Kiểm soát huyết áp tối ưu ở bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao: Chỉ dẫn lâm sàng - Nguyễn Thanh Hiền

KIỂM SOÁT HA TỐI ƢU Ở BN 
THA NGUY CƠ CAO: 
CHỈ DẪN LÂM SÀNG 
BS NGUYỄN THANH HIỀN 1 
Optimizing blood pressure control in patients with 
high risk hypertension – A clinician’s approach 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TM TRƢỚC ĐT THA 
ESH 2013 
• THA kèm nhiều YTNC 
• THA có biến chứng 
• THA kháng trị và THA trơ 
TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN 
3 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452 
2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 
Đái 
tháo 
đường 
Tăng HA 
Bệnh 
thận 
mạn 
RL 
lipid máu 
• ĐTĐ là nguyên nhân hàng 
đầu gây bệnh thận mạn 
• Tăng HA là nguyên nhân 
thứ hai gây bệnh thận mạn 
• ĐTĐ + THA chiếm 60% 
bệnh thân mạn giai đoạn 
cuối 
THA KHÁNG TRỊ: ĐỊNH NGHĨA 
• JNC 7: THA kháng trị là khi HA không đạt mục 
tiêu điều trị bất chấp chế độ gồm 03 thuốc có 
cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tƣởng 
có 01 thuốc là lợi tiểu, thƣờng ở liều gần-tối đa 
trong khoảng thời gian thích hợp. 
• AHA: 
– Như trên 
– BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần  4 thuốc hạ áp 
4 
5 
 THA trơ (Refractory hypertension): khi xác định k 
có khả năng đạt mức HA cần kiểm soát (cả đo tại PK 
or holter HA) bất chấp liều tối đa ít nhất 5 thuốc, bao 
gồm chlorthalidone and spironolactone. 
 THA trơ (#3% trong số BN THA kháng trị) thường có 
HA tại PK trung bình khoảng 178/103 mmHg dù dùng 
khoảng 6 thuốc hạ áp. Những BN này thường có 
nhịp tim nhanh hơn và có kháng lực mạch toàn thân 
cao hơn 
THA TRƠ: ĐỊNH NGHĨA 
Uptodate 2016 
TỈ LỆ 
• Thực sự chƣa rõ 
• Các NC nhỏ 
– # 20% quần thể chung 
– 50% Bn tại PK chuyên khoa thận học 
• NC NHANES (2—3-2008): 
– # 8,1% BN THA ngƣời lớn ở Mỹ 
– 12,1% BN THA đang ĐT tại Mỹ 
– Tỉ lệ tiếp tục tăng: 
• 1998-2004: 15,9% 
• 2005-2008: 28% 
6 
THA KHÔNG KIỂM SOÁT 
1/3 “THA KHÁNG TRỊ PK” LÀ 
 HC ÁO CHOÀNG TRẮNG QUA TD ABPM 
12,2% BN chẩn đoán THA kháng trị, nhƣng sau APBM,chỉ. 
THA KHÁNG TRỊ THỰC SỰ? 
ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐT 
9 
QUAN ĐIỂM VỀ MỤC TIÊU ĐT HA 
10 
12 
13 
KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ 
 Thay đổi lối sống: tất cả BN, các giai đoạn THA 
 THA độ 1: NC thấp hay trung bình: điều trị bằng thuốc 
sau thay đổi lối sống 
 THA độ 1 NC cao or từ độ 2: sử dụng thuốc ngay 
 Có thể chọn một trong 4 thuốc hàng I để khởi trị (Nếu k 
có chỉ định bắt buộc) 
 Phối hợp 2 thuốc liều thấp ngay từ đầu khi: 
 THA từ độ 2 
 Nguy cơ TM toàn bộ cao or rất cao 
ESC 2013. JNC 8 
Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 
NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC 
Có tác dụng cộng hƣởng, hoặc ít nhất không 
ảnh hƣởng lên tác dụng của nhau. 
Không/hạn chế tác động xấu lên yếu tố nguy 
cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích. 
Phối hợp tăng dần từng thuốc. 
 ESH/ESC 2013 
không còn coi phối 
hợp chẹn Calci+Chẹn 
beta giao cảm như 
một ưu tiên (nét rời). 
 KHÔNG PHỐI HỢP 
UCMC VÀ ARB 
Kết hợp thuốc điều 
trị THA 
ESH/ESC 2007 và 
2013 có gì khác? 
Các hướng dẫn ủng 
hộ kết hợp sớm 
ĐỀ NGHỊ PHỐI HỢP THUỐC TRONG ĐT THA 
HIỆU QUẢ CỦA AMLODIPIN + PERINDOPRIL 
TRÊN CÁC THÔNG SỐ HA KHÁC NHAU 
KIỂM SOÁT TỐT HƠN HA 
TÂM THU BAN ĐÊM 
Dolan E et al; on behalf of the ASCOT Investigators. J 
Hypertens. 2009,27:876–885. 
AMBP 
AMLODIPIN + PERINDOPRIL 
KIỂM SOÁT HIỆU QUẢ HƠN HUYẾT ÁP 
ĐỘNG MẠCH CHỦ TRUNG TÂM 
The CAFE investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial 
(ASCOT). Circulation 2006;113: 1213-1225 
AMLODIPIN + PERINDOPRIL 
KẾT HỢP CHẸN CANXI/ƯCMC BẢO VỆ TIM 
MẠCH TỐT HƠN CHẸN BÊTA/LỢI TIỂU 
Lancet 2005 
19,257 bệnh nhân Tăng huyết áp 
2015 Canada Hypertension Education Program Recommendation 
Bakris.G, Bhatt.D: Intention to treat resistant hypertention: looking for a simple solution. Medscape hypertention 
2012 
Treatment of resistant hypertension. Uptodate 2016. 
PHỐI HỢP THUỐC BAN ĐẦU 
22 
Liều thấp spironolactone (12,5-100mg/ng) đc đề nghị như là thuốc bổ sung 
có hiệu quả cho BN THA khó ĐT 
Các chẹn beta có td dãn mạch (labetalol, carvedilol, nebivolol) có hiệu quả 
hơn chen beta chuẩn (metoprolol, atenolol) 
Thuốc tăng nhạy cảm insulin, cải thiện tr/ch BN u xơ TLT 
(1).Treatment of resistant hypertension. Uptodate 2016. (2). Braunwald’ Heart desease 2015 
SỬ DỤNG LỢI TIỂU NÀO 
23 
CHLORTHALIDONE: 
các nghiên cứu tiên lượng 
24 
CHUYỂN TỪ HYDROCHLOROTHIAZIDE SANG 
CHLORTHALIDONE Ở CÙNG LIỀU KIỂM SOÁT 
THA KHÁNG TRỊ 
25 
KỂ CẢ ĐƠN ĐỘC OR PHỐI HỢP 
NGUYÊN NHÂN THA KHÁNG TRỊ 
THỰC SỰ 
17-22%. Vai trò kháng aldosterol, PT 
BN NGƢNG THỞ KHI NGỦ (SA) 
HIỆU QUẢ CỦA CPAP LÊN THA 
KHÁNG TRỊ DO SA 
• TNLS ngẫu nhiên 
HIPARCO 
• Tại TBN, gồm 194 BN 
THA kháng trị và OSA 
• CPAP vs không CPAP 
• Tiêu chí: thay đổi HA 
trung bình 24h bàng 
ABPM 
28 
 Với CPAP, thay đổi 
HA là tốt nhất: 
 HA tâm trương 
giảm 3,2 mmHg 
 HA tâm thu giảm 
3,1 mmHg 
 Tỉ lệ giảm HA về 
đêm tốt hơn (36% 
vs 21%) 
JAMA 2013; 310: 2407 
Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu ban đêm (đang điều trị 
Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor). PSG trƣớc điều trị 
Bệnh nhân nữ, 1947, THA chủ yếu vào ban đêm (đang điều 
trị Lisinopril, Hyperium, Concor, Amlor). PSG sau điều trị 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
• THA khó kiểm soát là vấn đề thường gặp trong LS. 
• Cơ chế phức tạp, nhưng quá mức aldosterol và quá 
tải muối gây ứ dịch nội mạch với có/không biểu hiện 
phù trên LS là cơ chế quan trọng 
• Cần xác định rõ: 
– THA kháng trị thực thụ, THA trơ? 
– Có THA thứ phát k? 
31 
THÔNG ĐIỆP MANG VỀ 
 Phối hợp thuốc sớm là cần thiết để đạt huyết áp 
mục tiêu nhất là với THA từ giai đoạn 2 trở lên. Phối 
hợp ƯCRAA + chẹn kênh Canxi là phối hợp ưa 
chuộng hiện nay giúp kiểm soát HA suốt 24 giờ và 
phòng ngừa biến cố tim mạch cho bệnh nhân nguy 
cơ cao. 
 ĐT THA kháng trị: hướng tới thay đổi lối sống tích 
cực hơn, phối hợp các thuốc cơ chế khác nhau, 
dùng LT hiệu quả, tìm nguyên nhân thứ phát 
 ĐT bằng dụng cụ là hướng mới và cần NC thêm 
32 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ 
ĐỒNG NGHIỆP 
 Thank you! 
ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ 
34 
LỰA CHỌN BAN 
ĐẦU 
ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐÁP ỨNG 
TĂNG LIỀU 
LÊN GẦN TỐI 
ĐA 
ĐỔI SANG 
NHÓM THUỐC 
KHÁC 
BỔ 
SUNGTHUỐC 
THỨ 2 
SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC 
35 
Anmant.EM & Sabatine.MS: 
Cardiovascular 
Therapeutics. A Companion 
to Braunwald’s Heart 
Disease. 4th 2013: 475. 
- Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem 
xét thêm chẹn betacó td giãn mạch, kháng 
aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, 
chẹn alpha, kháng alpha trung ƣơng) 
- Lƣu ý tìm nguyên nhân kháng trị 
- TRƢỚC KHI THÊM THUỐC THỨ 4, CẦN 
CHO 2 /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA 
THA KHÔNG KIỂM SOÁT 
THA KHÔNG KIỂM SOÁT 
HẬU QUẢ THA KHÁNG TRỊ 
• Tăng 2,2 lần nguy cơ bệnh TM và > 50% biến 
cố TM 
• Phân tích phân nhóm trong NC ALLHAT gần 
đây cho thấy THA kháng trị làm tăng NC BMV, 
ĐQ, TV mọi nguyên nhân và suy tim 
• ĐT hiệu quả mang lại lợi ích giảm biến cố TM 
38 
ĐT BẰNG DỤNG CỤ TRONG THA 
KHÁNG TRỊ: CHƢA ĐỦ BẰNG CHỨNG 
39 
HIỆU QUẢ HẠ ÁP KHI UỐNG MỘT 
VIÊN THUỐC LÚC ĐI NGỦ 
40