Hội chứng vành cấp - Biến cố thứ phát “còn mãi với thơì gian” - Trần Bá Hiếu

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT “CÒN MÃI VỚI THƠÌ GIAN” 
ThS. BS Trần Bá Hiếu 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bệnh viện Bạch Mai 
• Bn nam 71 tuổi 
• Vv: Đau thắt ngực 
• TnT tăng 
• SAT: Giảm vận động vùng tưới máu ĐM LTTr (EF 43%) 
CAN THIỆP HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
CÁC BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
Sau PCI 
Bắt đầu chặng đường 
Mạch máu đã được sửa chữa? 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
9 
CÁC CÂU HỎI BẠN CÓ THỂ GẶP 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Nhận diện các nhóm nguy cơ cao 
6. Thời gian DAPT sau 1 năm? 
13 
14 
15 
16 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
25 
20 
15 
10 
5 
0 
0 1 2 3 
20.4% 
T
ỷ
 l
ệ
 c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 c
á
c
 b
iế
n
 c
ố
 c
h
ín
h
 (
%
) 
12.9% 
11.6% 
2.7% 
Tất cả biến cố 
Biến cố liên quan ĐMV thủ phạm 
Biến cố liên quan đến ĐM 
không phải là ĐMV thủ phạm 
Biến cố không xác định 
Thời gian kể từ khi PCI (năm) 
ACS, acute coronary syndromes; MACE, major adverse cardiac events; PCI, percutaneous coronary intervention; 
PROSPECT, Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree. 
Stone GW, et al. N Engl J Med 2011;364:226–235. 
Dữ liệu từ nghiên cứu PROSPECT (n=697 BN HCMVC) 
50% bệnh nhân HCMVC bị biến cố thứ phát không do động 
mạch thủ phạm ban đầu 
24 
25 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
68 
18 
14 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Hầu hết NMCT lại xuất hiện ở những tổn thương ĐMV 
có mức độ hẹp không nhiều (< 50%) 
1. Braganza DM et al. Postgrad Med J. 2001;77:94-98. 2. Falk E et al. Circulation 1995;92:657-671. 
Hẹp ĐMV trước đó (%) 
N
h
ồ
i 
m
á
u
 c
ơ
 t
im
 (
%
) 
70 
28 
CÁC BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
CÁC BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP 
32 
33 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
BIẾN CỐ THỨ PHÁT 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT trong 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
44 
Aspirin 
-22% 
CURRENT 
OASSIS7 
Placebo APTC CURE 
Clopidogrel + 
ASA 
-20% 
+60% 
-15% 
+38% 
+44% 
Không điều trị Kháng tiểu cầu 
đơn trị 
Kháng kết tập 
tiểu cầu kép 
Kháng kết tập tiểu cầu 
kép với liều gấp đôi 
Clopidogrel 
Clopidogrel + 
ASA 
TRITON-TIMI 
+32% 
Prasugrel + 
ASA 
Ticagrelor 
+ ASA 
No↑ 
PLATO 
-20% 
-19% 
Kháng kết tập tiều cầu kép 
với IPA cao hơn 
Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71-86; Mehta S et al. lancet 2001;358:527-533 
Wiviott SD et al. NEJM 2007;357:2001-15; Wallentin L et al. NEJM 2009;361:1045-57 
Nguy cơ xuất huyết 
Biến cố tim mạch 
UCKTTC kép Liệu pháp phòng ngừa 
2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on 
Duration of Dual Antiplatelet Therapy in 
Patients With Coronary Artery Disease 
Developed in Collaboration with American Association for Thoracic Surgery, American Society 
of Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of 
Cardiovascular Anesthesiologists, 
 and Society of Thoracic Surgeons 
Endorsed by Preventive Cardiovascular Nurses Association and 
Society for Vascular Surgery 
© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association 
Khuyến cáo thuốc UCKTTC kép 
HCMVC được can thiệp 
COR LOE Khuyến cáo 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor*, Clopidogrel, Prasugel) nên được 
sử dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST 
không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent (BMS/DES). 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 100mg) 
trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức 
chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) 
được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent. 
IIa B-R 
Prasugrel được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) 
được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ 
xuất huyết cao và không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não 
thoáng qua. 
*Thông tin kê toa của Brilinta tại Việt Nam, Ticagrelor được chỉ định điều trị BN HCMVC cho 
đến 12 tháng 
Ticagrelor giảm 21% nguy cơ tử vong tim mạch 
so với clopidogrel 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. Supplement. 
BRILIQUE: Summary of Product Characteristics, 2010. 
Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin 
1.1% 
ARR 
21% 
RRR 
NNT=91 
0 2 4 6 8 10 12 
6 
4 
3 
2 
1 
0 
Clopidogrel 
BRILINTA 
4.0 
5.1 
7 
5 
Tháng sau phân ngẫu nhiên 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
tí
c
h
 l
u
ỹ
 (
%
) 
P=0.001 
HR: 0.79 (95% CI, 0.69–0.91) 
BRILINTA là thuốc ƯCKTTC duy nhất chứng minh giảm 
tử vong tim mạch so với Clopidogrel 
Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng 
xuất huyết nặng chung so với Clopidogrel 
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
 (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ) 
(N=18.624) 
Tháng 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
9.8% 
11.7% 
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), 
P<0.001 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
0 2 4 6 8 10 12 
Giảm 
16% 
HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) 
X
u
ấ
t 
h
u
y
ế
t 
n
ặ
n
g
 c
h
u
n
g
(%
) 
Ngày 
10 
5 
0 
15 
0 60 120 180 240 300 360 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.2% 
11.6% 
P= 0,43 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng chung) 
Ticagrelor làm giảm biến cố tim mạch nhưng KHÔNG làm tăng tỷ lệ 
xuất huyết nặng so với Clopidogrel 
Hiệu quả trên các phân nhóm đồng nhất với kết 
quả chung nghiên cứu PLATO 
Nhóm Can thiệp/ không can thiệp Nhóm STEMI 
Nhóm NSTEACS 
HR 49 
(0.32-0.77) 
NNT = 20 
CABG 
Hiệu quả trên các phân nhóm đồng nhất với kết 
quả chung nghiên cứu PLATO 
Nhóm Đái Tháo Đường Nhóm Suy thận 
Nhóm kiểu gen CYP2C19 Giảm huyết khối trong stent 
CÁC CÂU HỎI BẠN CÓ THỂ GẶP 
1. Tần suất các biến cố thứ phát 
2. Thời điểm các biến cố thứ phát 
3. Biến cố thứ phát mạch đích? 
4. Mức độ hẹp nhiều là nguy cơ duy nhất 
5. Những nguy cơ gia tăng biến cố thứ phát 
6. Thời gian DAPT sau 1 năm? 
7. Sau 1 năm, bằng chứng DAPT kéo dài? 
KẾT LUẬN 
• Biến cố thứ phát sau can thiệp HC vành cấp tồn 
tại theo thời gian trong các nghiên cứu 
• Kháng kết tập tiểu cầu kép ở bn HCMV cấp: 
khuyến cáo loại I theo các khuyến cáo của ESC và 
ACC, thời gian điều trị theo khuyến cáo là 1 năm. 
• Các thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor/Prasugrel) 
cho thấy hiệu quả vượt trội hơn Clopidogrel 
trong việc giảm biến cố tim mạch và huyết khối 
trong stent mà không làm gia tăng nguy cơ xuất 
huyết nặng chung 
60 
61 
62 
63 
64 
65 
66 
67 
68 
69 
70 
71 
72 
73 
74 
75 
76 
77 
79 
85 
Xin chân thành cám ơn!