hs) Thời điểm sau lắp PCA Ho H1 H3 H6 H9 H12 H24 H36 H48 Thời gian trong ngày Điểm đau (VAS) Nằm yên Vận động Huyết động Mạch Huyết áp Hô hấp Tần số SpO2 An thần (theo Ramsay) PONV Nôn (V) Buồn nôn (N) Ngứa Bí đái Nhu động ruột trở lại Xuất hiện trung tiện Tiêu thụ thuốc PCA Chỉ số A/D Các biến cố khác: Liên quan đến bơm tiêm PCA: Liên quan đến bệnh nhân: Khác: Thang điểm an thần theo Ramsay Điểm Đáp ứng 1 Lo lắng, bồn chồn hoặc cả hai 2 Hợp tác, có định hướng và yên tĩnh 3 Đáp ứng theo yêu cầu (làm theo lệnh) 4 Buồn ngủ nhưng đáp ứng nhanh khi kích thích (ánh sáng, tiếng ồn) 5 Buồn ngủ nhưng đáp ứng chậm khi kích thích (khó đánh thức) 6 Không đáp ứng khi kích thích (hôn mê) Ngừng PCA khi: Ngừng thở, nhịp thở 4 hoặc bệnh nhân yêu cầu Xử trí suy hô hấp: Hỗ trợ thông khí bằng bóp bóp ôxy khi cần. Naloxone tĩnh mạch 0,1 mg, nhắc lại sau mỗi 3-5 phút nếu cần. PHỤ LỤC 2 BẢN THỎA THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Họ và tên: .......................................................................Tuổi........................... Địa chỉ:............................................................................................................. Là bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại khoa Ngoại – Bệnh viện Bạch Mai Tôi được mời tham gia vào nghiên cứu có tên là: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng và tác dụng không mong muốn của Fentanyl, Morphin, Morphin-Ketamin tĩnh mạch theo phương pháp bệnh nhân tự kiểm soát”. Tôi đã được cán bộ nghiên cứu giải thích về những thông tin liên quan đến; giảm đau do bệnh nhân kiểm soát (PCA), mục tiêu và quy trình thực hiện nghiên cứu, các lợi ích và nguy cơ có thể xảy ra khi tham gia nghiên cứu cũng như các thủ tục để đăng ký tình nguyện tham gia vào nghiên cứu. Tôi đã có cơ hội được hỏi về nghiên cứu này và tôi hài lòng với các câu trả lời của cán bộ nghiên cứu. Tôi cũng đã có thời gian để cân nhắc tham gia vào nghiên cứu này. Tôi hiểu rằng tôi có quyền rút khỏi nghiên cứu vào bất cứ thời điểm nào vì bất cứ lý do gì. Nay tôi quyết định..tham gia vào nghiên cứu này. (ghi đồng ý hoặc không đồng ý vào chỗ trống ở dòng trên) Hà Nội, ngày..tháng..năm 201... Người tham gia nghiên cứu (Ký và ghi rõ họ tên)
File đính kèm:
luan_an_danh_gia_hieu_qua_giam_dau_sau_phau_thuat_bung_va_ta.pdf
