Hướng về cộng đồng: Ý nghĩa và mục đích - Nguyễn Thanh Nguyên

HƯỚNG VẾ CỘNG ĐỒNG: Ý NGHĨA VÀ MỤC ĐÍCH
TSBS Nguyễn Thanh Nguyên* Bộ môn Quản lý y tế-Kinh tế y tế. Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
Giải thích được cụm từ “hướng về cộng đồng” trong chăm sóc sức khỏe.
Trình bày được lý do tại sao hướng về cộng đồng trong chăm sóc sức khỏe.
Trình bày được trách nhiệm của thầy thuốc đối với cộng đồng
I-DẪN NHẬP
Hướng về cộng đồng là khuynh hướng hiện nay trong chăm sóc SK. Hướng về cộng đồng là gì, và tại sao phải hướng về cộng đồng là những câu hỏi cần phải được trả lời rõ rệt, để sinh viên có thể hiểu được các họat động dạy-học của Trường.
TD bên cạnh chương trình thực tập quen thuộc là thực tập lâm sàng tại BV, tại sao có chương trình thực tập tại cộng đồng?
Ý NGHĨA CỦA CỤM TỪ HVCĐ
Cụm từ “HỨƠNG VỀ CỘNG ĐỒNG” được dịch từ tiếng Anh “COMMUNITY-ORIENTED”. Cụm từ này đã được nêu ra trong “Mục tiêu đào tạo” của Trường năm 1989, là “Đào tạo bác sĩ tổng quát hướng về cộng đồng”. 
“Hướng về” (ORIENTED) không chỉ có ý nghĩa đơn giản là “nhìn về”, “đi về”, mà có nghĩa mạnh mẽ hơn. Đó là SỰ TẬP TRUNG VÀO ĐÂU ĐỂ HÀNH ĐỘNG. 
Trong chiến lược y tế, đó là sự phải tập trung chủ lực vào đâu để chiến thắng bệnh tật.
Trong tiếng Anh từ ORIENTED cũng được sử dụng ở nhiều ngành khác, chẳng hạn như : “Community Oriented Police Services” ở Maryland, Mỹ, để nói về sự hợp tác của các cộng đồng, ở đây là các công ty, với cảnh sát trong công tác bảo vệ an ninh. 
Trong y học, ta có thể thấy những cụm từ tương tự:
Hướng về triệu chứng 
Hướng về bệnh 
Hướng về người bệnh 
Hướng về gia đình 
Hướng về cộng đồng 
LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN Y HỌC: tiến triển trong cách tiếp cận về sức khỏe
Từ “Hướng về triệu chứng” đến “Hướng về cộng đồng”, những cụm từ nói trên phản ánh tiến trình phát triển của lịch sử y học:
Cho đến 1850
Thời kỳ kinh nghiệm
Chẩn đoán điều trị các triệu chứng theo kinh nghiệm
1850-1900
Thời kỳ khoa học cơ bản
Tập trung vào chẩn đoán điều trị bệnh
1900-1950
Thời kỳ khoa học lâm sàng
Trung tâm chú ý chuyển từ bệnh sang người bệnh.
1950-1975
Thời kỳ y tế công cộng
Tập trung vào quần thể, cộng đồng
Chẩn đoán điều trị cho quần thể
1975-2000
Thời kỳ sức khỏe trong bối cảnh chung về kinh tế chính trị
Chuyển từ chẩn đoán điều trị cho quần thể sang việc xem xét các yếu tố kinh tế xã hội như là một thể thống nhất.
Lịch sử phát triển y học theo Edward G. McGavran (khoa YTCC ĐH Bắc Carolina) 
Lịch sử cho thấy y học đã chuyển sự tập trung hành động từ “triệu chứng”, “bệnh”, “bệnh nhân”, đến “cộng đồng”:
Thời kỳ kinh nghiệm: hướng về triệu chứng
Thời kỳ Khoa học cơ bản: Hướng về bệnh
Thời kỳ Khoa học lâm sàng: Hướng về bệnh nhân
Thời kỳ y tế công cộng và sau đó: từng bước Hướng về cộng đồng
Phân tích trên cho thấy y học càng ngày càng có cái nhìn rộng hơn rõ hơn về sức khỏe và những yếu tố ảnh hưởng đến SK. 
Sức khỏe của một cộng đồng, bao gồm quần thể và các cá thể, không thể có được nếu ta chỉ giải quyết những vấn đề lâm sàng cá biệt của từng người bệnh, vì sức khỏe không chỉ chịu ảnh hưởng của vi khuẩn, tuổi tác hay phái tính, mà còn chịu ảnh hưởng của những yếu tố ngoài y học ảnh hưởng đến sức khỏe: điều kiện kinh tế xã hội, trình độ học vấn, lối sống.
PHÂN TÍCH CỦA LALONDE
Sức khỏe chịu tác động của 4 nhóm yếu tố:
Sơ đồ các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe theo Lalonde.
KHÁI NIỆM Về YTCC MỚI (NEW PUBLIC HEALTH)
YTCC cũ: giải quyết những vấn đề bệnh tật của những quần thể bằng những biện pháp y sinh học, môi trường, tâm lý XH học 
YTCC mới: quan tâm đến điều kiện kinh tế xã hội, như là những điều kiện cần thiết để có SK
è Giải quyết tổng thể các vấn đề sức khỏe của các cộng đồng.
II-LỊCH SỬ VÀ Ý NGHĨA CỦA KHÁI NIỆM CHĂM SÓC SỨC KHOẺ HƯỚNG VỀ CỘNG ĐỒNG
Các hoạt động chăm sóc sức khoẻ cộng đồng đã được thực hiện bởi nhiều người tiên phong từ những năm 20 như 
John Grant tại Trung Quốc Grant được coi là cha đẻ của Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Đầu
, 
Will Pickles tại các thôn làng ở Anh , 
Khái niệm này đã được Sidney Kark và Emily Kark đưa vào và phát triển lâu dài và mở rộng tại một vùng nông thôn ở Nam Phi từ những năm 40 và sau đó tại nhiều nước trên thế giới. 
Khởi đầu Kark đã dùng cụm từ COPHC (Community-Oriented Primary Health Care - Chăm Sóc Sức Khoẻ Ban Đầu Hướng Về Cộng Đồng), sau đó đổi lại thành COPC (Community Oriented Primary Care – CSBĐHVCĐ, Chăm Sóc Ban Đầu Hướng về Cộng Đồng). 
Khái niệm này đã được coi như là một diễn đạt của tinh thần Hội Nghị Alma Ata về CSSKBĐ. 
III-HƯỚNG VỀ CĐ LÀ GÌ?
Hướng về CĐ là lấy những CĐ cuối trong hệ thống y tế làm trung tâm 
Vừa chăm sóc cá thể, vửa giải quyết những VĐ YT, KTXH liên quan 
Trên cơ sở hiểu rõ vấn đề của BN, của CĐ trong bối cảnh gia đình và cộng đồng 
Với sự hỗ trợ của toàn hệ thống y tế và XH, sự tham gia của CĐ 
Sơ đồ tổ chức hệ thống y tế việt nam trình bày theo khu vực: khu vực y tế chuyên sâu và khu vực y tế phổ cập. Hệ thống y tế hướng về cộng đồng là hệ thống y tế tập trung đầu tư cho tuyến y tế phường xã, nơi trực tiếp chăm sóc sức khỏe cho các cộng đồng.
Theo Kark, nội dung của CSBĐHVCĐ bao gồm:
Thực hành LS ban đầu (Primary care) 
Chẩn đoán những VĐSK của CĐ, sử dụng phương pháp DTH, phân tích những yếu tố ảnh hưởng, trong đó có yếu tố KTVHXH; 
Sự tham gia của các thành viên của CĐ 
Triển khai các chương trình sức khoẻ 
Theo dõi liên tục tình trạng sức khoẻ của cộng đồng, lượng giá 
Nội dung này cho thấy sự chăm sóc toàn diện tập trung cho các cộng đồng tuyến cơ sở, bao gồm 
khám chữa bệnh ban đầu
và các chương trình phòng chống bệnh tật. 
Đó là sự kết hợp giữa y tế công cộng và chăm sóc lâm sàng, là hai ngành vốn xưa nay hoạt động riêng biệt. 
Từ những năm 50, khái niệm Y Tế Công Cộng Mới (New Public Health) đã đưa ra sự cần thiết phải giải quyết cả những vấn đề kinh tế xã hội trong chăm sóc SK. Đó là sự giải quyết tổng thể các vấn đề SK.
TÍNH HỢP LÝ CỦA CHĂM SÓC BAN ĐẦU HƯỚNG VỀ CĐ
Chăm sóc cá thể chỉ giải quyết 1 trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến SK, ngay cả chăm sóc cá thể đơn thuần, tại CĐ; 
Còn nhiều yếu tố khác hiện hữu tại CĐ: gia đình, KTXH, môi trường, lối sống mà y học đơn thuần không giải quyết được 
Ý NGHĨA CỦA HƯỚNG VỀ CỘNG ĐỒNG
Hướng về CĐ là lấy những CĐ cuối trong hệ thống y tế làm trung tâm 
Vừa chăm sóc cá thể, vửa giải quyết những VĐ YT, KTXH liên quan 
Trên cơ sở hiểu rõ vấn đề của BN, của CĐ trong bối cảnh gia đình và cộng đồng 
Với sự hỗ trợ của toàn hệ thống y tế và XH, sự tham gia của CĐ 
Thí dụ, phòng chống nhồi máu cơ tim	
Biện pháp dựa vào trung tâm chuyên sâu 
Cấp cứu hồi sức, 
Đặt stent
	Điều kiện thực hiện:
Có đủ phương tiện và nhân sự chẩn đoán, cấp cứu, đặt stent
Kết quả 
Tốt đối với từng BN
Chi phí cao do đó không phải ai cũng có đủ điều kiện kinh tế để sử dụng. 
Biện pháp giải quyết từ CĐ
Xây dựng CT phòng chống chuyên biệt: 
Điều tra xác định những yếu tố nguy cơ tại CĐ đó, TD lứa tuổi, lối sống (thuốc lá, chế độ dinh dưỡng, thói quen vận động)
GDSK về những yếu tố nguy cơ bằng phương pháp phù hợp với văn hóa của CĐ;
Tạo điều kiện vận động 
Nâng cao mức sống: nhà ở, giải trí;
Phát hiện từ khi bệnh còn nhẹ qua những TTB đơn giản 
Cả hai biện pháp đều cần thiết, tuy nhiên biện pháp tập trung tại CĐ có những đặc điểm:
Gần gủi về địa lý giúp người dân dễ tiếp cận, và điều này cũng giúp cán bộ y tế hiểu rõ người dân hơn là ở quá xa.
Các phương pháp chăm sóc theo dõi phù hợp với tập quán, văn hóa của cộng đồng, chẳng hạn về những tập quán kiêng cử trong ăn uống, thời gian nào rãnh rổi hay bận rộn trong năm v.v.
Từ những đặc điểm đó, CSSK hướng về cộng đồng được cho là
Hiệu quả nhất, nhờ phòng bệnh, phát hiện điều trị sớm; 
Ít tốn kém nhất: phát hiện và điều trị sớm ít tốn kém hơn cho người dân và cho hệ thống y tế. 
Công bằng nhất: thực hiện tại tuyến y tế cơ sở, gần dân, ít tốn kém, dễ tiếp cận; 
CHĂM SÓC HƯỚNG VỀ CỘNG ĐỒNG PHẢI CHĂNG LÀ NHỮNG CHƯƠNG TRÌNH CHĂM SÓC DÀNH CHO NHỮNG CỘNG ĐỒNG NGHÈO?
Đúng là trong việc triển khai, các chương trình Chăm sóc hướng về cộng đồng trong thực tế được thực hiện tại nhiều cộng đồng khó khăn. Sở dĩ như thế là vì những cộng đồng nghèo là những nơi thiếu thốn nguồn lực và có nhu cầu cần được hỗ trợ bức thiết nhất cần được giúp đỡ bằng cách này hay cách khác. Nhưng những cộng đồng sung túc vẫn có những vấn đề sức khoẻ của mình: béo phì, tiểu đường, tim mạch, HIV/AIDS và vẫn cần có cách tiếp cận hướng về cộng đồng. 
Hướng về cộng đồng mang ý nghĩa khoa học, không phải là những chương trình nhân đạo. Hướng về cộng đồng không phải là phương pháp được soạn ra để làm việc trong những cộng đồng nghèo, mà làm việc trong bất cứ cộng đồng nào cũng phải theo những nguyên tắc như vậy.
ĐỂ THỰC HIỆN HƯỚNG VỀ CỘNG ĐỒNG CẦN CÓ NHỮNG ĐIỀU KIỆN GÌ?
Có chủ trương đường lối
Có nguồn lực:
Nhân lực: được đào tạo hướng về cộng đồng, thích làm và có khả năng làm được.
Vật lực tài lực: ưu tiên cho tuyến y tế cơ sở.
Khả thi: tực hiện được trong điều kiện về nguồn lực của mình
Bền vững: lâu dài và có chất lượng, với một chi phí mà hệ thống đáp ứng được.
KẾT LUẬN
Hướng về cộng đồng là sự tập trung nguồn lực của cả hệ thống y tế vào các cộng đồng cơ sở (tuyến y tế cơ sở), thay vì tập trung nguồn lực vào các bệnh viện tuyến sau. 
Lý do: hệ thống y tế hướng về cộng đồng sẽ
Hiệu quả hơn,
Ít tốn kém hơn,
Công bằng hơn.
Nội dung của Chăm sóc hướng về cộng đồng bao gồm những hoạt động phòng bệnh, khám chữa bệnh ban đầu, với sự tham gia tích cực của cộng đồng.
Toàn hệ thống y tế tuyến sau có chức năng hỗ trợ cho hệ thống y tế tuyến cơ sở.
Người thầy thuốc, cũng như trong mọi ngành nghề khác, đều có trách nhiệm đối với xã hội. Điều này có nghĩa là họ phải thực hành những gì có khả năng đem lại lợi ích tốt nhất cho cộng đồng. Dù ở vị trí công tác nào: bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế họ đều có trách nhiệm hướng về cộng đồng bằng những nghiên cứu, huấn luyện nhằm bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho những cộng đồng tại cơ sở.