Giá trị nền tảng của chẹn beta trong giảm tử vong và tai biến tim mạch - Nguyễn Đức Công

de in congestive cardiomyopathy
F. Waagstein, Å. Hjalmarson, E. Varnauskas, and I. Wallentin
From the Department of Medicine I, Division of Cardiology and Department of 
Clinical Physiology, Sahlgren’s Hospital, University of Göteborg, Sweden
Tỷ lệ tử vong hoặc cần ghép tim
Waagstein et al, Lancet 1993
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
70
80
90
100
Tháng theo dõi tái khám
% không có tử vong hoặc cần ghép tim
Metoprolol
85%
Giả dược
77%
p=0,058
194
189
189
182
186
173
180
170
176
166
175
164
174
158
95
86
93
84
92
82
Ngăn ngừa ghép tim trong nghiên cứu MDC 
Giả dược Metoprolol p
(n=189) (n=194)
Lancet 1993;342:1441 và 1998;351:1180
Chấp nhận cho ghép (n) 19 2 0,0001
Được ghép (n)
- Trong vòng 18 tháng 11 0 0,0007
- Trong vòng 36 tháng 16 7 0,035
Months of follow-up
Per cent
0 3 6 9 12 15 18 21
2
0
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol XL®
p = 0.0062 (adjusted)
p = 0.00009 (nominal)
Risk reduction = 34%
MERIT-HF Tỉ lệ tử vong chung
Lancet 1999;353:2001-7
Giảm tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu 
ngẫu nhiên trên suy tim mạn với beta-blockers
* Combined endpoint: death + transplantation
MDC* 383 34
CIBIS-I 641 20
US Carvedilol 1094 65
ANZ Carvedilol 415 23
CIBIS-II 2647 34
MERIT-HF 3991 34
BEST 2708 10
COPERNICUS 2289 35
CAPRICORN 1959 23
SENIORS 2128 12
Trials n Mortality
reduction (%)
Giảm tỉ lệ đột tử trong các nghiên cứu 
ngẫu nhiên trên suy tim mạn với beta-blockers
Trial Total mortality Sudden deaths
% reduction (p) % reduction (p)
CIBIS-II (bisoprolol) 34 (<0.0001) 44 (=0.001)
MERIT-HF (metoprolol CR/XL) 34 (<0.0001) 41 (=0.002)
BEST (bucindolol) 10 (ns) 12 (ns) 
COPERNICUS (carvedilol) 35 (=0.0001) ?
CAPRICORN (carvedilol) 23 (=0.03) 26 (ns)
SENIORS (nebivolol) 12 (=0.21) ?
12
9
6 Metoprolol CR/XL®
p = 0.0002
Tỉ lệ đột tử trong MERIT-HF
0 3 6 9 12 15 18 21
Months of follow-up
Per cent
Placebo
Risk reduction = 41%
3
0
Lancet 1999;353:2001-7
54
3
1
Placebo
Metoprolol CR/XL®
p = 0.0023
2
MERIT-HF tử vong do suy tim tiến triển
Per cent
0 3 6 9 12 15 18 21
Months of follow-up
0
Risk reduction = 49%
Lancet 1999;353:2001-7
0100
200
300
400
500
600
700 Placebo
Metoprolol CR/XL®
Worsening HF
p<0.00001
-35%
All-cause
p=0.0043
-18%
CV cause
p=0.0002
-25%
Number of patients
MERIT-HF tỉ lệ nhập viện
JAMA 2000;283:1295-302
05
10
15
20
All-cause
-10%
310/279
Adverse events
-17%
234/196
Worsening HF
-25%
85/64
MERIT-HF tỉ lệ ngưng điều trị
Per cent
No. of
withdrawals
Placebo
Metoprolol CR/XL®
JAMA 2000;283:1295-302
17,1
11,511,7
10,3
0
5
10
15
20
25
N
o
. 
o
f 
p
a
t/
p
a
t 
y
rs Placebo
Metoprolol CR/XL
-32% -10%
p=0.033 p>0.2
74/53 160/143
MERIT-HF: Ngưng điều trị theo nghiên cứu
Deedwania P et al, Am Heart J 2005;149:159-67
Diabetes Non-diabetesPer cent
No. of patients
All randomized 
CIBIS II
MERIT-HF
COPERNICUS
All pooled
Placebo/Beta-blocker
Rando-
mized
No.
EF
Mean
Yearly 
Placebo Risk
Deaths/Pat. Yrs
84/65
72/45
190/130
346/240
0.20
0.19
0.20
16.7
19.1
19.7
752
795
2289
3836
Total Mortality
NYHA
Class
III/IV
III/IV
(III/IV)1
Goldstein S et al, J Am Coll Cardiol 2001;38:932-8
1 Placebo mortality indicates III/IV
Relative risk and 95% CI
0.0 1.0
Phân tích gộp suy tim nặng theo 
NYHA III/IV và EF <0.25 (n=3836)
Outcome in PMI patients with heart failure
CAPRICORN (n=1959) and MERIT-HF (n=1926)1
1Subgroup analysis history of AMI 2Time to first event
CAPRICORN
Carvedilol 1 2 ( 1)
All-cause mortality
All-cause mortality/CV hosp.2
MERIT-HF
Metoprolol CR/XL 1
23%
8%
Risk 
reduction
p-
value
p=0.03
Events
Placebo/Beta-blockers
151/116
40% p=0.0004
CAPRICORN
Carvedilol 1 2 ( 1)
MERIT-HF
Metoprolol CR/XL 1
367/340 ns
The CAPRICORN Investigators, Lancet 2001;357:1385-90, Janosi A et al, In preparation
Relative risk and 95% CI
0.0 1.0
122/74
22% p=0.002326/258
Đột tử
Tử vong thường gặp nhất trong : 
Tăng huyết áp
Sau nhồi máu cơ tim 
Suy tim 
Phòng ngừa tiên phát 
Diu
Meto
Follow-up Years
5 10
(p=0.017, n=3.234)
The MAPHY Study
Risk Reduction 30%
50
Đột tử - Giảm nguy cơ với Metoprolol
Phòng ngừa thứ phát 
Plac
Meto
(p=0.002, n=5.474)
Follow-up Years
1 2 3
Follow-up Months
Five Pooled Studies
Risk Reduction 42%
Suy tim 
Plac
Meto
CR/XL
6 12 18
(p=0.0002, n=3.991)
The MERIT-HF Study
Risk Reduction 41%
12120
Olsson G et al
Am J Hypertens 1991
Olsson G et al 
Eur Heart J 1992
MERIT-HF Study Group, 
Lancet 1999
Hướng dẫn của ESH-ESC 2007
16. Các tình trạng hậu thuẫn việc sử dụng một 
số loại thuốc hạ áp này so với những thuốc hạ 
áp khác
Tổn hại phủ tạng chưa biểu hiện lâm sàng 
Phì đại thất trái
Xơ vữa động mạch 
không triệu chứng
Albumin niệu vi lượng
Rối loạn chức năng thận
Biến cố lâm sàng 
Đột quị trước đây
Nhồi máu cơ tim 
trước đây
Đau thắt ngực
Suy tim 
Rung nhĩ 
Tái phát
Thường trực
Loạn nhịp nhanh
ESRD / đạm niệu
Bệnh động mạch ngoại vi
Rối loạn chức năng thất trái
Bệnh trạng
ISH (cao tuổi)
Hội chứng chuyển 
hóa
Tiểu đường
Thai kỳ
Da đen
Glôcôm
Ho do thuốc ức chế 
men chuyển
LVH = phì đại thất trái; ISH = tăng huyết áp tâm 
thu đơn độc; ESRD = suy thận; ACEI = ức chế 
men chuyển ACE; ARB = kháng thụ thể 
angiotensin; CA = chẹn kênh canxi; BB = chẹn 
beta 
Nhịp tim tăng
Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn
Tăng nhu cầu oxy
Giảm cung oxy
Tiến triển của xơ vữa 
động mạch
Bong mảng bám 
xơ vữa
Ngắn hạn Dài hạn
Xơ vữa động mạch
Tổn hại mạch máu
Vai trò của nhịp tim tăng trong sinh lý bệnh
của bệnh động mạch vành
Nhịp tim lúc nghỉ là một yếu tố tiên lượng trên những
bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định
JE. Ho et al. Presented at ACC 2009
Post hoc analysis in 9580 patients from the TNT study, median follow-up was 4.9 years
JE. Ho et al. Presented at ACC 2009
Metoprolol giảm tỉ lệ tử vong 
liên quan đến nhịp tim lúc nhập viện
Göteborg Trial in AMI (n=1395)
0
5
10
15
20
25
Cumulative mortality
%
3 months 12 months 24 months
Plac.
>69 b/min
Meto.
>69 b/min
Meto.
<70 b/min
Plac.
<70 b/min
24.6
15.3
11.1
9.8
12.9
6.1 5.4
4.9
Mối liên hệ giữa giảm nhịp tim lúc nghỉ và
giảm tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu của Beta-blocker
Kjekshus and Gullestad. Eur Heart J Supplements 1999, Vol. 1 (Suppl H):H64-H69
0
50
Reduction in mortality %
Reduction in resting heart rate (beats/min)
0
timolol
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
10
20
30
40
metoprolol
propranolol
propranolol
practolol
sotalol
oxprenolol
pindolol
oxprenolol
alprenolol
24 6 12 18 24
Time (h)
P
la
s
m
a
 c
o
n
c
e
n
tr
a
ti
o
n
 (
n
m
o
l) 200
100
Metoprolol ZOK 50 mg
Wieselgren I et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S28–S32
Metoprolol ZOK vs Immediate Release 
Plasma Profiles
Metoprolol immediate release 50 mg
Một số betablockers có những hiệu quả được 
công nhận trên toàn thể tiến trình bệnh lý tim mạch
Ức chế thụ thể beta là cơ chế then chốt
Beta blocker dạng lipophilic hiệu quả trong ngăn ngừa 
đột tử
Hiệu quả kéo dài trong suốt 24 giờ
Hiệu quả ức chế thụ thể alpha kép dài 4-5 tuần do dung 
nạp
Dùng những betablocker có hiệu quả đã được chứng 
minh qua các bằng chứng y học thực nghiệm
Xin trân trọng cám ơn 
quý đồng nghiệp!
Các nghiên cứu về tỉ lệ sống còn 
sử dụng beta-blockers trong suy tim
(n=8093)
CIBIS II
Bisoprolol 1
Relative risk and 95% CI
Placebo/Beta-blockers
0.0 1.0
Rand.
No.
NYHA
Class
EF
Mean
Yearly 
Placebo Risk
Deaths/Pat. Yrs
228/156 III/IV
II-IV
(III/IV)1
0.28
0.28
0.20
2647
3991
2289
8927
Total Mortality
CIBIS-II Investigators and Committees, Lancet 1999;353:9-13;
MERIT-HF Study Group, Lancet 1999;353:2001-7
COPERNICUS, N Engl J Med 2001;344:1651-8
13.3
11.0
19.7
1 NYHA Class not recorded in COPERNICUS, 
but placebo mortality indicates III/IV
MERIT-HF
Metoprolol CR/XL 1
COPERNICUS
Carvedilol 1 2 ( )
All pooled
217/145
190/130
635/431
MERIT- HF
CHF
12%
SD
64%
SD
59%CHF
26%
SD
33%
Mode of Death by NYHA Class
No. of deaths
n=103
No. of deaths
n=232
No. of deaths
n=27
NYHA II NYHA III NYHA IV
CHF
56%
Other
24%
Other
15%
Other
11%
The MERIT-HF Study Group, Lancet 1999;353:2001-07
Sang chấn tâm lý thúc đẩy đột tử 
January 1994 Leor et al, NEJM 1996
0
10
20
30
Number of Sudden Deaths
11 14 17 20 23
The Northridge Earthquake
January 17, 1994, at 4.31 am
Relative Risk 5.2 (p<0.001)
Hướng dẫn của ESH-ESC 2007
Các lợi ích chủ yếu của điều trị chống tăng huyết áp là 
do chính tự thân việc hạ giảm huyết áp, và độc lập / 
không phụ thuộc loại thuốc sử dụng 
Lợi tiểu Thiazide, chẹn beta, chẹn kênh canxi, ức chế 
men chuyển ACE và kháng thụ thể hạ huyết áp đầy đủ 
và giảm các kết cục tim mạch một cách quan trọng và 
có ý nghĩa
Do đó những thuốc này đều thích hợp cho bắt đầu và 
duy trì điều trị tăng huyết áp hoặc dưới hình thức đơn 
trị hoặc kết hợp với nhau
BD 2007
Nhịp tim kích hoạt / châm ngòi thiếu máu cục bộ 
ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
Kop W et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:742.
ST chênh
100
95
90
85
80
75
70
60 20 10 4 2 2 10 20 60Event
Thời gian (phút)
*
*
***
**
** **
Đau thắt ngực
65
N
h
ịp
 t
im
 /
 p
h
ú
t
n=19 nam có bệnh động mạch vành ổn định; 48-AECG
* P <0.05
** P <0.01
Nhịp tim là một yếu tố tiên lượng tử vong 
do nguyên nhân tim mạch
% with cardiovascular death
Heart rate < 70 bpm
Heart rate ≥ 70 bpmP = 0.0041
Hazard ratio = 1.34 (1.10 – 1.63)
Years
0 0.5 1 1.5 2
0
5
10
15
Fox K, et al. Lancet. 2008;372:817-821
Prospective data from the BEAUTIFUL placebo arm; 5438 patients with stable CAD and LVSD
Tiến trình bệnh lý tim mạch
Modified from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.
Risk factors
Diabetes, hypertension
Atherosclerosis
and LVH
Myocardial
infarction
Remodeling
Ventricular
dilation
Sudden death
Heart failure 
End-stage
heart disease
Death