Điều trị viêm phúc mạc - Nguyễn Anh Dũng

t. Hầu hết viêm phúc mạc hóa học do các chất dịch có tính kích thích của cơ thể (dịch mật, phân su, dịch dạ dày). Dị vật có thể từ vết thương ở bên ngoài hay từ trong lúc mổ như chỉ, gạc hay các hạt bột.
Viêm phúc mạc thứ phát
Do bệnh lý từ ống tiêu hóa (dạ dày, ruột non, đại tràng), tuyến tiêu hóa (gan, mật, tụy) và phần phụ ở nữ. 
Do chấn thương hay vết thương bụng
Sau phẫu thuật
Phân loại theo mức độ lan tràn của thương tổn
VPM khu trú: Khi mủ chỉ có ở một vùng nào đó xoang bụng. VPM khu trú có thể trở thành VPM toàn thể khi mủ từ nơi này tràn sang nơi khác trong xoang bụng.
Áp xe dưới cơ hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi cùng Douglas là một loại áp xe nhưng ở đây mủ được bao bọc bởi một vách dày ngăn cách rõ rệt với xung quanh.
VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng trên và dụng dưới.
Phân loại theo tác nhân gây bệnh
VPM do vi khuẩn
VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao.
VPM thứ phát: Vi khuẩn đường ruột như E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella và các vi khuẩn kỵ khí. 
VPM hóa học: Bao gồm các loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật). Ngoài ra, các dị vật trong xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản ứng viêm (VPM vô khuẩn).
Phân loại theo diễn tiến
VPM cấp tính: Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ chết trong vòng 4-5 ngày vì tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc.
VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm như VPM do lao.
4. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC
4.1 Chẩn đoán xác định VPM rất quan trọng
Thông thường một trường hợp VPM chẩn đoán không khó vì các triệu chứng thường rầm rộ. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đoán khó (phải dùng mọi phương tiện để chẩn đoán và không loại trừ, phải mổ thám sát).
4.2 Chẩn đoán VPM bao giờ cũng dựa trên 3 triệu chứng:
Đau bụng
Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất).
Hội chứng nhiễm trùng
4.3 Chẩn đoán khó trong các trường hợp
Trẻ em.
Người già.
Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh, sản phụ vừa mới sanh.
Bệnh nhân đang điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau.
VPM sau mổ.
Bệnh nhân nghiện thuốc phiện
4.4 Cận lâm sàng
Xét nghiệm
Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay hơn chủ yếu là đa nhân trung tính.
CRP (C-reactive protein)tăng
Chẩn đoán hình ảnh:
X quang: chụp X Quang bụng đứng không sửa soạn: hình ảnh không đặc hiệu ngoại trừ một số trường hợp có thể thấy nguyên nhân viêm phúc mạc như liềm hơi dưới hoành do thủng dạ dày tá tràng do loét hoặc ung thư, dị vật đường tiêu hóa gây thủng đường tiêu hóa.
Siêu âm: Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hữu ích, hầu như vô hại, có thể thực hiện nhiều lần, góp phần trong việc chẩn đoán nguyên nhân VPM (áp xe gan, sỏi túi mật). CT Scanner cũng có giá trị chẩn đoán nhưng đắt tiền.
4.5 Nội soi ổ bụng thám sát
Giúp chẩn đoán những trường hợp viêm phúc mạc chẩn đoán khó bằng lâm sàng hay cận lâm sàng. Phẫu thuật viên cũng phải biết thực hiện nội soi điều trị khi có chỉ định.
5. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Kết hợp ngoại khoa với nội khoa.
- Chỉ định mổ tuyệt đối (trừ trường hợp viêm phúc mạc chậu do viêm phần phụ) nhưng bao giờ cũng có nội khoa hồi sức hỗ trợ, chất lượng nội khoa quyết định kết quả điều trị.
5.2. Điều trị nội khoa
5.2.1. Hồi sức
- Bồi hoàn nước (dựa vào huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm, da niêm)
- Điều chỉnh các rối loạn điện giải (dựa và điện giải đồ)
- Hồi sức tim mạch (bệnh nhân lớn tuổi)
- Đánh giá chức năng thận (Creatinine/máu, lượng nước tiểu)
5.2.2. Chống nhiễm trùng
- Nếu nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng và kết hợp (Kỵ khí thêm Metronidazole tiêm tĩnh mạch).
- Nếu nguyên nhân đã được xác định trước mổ: sử dụng theo kháng sinh đồ.
- Lưu ý: liều lượng kháng sinh, đường dùng, loại kháng sinh phải căn cứ vào nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùng và chức năng gan thận (nhất là chức năng thận).
5.2.3. Hạ sốt
- Hạ sốt bằng phương tiện vật lý và dùng thuốc hạ sốt.
5.2.4 Đặt ống Levin hút dạ dày
Nhằm giúp bụng bớt chướng, dễ thở; bớt căng ruột, bớt đau; bớt nguy cơ hoại tử ruột, bớt dính ruột vì liệt ruột lâu. Nếu bụng không chướng, không có dấu hiệu liệt ruột thì không cần đặt levin 
Thời gian điều trị nội khoa trước mổ phụ thuộc và tình trạng bệnh nhân nhập viện.
Nếu bệnh nhân đến sớm: vấn đề hồi sức không lớn.
Nếu bênh nhân đến muộn: tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng nên vấn đề hồi sức quan trọng cả trước, trong và sau mổ.
Thời gian hồi sức phụ thuộc vào kết quả hồi sức nhưng luôn theo nguyên tắc không mổ khi thể trạng quá xấu nhưng cũng không chờ đợi cho đến khi ổn định hoàn toàn mới mổ.
5.3. Điều trị phẫu thuật
- Mục đính: loại bỏ nguyên nhân và thanh toán tình trạng nhiễm trùng trong xoang bụng
- Phẫu thuật phụ thuộc vào: tình trạng xoang bụng và thể trạng bệnh nhân.
Phương pháp vô cảm:
Phương pháp gây mê, loại thuốc mê, liều lượng và hàm lượng tùy thuộc vào:
Bản chất của VPM, ví dụ viêm phúc mạc khi trú ruột thừa chỉ cần gây tê tủy sống, viêm phúc mạc toàn thể phải gây mê nội khí quản
Thể trạng bệnh nhân, tuổi tác, chức năng gan thận.
Kinh nghiệm của người gây mê.
Phương pháp tốt nhất: gây mê nội khí quản, rường hợp bệnh nặng, đến trễ, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp đi kèm -> gây tê (Novocain pha loãng) và phẫu thuật được phép làm tối thiểu.
Chọn đường mổ:
Tùy theo loại VPM: Toàn thể hay khu trú mà chọn lựa đường mổ thích hợp nhưng phải đạt yêu cầu là thám sát và xử lý thương tổn dễ dàng từ đó có thể lau rửa xoang bụng sạch và ít bị nhiễm trùng vết mổ.
Các đường mổ:
Đường mổ trên rốn cho những trường hợp VPM ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
Đường mổ dưới rốn cho những trường hợp VPM ở tầng dưới mạc treo đại tràng ngang
Đường mổ trên và dưới rốn cho những trường hợp VPM toàn thể
Đường trắng trên P ở cao cho những trường hợp VPM nghi do gan, mật.
Đường trắng trên P ở thấp cho những trường hợp VPM nghi do bệnh lý vùng góc hồi – manh tràng.
Tuy nhiên với sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi, việc chỉ định xử lý viêm phúc mạc bằng phẫu thuật nội soi ngày càng rộng rãi không chỉ trong các trường hợp nội soi thám sát hay viêm phúc mạc khu trú mà còn trong cả các trường hợp viêm phúc mạc toán thể miễn sau bệnh nhân không chống chỉ định phẫu thuật nội soi và phẫu thuật nội soi có thể bảo đảm được nguyên tắc của điều trị ngoai khoa viêm phúc mạc: giải quyết được nguyên nhân VPM và làm sạch xoang bụng. 
Xử lý nguyên nhân
Nguyên nhân VPM phải được loại bỏ.
Các biện pháp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn bằng cách: cắt bỏ phần bệnh, đưa phần đó ra ngoài, dẫn lưu, cắt lọc, làm hậu môn nhân tạo để giải áp đường tiêu hóa.
Tùy theo tình trạng của bệnh nhân mà thực hiện cuộc phẫu thuật lớn (cắt đại tràng, cắt dạ dày) hay chỉ làm phẫu thuật tối thiểu, nhiều thì:
VPM ruột thừa: ruột thừa phải được cắt bỏ
VPM do thủng dạ dày tá tràng: khâu lỗ thủng
VPM do thủng ruột non (do chấn thương, vết thương) có thể khâu kín, cắt đoạn và nối ngay hoặc đưa ruột ra ngoài khi xoang bụng quá bẩn, nguy cơ bị xì: ít làm (nguy cơ mất nước và điện giải)
Vết thương đại tràng: tùy theo tình trạng bụng dơ hay sạch, vị trí vết thương đại tràng trái hay phải mà có thể phải đưa đại tràng ra ngoài làm hậu môn nhân tạo hoặc khâu kín vết thương.
Thủng K đại tràng: đưa đoạn ruột có khối u ra ngoài (khối u có thể cắt bỏ ngay hay lần mổ sau)
Hoại tử túi mật: thường gây VPM khu trú hơn VPM toàn thể
Vỡ áp xe tồn lưu: phá vỡ ngóc ngách, hút hết mủ và dẫn lưu
VPM do viêm phần phụ: lau sạch xoang bụng, tùy thuộc mức độ tổn thương của vòi trứng mà để lại hay cắt bỏ
Làm sạch xoang bụng:
Khi có VPM, xoang bụng có dịch bẩn (dịch tiêu hóa, dịch vị, dịch vị, mật, dịch tụy, phân hay nước tiểu tùy nguyên nhân), mủ, giả mạc. Các chất bẩn này cần được lấy ra càng nhiều càng tốt, nếu không sẽ tạo áp xe tồn lưu, hạn chế hiệu quả của kháng sinh và sau này tạo các dây dính gây tắc ruột. 
Với VPM toàn thể có thể rửa bụng bằng dung dịch nước muối sinh lý đến khi dịch trong. Trong trường hợp VPM khu trú chỉ cần lau sạch tại chỗ bằng gạc
Dẫn lưu xoang bụng:
Dẫn lưu bụng với mục đính để cho dịch, mủ trong lúc mổ chưa lấy hết tiếp tục thoát ra.
Chỉ định: có nhiều bàn cãi, không có một công thức cứng nhắc. Tùy theo tình trạng bênh mà phẫu thuật viên chính chỉ định dẫn lưu.
Một cách khái quát như sau:
Xoang bụng có nhiều mủ không lấy hết được.
Nguyên nhân VPM được loại bỏ nhưng không hoàn toàn (ổ áp xe vỡ).
Kỹ thuật dẫn lưu: 
Đầu ống phải đặt đúng nơi có dịch bẩn hoặc các vùng thấp của phúc mạc như túi cùn Douglas hay dưới gan.
Ống không được bẹp, gấp khúc.
Ống phải đủ lớn.
Nhược điểm của ống dẫn lưu:
Nhiễm trùng ngược dòng,
Làm xì dò các chỗ khâu nối.
Làm trầy xước lớp thanh mạc các tạng trong xoang bụng.
5.4. Săn sóc sau mổ
Toàn thân:
Các công việc điều trị nội khoa được tiếp tục sau mổ:
Bồi hoàn nước và chất điện giải (theo lượng mức xuất nhập, ion đồ).
Các rối loạn chức năng của tim, gan, phổi được đánh giá tốt hơn.
Suy thận cấp do VPM đến trễ có khi phải nhờ đến chay thận nhân tạo.
Dinh dưỡng: cho bệnh nhân ăn uống bằng đường miệng sớm.
Tại chỗ:
Ống dẫn lưu: hút liên tục với áp lực nhẹ 20-30 cm nước, theo dõi khối lượng và tính chất dịch mỗi ngày rút ODL không quá sớm, không quá muộn.
Vết mổ dễ nhiễm trùng do dây bẩn trong lúc mổ, nếu bị nhiễm trùng thì cắt chỉ vết mổ.	
Phát hiện biến chứng:
Nếu rửa xoang bụng không sạch, lấy không hết dịch bẩn, dẫn lưu không đúng cách, nguyên nhân VPM chưa được loại trừ hoàn toàn có thể dẫn đến áp xe tồn lưu, bục xì dò miệng nối đường khâu đường tiêu hóa hoặc tắc ruột sớm sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hiyama D.T, Bennion R. S. (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT, Volume II, tr.633-653.
Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá, Nhà xuất bản Y học, tr.78-125.
Sittig K. M, Rohr M. S. McDonald J. C. (1991), Peritonitis ,Textbook of Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr. 730-747.
Simon H. B, Swartz M. N. (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses, Scientific American Medicine.