Khởi trị, theo dõi và chỉnh liều kháng vitamin K - Hoàng Anh Tiến

KHỞI TRỊ, THEO DÕI VÀ CHỈNH LIỀU 
KHÁNG VITAMIN K 
PGS.TS. Hoàng Anh Tiến 
Phó trưởng khoa Nội Tim mạch 
Đại học Y Dược Huế 
1 
MỞ ĐẦU 
• Kháng vitamin K là nhóm thuốc chống đông 
đường uống kinh điển. 
• Với sự xuất hiện của NOACs mà nay là DOACs, 
vai trò của kháng vitamin K liệu có mất đi? 
• Làm thế nào để sử dụng, phát huy vai trò 
kháng vitamin K trong điều kiện hiện nay? 
2 
NOACs: New Oral Anticoangulations, DOACs: Direct Oral Anticoangulations 
3 
Lịch sử của Warfarin 
4 
1948: Karl Link (University of 
Wisconsin) chứng minh 
Warfarin có công dụng diệt 
chuột. 
1960: Barritt & Jordan điều trị 
thành công thuyên tắc động 
mạch phổi bằng Heparin và 
Warfarin . 
Journal Compilation ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of 
Haematology, 141, 757–763 doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07119 
Chuyển hóa và cơ chế của Warfarin 
ACC/AHA 2003 
 Cơ chế tác động các thuốc kháng đông đường uống 
Journal Compilation ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of 
Haematology, 141, 757–763 doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07119 
Thuốc chống đông đường uống 
ScienceDirect (2016),  
FFP: Fresh Frozen Plasma 
So sánh đặc điểm Warfarin và Thuốc 
chống đông DOACs 
8 
An toàn, hiệu quả và dược động học 
9 
aAdapted from: Weitz JI, Gross PL. New oral anticoagulants: which one should my patient use? 
Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:536-40. doi: 10.1182/asheducation-
2012.1.536. 
An toàn, hiệu quả và dược động học 
10 
Anticoagulation Toolkit 
Đánh giá nguy cơ thuyên tắc bằng 
CHA2D-VAS2c 
12 
2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guidelines 
CHA2D-VAS2c và nguy cơ đột quỵ 
13 
Chỉ số HAS-BLED 
(Warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ) 
14 
Định nghĩa các tiêu chí HAS-BLED 
15 
Chỉ số RIETE dự báo chảy máu (Warfarin 
ở huyết khối tĩnh mạch sâu cấp) 
16 
Ruíz-Giménez et al. Thromb Haemost. 2008 Jul;100(1):26-31. doi: 10.1160/TH08-03-0193 
17 
Chỉ định Warfarin (FDA) 
18 
Ưu tiên Warfarin trên các tình huống 
sau ở bệnh nhân rung nhĩ 
19 
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial 
fibrillation. doi:10.1093/eurheartj/ehs253 
Lựa chọn thuốc chống đông ở bệnh 
nhân rung nhĩ 
20 
2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial 
fibrillation. doi:10.1093/eurheartj/ehs253 
Lựa chọn thuốc chống đông ở bệnh 
nhân huyết khối tĩnh mạch sâu 
21 
1Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease: Chest 
Guideline Published online January 07, 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. 
22 
Lựa chọn thuốc chống đông ở bệnh 
nhân huyết khối tĩnh mạch sâu (tt) 
1Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease: Chest 
Guideline Published online January 07, 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. 
Lựa chọn thuốc chống đông đầu tiên 
23 
24 
Lựa chọn liều khởi đầu Warfarin 
25 
MAQI2 expert consensus 
Liều khởi đầu Warfarin cao hay thấp 
26 
Khởi đầu Warfarin 5mg, INR đích 2-3 
27 
Crowther.Ann Int Med, 127:333, 1997 
Warfarin khởi đầu 10mg, INR đích 2-3 
28 2Kovacs M J et al. Ann Intern Med. 2003;138:714-719.3 
Khuyến cáo INR đích và thời gian điều trị DVT, PE 
29 
Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy For VTE Disease: Chest 
Guideline Published online January 07, 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. 
Rung nhĩ không do bệnh van tim có/không cuồng nhĩ 
30 
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Atrial 
Fibrillation. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022 
INR và thời gian điều trị bệnh lý van tim 
31 
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With 
Valvular Heart Disease. doi:10.1161/CIR.0000000000000031/-/DC1 
Xử trí bệnh nhân sốc điện chuyển nhịp 
32 
Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and 
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based 
Clinical Practice Guidelines. doi:10.1378/chest.11-2298 
33 
Tương tác thuốc ảnh hưởng INR 
34 
Khi nào cần làm lại xét nghiệm INR? 
35 
INR đích 2.5 (2.0-3.0) 
36 
Bắc cầu chống đông quanh phẫu thuật 
37 
Phân tầng nguy cơ huyết khối quanh phẫu thuật 
38 
Chuyển từ Warfarin sang DOACs 
39 
Chuyển đổi từ DOACs sang Warfarin 
40 
Kháng vitamin K trong điều trị huyết khối tĩnh mạch 
sâu chi dưới (Khuyến cáo HTMQGVN 2016) 
Liều khuyến cáo của Warfarin 
ScienceDirect (2016),  
Trung hòa kháng vitamin K theo INR 
ScienceDirect (2016),  
KẾT LUẬN 
• Kháng vitamin K vẫn có vai trò hơn DOACs 
trong chống đông ở bệnh nhân thay van cơ 
học, huyết khối sau nhồi máu cơ tim. 
• Những bệnh nhân suy gan (Child-Pugh ≥ B, 
ClCr<30 ml/phút, xuất huyết tiêu hóa, 
BMI>40) vẫn ưu tiên sử dụng Warfarin 
• Lựa chọn đúng và chuyển đổi hợp lý các thuốc 
chống đông quyết định hiệu quả điều trị. 
44