Hình ảnh X quang tổn thương xương đơn độc - Nguyễn Thị Bảo Ngọc

BS Nguyễn Thị Bảo Ngọc
GIẢI PHẨU
 Mô xương:
Chất căn bản: Mucopolysaccharit
Tế bào: tạo cốt bào, hủy cốt bào
Sợi Collagen
Chất khoáng
 Cấu trúc xương:
Thân xương (Diaphysis) : vỏ xương, khoang tủy
Hành xương (Metaphysis) : xương xốp, dưới sụn tiếp hợp
Đầu xương (Epiphysis) : xương xốp
Màng xương : lớp sợi, lớp tạo xương
Sụn : sụn tiếp hợp, sụn khớp
XQ: phương tiện đánh giá bước đầu
Gợi ý cho chẩn đoán hình ảnh sâu hơn: 
CT,MRI
Trước hết, cần xác định 1 tổn thương xương là 
đơn độc: 
- XQ, CT ngực, bụng, chậu
- Lâm sàng
 Loại trừ di căn.
Một số yếu tố dịch tể quan trọng: tuổi, giới 
tính, lâm sàng
Một số yếu tố hình ảnh quan trọng:
- Vị trí tổn thương
- Đánh giá sự phát triển, xâm lấn
- Phản ứng màng xương
- Nền u
- Tổn thương mô mềm
 thu hẹp chẩn đoán
Tuổi
GIỚI TÍNH
Hầu hết ngang nhau đối với nam và nữ.
Tỉ lệ nữ/nam: 
Giant cell tumor : 1,5/1
 Enchondroma: 1,5/1
Fibrous dysplasia: 1,2/1
Parosteal osteosarcoma: 1,7/1
CHỦNG TỘC
Chủng tộc thường không có ý nghĩa. 
Ngoại trừ:
Ewing sarcoma: người da trắng (95%), 
Mỹ gốc Phi (2%)
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Hầu hết tổn thương xương ác tính nguyên phát 
thường có triệu chứng đau, dù không có gãy 
xương bệnh lý.
 Tổn thương xương lành tính Osteoid Osteoma: 
đau xương ban đêm đáp ứng NSAID.
 Enchondroma, Chondrosarcoma: hình ảnh tương 
tự, nhưng Enchondroma thường không đau  gợi 
ý sinh thiết chẩn đoán phân biệt.
1. Vị trí tổn thƣơng
Hầu hết u men răng gặp ở xương chày 
Hầu hết tổn thương xuất phát từ xương bánh 
chè  lành tính, từ xương ức  ác tính.
Di căn và đa u tủy thường liên quan ở những vị 
trí xương nơi có nhiều tủy đỏ (hoạt động tạo 
máu): sọ, cột sống, xương vai, xương ức, 
xương sườn, xương chậu, đầu gần xương đùi 
và xương cánh tay.
Hành xương: hoạt động tế bào tăng  vị trí 
thường gặp nhất của u xương nguyên phát. 
(Sarcoma xương)
Tổn thương từ khoang tủy: trung tâm hay ngoại 
vi, khuynh hướng phá hủy hay tăng sinh vỏ 
xương.
Trung tâm: Nang xương đơn hốc, u nội sụn.
Lệch tâm: u đại bào, nang xương phình mạch.
2. SỰ PHÁT TRIỂN, XÂM LẤN
 Xâm lấn: hướng ác
 Không xâm lấn: hướng lành.
 Đánh giá đường bờ, hình thái tổn thương hủy xương, vùng 
chuyển tiếp
 Một số dạng hủy xương:
 Dạng bản đồ:
 IA: viền xơ xương  phát triển chậm, hướng lành
 IB: không có viền xơ xương
 IC: ranh giới kém rõ
 Mọt gặm
 Dạng thấm
DẠNG BẢN ĐỒ (Geographic)
IA
Phát triển chậm, hướng lành
Viền xơ xương
Các tổn thương: SCC, NoF, UBC, FD, IoG, 
Brodie abscess, lipoma
Tổn thương u lành: bờ ngoài viền xơ rõ hơn bờ 
trong
Tổn thương viêm: bờ ngoài kém rõ
IB
Không có hoặc viền xơ xương mỏng
Dễ phát hiện ở vị trí xương xốp (đầu-hành 
xương)
Các tổn thương: GCT, EC, EG, FD, MM, 
sarcomas grade thấp
Kết hợp các yếu tố khác (tuổi,TCLS,...)
IC
Đường bờ không rõ
Chuyển tiếp giữa dạng bản đồ và dạng mọt 
gặm.
Có thể lành, ác
Các tổn thương: u đại bào, u nội sụn, sarcoma, 
di căn.
DẠNG MỌT GẶM (Moth-Eaten)
Vô số lỗ nhỏ (2-5mm) hợp lại tạo khối với 
đường bờ không rõ, vùng chuyển tiếp lớn.
Gợi ý ác tính.
Các tổn thương: di căn, đa u tủy, sarcom 
xương, sarcom sụn, u bạch huyết, viêm tủy 
xương, u hạt viêm bạch cầu ái toan, u đại bào.
DẠNG THẤM (Permeative)
Vô số lỗ nhỏ (<1mm), đường bờ không rõ, 
vùng chuyển tiếp lớn.
Là dạng gợi ý xâm lấn nhất.
 Thường liên quan hủy vỏ, tổn thương mô 
mềm.
Các tổn thương: viêm tủy xương, bệnh chuyển 
hóa, di căn, đa u tủy, Ewing sarcom, sarcom 
xương, sarcom sụn grade cao.
3. PHẢN ỨNG MÀNG XƢƠNG
 Màng xương: mô giàu mạch máu, gồm
 Màng sợi: lớp ngoài
 Màng tạo xương: lớp trong
 Bình thường màng xương không thấy được trên XQ
 Khi tổn thương, màng tạo xương phát triển, dày lên, 
phân cách  nhận thấy trên XQ (10-21 ngày)
 Có thể liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng có 
khuynh hướng xâm lấn.
 Các dạng: vỏ sò, dày đặc, phiến lá 1 lớp, vảy hành, tủa 
gai (bàn chải, tia nắng mặt trời)
 Dạng vỏ sò (sell-type):
 Thường nhẵn, hướng lành: u đại bào, nghịch sản sợi
 Phân thùy, gồ: u sợi không sinh xương
 Độ ác thấp: sarcom sụn, u tương bào
 Dạng dày đặc (solid-type)
 Phát triển chậm, ít thay đổi
 Lành tính, điển hình u xương dạng xương
 Hiếm ác
 Dạng phiến 1 lớp (single-layer lamellar)
 Cách vỏ xương khoảng 1-2mm
 Thường lành: viêm tủy xương, gãy, u hạt bạch cầu ái toan.
 Hiếm ác: Ewing sarcom
 Dạng vảy hành (onion-skinning):
 Sung huyết lớp đầu của PƯMX  dày mô kế cận
chuyển nguyên bào sợi thành nguyên bào tạo xương 
lớp kế tiếp.
 Khuynh hướng xâm lấn: Ewing sarcom, sarcom xương
 Dạng tủa gai (Spiculated): xâm lấn nhiều hơn
 Bàn chải: (hair-on-end): tủa gai vuông góc trục xương, gai 
dài nhất trung tâm, ngắn hai đầu.
 Gai mỏng, đồng dạng: thalassemia, thiếu máu mạn 
khác
 Gai dày, không đều, bất thường: phổ biến, ác, Ewing 
sarcom, sarcom xương, di căn.
 Tia nắng mặt trời: kết hợp PƯMX và chất nền tạo xương, 
điển hình sarcom xương. Có thể di căn (TLT,vú)
 PƯMX: liên tục hoặc gián đoạn, càng gián đoạn càng 
có khuynh hướng xâm lấn.
 Một dạng của gián đoạn: tam giác Codman
 Gợi ý ác: sarcoma xương nguyên phát
 Cũng có thể lành: viêm tủy xương
4. CHẤT CƠ BẢN/NỀN XƢƠNG
 Dạng xương: tăng sinh xương bất thường bởi tế bào u.
 Sarcom xương: 90% biểu hiện tạo xương thấy trên 
XQ.
 Dạng sụn: tăng sinh các tế bào sụn
 Dạng sợi: chuyển dạng nguyên bào sợi  nguyên bào 
xương  khoáng hóa, tổ chức xương lỏng lẽo, kính 
mờ
 Nhiều tổn thương không biểu hiện chất nền 
xương/tăng sinh chất nền nhưng không khoáng hóa 
không thấy được trên XQ.
5. KÍCH THƢỚC
 > 6 cm, gần như ác.
 Kết hợp các yếu tố khác (sự xâm lấn, hủy vỏ 
xương,)
Một số tiêu chuẩn:
 U sụn quanh xương: < 3cm
 Sarcom sụn: > 5cm
 U nội sụn lành tính: < 2cm
 Sarcom sụn: > 5-6 cm
 U xương dạng xương: < 1cm
 U nguyên bào xương: > 1,5 cm
6. XÂM LẤN MÔ MỀM
 Phổ biến: di căn, sarcom xương nguyên phát
 Có thể: viêm tủy xương
 Phân biệt bằng mặt cắt ngang: u, nhiễm trùng
 Không có tổn thương mô mềm, không có nghĩa 
lành tính.
MRI có ý nghĩa
LÀNH ÁC
Dịch tể-lâm sàng +++ +++
Vị trí +++ +++
Đường bờ Rõ nét, liên tục, viền 
xơ hóa
Nham nhở không đều, 
mất liên tục, mọt gặm, 
thấm
Vùng chuyển tiếp Hẹp Rộng, không rõ
Vỏ xương Bình thường, phồng Hủy, vỡ
Phản ứng màng xương (-), dày, 1 lớp liên tục 
song song truc xương
(+), vảy hành, tủa gai, 
tam giác Codman
Kích thước > 6cm
Xâm lấn mô mềm (-) (+)
Tiến triển Chậm Nhanh
Tóm lại
 XQ xương: phương tiện khảo sát ban đầu
 Kết hợp các yếu tố dịch tể-lâm sàng và hình ảnh 
trên XQ.
 Quan trọng: phân biệt tổn thương lành, ác tính
 Phương tiện cao hơn: CT, MRI
TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT
ABC Aneurysmal bone cyst Nang xương phình mạch
Ad Adamantinoma U men
Cb Chondroblastoma U nguyên bào sụn
CCC Clear cell chondrosarcoma Sarcom sụn tế bào sáng
CmF Chondromyxoid fibroma U sợi nhầy sụn
Cs Chondrosarcoma Sarcom sụn
Ec Enchondroma U nội sụn
EG Eosinophilic granuloma U hạt viêm BC ái toan
ES Ewing sarcoma Sarcom Ewing
FD Fibrous dysplasia Nghịch sản sợi
GCT Giant cell tumor U đại bào
IoG Intraosseous ganglion Hạch trong xương
Lym Lymphoma U hạch bạch huyết
Met Metastasis Di căn
TỪ VIẾT TẮT ANH VIỆT
MM Multiple myeloma Đa u tủy
NoF Nonossifying fibroma U sợi không tạo xương
Ob Osteoblastoma U nguyên bào xương
Oc Osteochondroma U sụn xương
OFD Osteofibrous dysplasia Nghịch sản sợi tạo xương
Om Osteomyelitis Viêm tủy xương
OO Osteoid osteoma U xương dạng xương
Os Osteosarcoma Sarcom xương
ParOS Parosteal osteosarcoma Sarcom xương cận vỏ
PeriC Periosteal chondroma U sụn quanh xương
PeriCS Periosteal chondrosarcoma Sarcom sụn quanh xương
PeriOS Periosteal osteosarcoma Sarcom xương quanh xương
SCC Subchondral cyst Nang dưới sụn
UBC Unicameral bone cyst Nang xương đơn hốc
 Nichols R. E., Larry B. D. (2011), “Radiographic Analysis 
of Solitary Bone Lesions”, Musculoskeletal Imaging, 
Radiol Clin N Am 49, pp.1095-1114.
 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2007), Bài giảng chẩn 
đoán X Quang, NXB Đại học Quốc gia TP.HCM, tr.200-
208.
XIN 
CÁM 
ƠN!