Điều trị suy tim mất bù cấp: Làm gì khi bệnh nhân không đáp ứng điều trị? - Nguyễn Thanh Hiền
ĐỊNH NGHĨA SUY TIM MẤT BÙ CẤP
Suy tim mất bù cấp- ADHF là Hc lâm sàng mà triệu chứng
và dấu hiệu ST (mất bù) mới khởi phát hay xấu dần đi đòi
hỏi điều trị khẩn trương hay cấp cứu và nhập viện
- Khởi phát
lần đầu
- Tái phát
thoáng qua
ST mạn mất
bù cấp
n có thể x m xét ở BN suy tim sung huyết kháng trị (múc chứng cứ C) CÁC THUỐC DÙNG TRONG ST MẤT BÙ CẤP Cardiac intensive care.2010: 217 PHỐI HỢP THUỐC ĐIỀU TRỊ: Dobutamin + Nitroglycerin Dobutamin + Nitroprusside Dobutamin + Dopamin lieàu thaáp Noradrenalin + Dopamin lieàu thaáp Lôïi tieåu + Nitroglycerine Lôïi tieåu + Dopamin. Lôïi tieåu + Dobutamin YÊU CẦU THEO DÕI TRONG ST MẤT BÙ CẤP KHÔNG ĐÁP ỨNG??? KHÔNG ĐÁP ỨNG: CHÚ Ý TRUYỀN DỊCH Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: HẬU QUẢ CO MẠCH Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: ST PHẢI CHỨ K PHẢI ST TRÁI Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. cần điều chỉnh nước cho phù hợp và có thể nên dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim sớm (dobutamin). KHÔNG ĐÁP ỨNG: KHÔNG ĐÁNH GIÁ ĐÚNG TÌNH TRẠNG GIẢM TƯỚI MÁU Tăng áp lực thất trái do hậu quả của co mạch hơn là quá tải thể tích, và dãn mạch là lựa chọn ưu tiên hơn lợi tiểu. Áp lực TM cổ cao có thể do ST phải chứ không phải do ST trái. Không đánh giá đúng tình trạng giảm tưới máu nên chỉ nghĩ BN bị sung huyết chứ không có giảm tưới máu (lukewarm). Hội chứng tim thận với các dạng khác nhau là: - suy chức năng thận ngay từ khi nhập viện - suy thận do dùng lợi tiểu liều cao - CN thận xấu dần khi dùng lợi tiểu VÀ còn quá tải thể tích - tăng ure máu tiến triển dù đã đạt thể tích tối ưu. Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. Những BN này đòi hỏi phải đtrị lợi tiểu hợp lý, đôi khi cần lọc máu liên tục KHÔNG ĐÁP ỨNG: CÁC TÌNH HUỐNG Stevenson.LW: Management of acute decompensated heart failure. In Mann.DL: Heart failure. 2th 2011: 634-647. KHÔNG ĐÁP ỨNG: HC TIM THẬN 5 týp: HCTT týp 1(HCTT cấp): suy tim cấp tổn thương thận cấp HCTT týp 2 (HCTT mạn): suy tim mạn rối loạn chức năng thận mạn HCTT týp 3 (HC tim thận cấp): suy thận cấp rối loạn chức năng tim cấp HCTT týp 4 (HC tim thận mạn): suy thận mạn rối loạn chức năng tim mạn HCTT týp 5 (HCTT thứ cấp): do bệnh hệ thống mạn hay cấp Ronco C et al. Cardiorenal syndrome. J Am coll Cardio 2008; 52: 1 HỘI CHỨNG TIM THẬN: PHÂN LOẠI SLB TƯƠNG TÁC TIM THẬN BRAUWLD’ HEART DISEASE 2015 28 ĐIỀU TRỊ THUỐC LỢI TIỂU Cardiac intensive care.2010: 275-290 Lâm sàng Thuốc Liều lượng Mục tiêu Quá tải dịch mức độ trung bình Furosemide Bumetanide 20-40 mg (TM mỗi 12 h) 0.5-1 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus Quá tải dịch mức độ nặng Furosemide Bumetanide 40-80 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Bolus 80 mg (TM) + tiếp tục truyền TM 10-20 mg/h 1-2 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 150 ml/h Quá tải dịch mức độ nặng và có rối lọan chức năng thận (GFR < 30 ml/p) Furosemide 80-200 mg (TM mỗi 12 h) hoặc Bolus + tiếp tục truyền TM 20-40 mg/h Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h Kháng lợi tiểu Thêm chlorothiazide vào furosemide Acetazolamide 250-500 mg (TM) 30 phút trước khi cho lợi tiểu quai 0.5 mg (TM mỗi 12h) Thể tích nước tiểu > 200 ml trong 2 h đầu sau liều bolus và sau đó 100 ml/h Liều lợi tiểu và mục tiêu điều trị 29 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ HỔ TRỢ CHẠY TNT VÀ SIÊU LỌC CC: KHI CÓù Suy thận. Kháng thuốc lợi tiểu BÓNG ĐẨY NGƯỢC NỘI ĐMC: Chỉ là biện pháp tạm thời. Chỉ định: - RLHĐ cần trợ giúp tuần hoàn để CMV và CT - Shock tim không đáp ứng ĐT nội DỤNG CỤ HỖ TRỢ THẤT TRÁI VÀ TIM NHÂN TẠO Cardiac intensive care.2010: 275-290 ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 XUẤT VIỆN VÀ PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT • Mục tiêu tình trạng LS (clinical status goal): – Thể tích dịch tối ưu – Đi bộ không khó thở – HA ổn định • Mục tiêu ổn định lý tưởng (ideal stability goal): – Ngưng thuốc vận mạch ít nhất 48 nếu sử dụng – Không phải điều chỉnh chế độ ĐT suy tim 24h – Cân bằng dịch bằng LT uống – Chức năng thận ổn định or cải thiện • Chế độ đt xuất viện: – Xác định liều LT, kế hoạch tăng liều nếu cần – UCMC/UCTT nếu không có CCĐ (I) – Chẹn beta nếu không có CCĐ (I) – Kháng đông nếu bị RN và không có CCĐ (I) HEART FAILURE . 3TH. 2016: 529 31 THÔNG ĐIỆP MANG VỀ ADHF HATT Điều trị bước đầu ĐT bước thứ hai ĐT bước thứ ba Tăng huyết áp > 140 mmHg -Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Nitroglycerin truyền TM -Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai -Nitroglycerin truyền TM Huyết áp trong giới hạn bình thường 100-140 mmHg -Oxygen -CPAP nếu cần -Lợi tiểu quai -Thuốc dãn mạch Tăng liều nitroglycerin -Hoặc lợi tiểu -Hoặc cả hai Thêm lợi tiểu Thiazide -Milrinone khi có bằng chứng tăng azotemia trước thận Tiền sốc 85 -100 mmHg -Oxygen -CPAP -Thuốc lợi tiểu và dãn mạch Dobutamine hoặc milrinone -Thêm dopamin Sốc tim < 85 mmHg -Oxygen -CPAP -Truyền dịch -Dopamin > 5µg/kg/p -Norepinephrine -Thở máy -IABP -Xem xét VAD Hướng ĐT cho các dạng của HC suy tim cấp Xem xét lọc máu liên tục khi cần THÔNG ĐIỆP MANG VỀ • Khi xuất viện: – BN thật sự ổn định – Chú ý các biện pháp ĐT suy tim để giảm tử vong, ngăn chặn tiến triển và giản nhập viện XIN CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN QUYÙ ÑOÀNG NGHIEÄP Chân thành cám ơn quý thầy cô và đồng nghiệp Các tr/ch và /hoặc dấu hiệu của xung huyết tồn tại bất chấp sử dụng tối ưu lợi tiểu tĩnh mạch, được xác định khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Liều tương đương furosemide >160-240 mg/ngày - Truyền LT quai liên tục - Phối hợp ĐT với liều tối ưu lới tiểu quai và phần xa (metolazone) KHÁNG LỢI TIỂU Kháng LT - giảm HA - chức năng thận giảm - tr/ch của ADHF nặng - giảm natri máu - RL chức năng tim nặng RL Ch/n tim thận: YT dự đoán ch/n thận xấu đi trong ADHF - tuổi cao - bệnh kết hợp - dùng thuốc (chống viêm, NSAID, ACEIs/ARBs, ) - tiền sử ST/EF giảm - NMCT trước đây - NYHA nặng - tăng troponin - ch/n thận ban đầu giảm - chn thận giảm lúc nhập viện KHÁNG LỢI TIỂU CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ Bóng dội ngược ĐMC Tandemheart Impella Recover System ECMO Cơ chế bơm Khí nén Ly tâm Trục Ly tâm Vị trí Luồng bóng 7-9F vào ĐMC xuống qua ĐMĐ Canul 21F đầu vào đặt ở NT qua TM đùi và cho ̣c xuyên vách nhi ̃, canul 15/17F đầu ra đặt ở ĐM đùi Luồn catheter 12F qua van ĐMC vào LV thông qua ĐM đùi Canul 18-31F đầu vào đặt ở NP qua TM đùi, canul 15- 22F đầu ra đặt ở ĐMC xuô ́ng qua ĐM đùi Khó khăn + ++++ +++ ++ Mức hổ trợ tuần hoàn + +++ ++ ++++ Thời gian thực hiện 10 phút 25-65 11-25 10-15 Nguy cơ thiếu máu chi + +++ ++ +++ Chảy máu + +++ ++ ++++ Thời gian lưu lại 6giờ 6giờ Chứng cứ hiệu quả Tăng CO và tưới máu ngoại vi, giảm hậu tải Tăng CO,HATB,lưu lượng nước tiểu,giảm a.lactic,creatinin, PCWP Tăng CO,HATB,giảm a.lactic vàPCWP Tăng CO,HATB và oxy CAÙC BIEÄN PHAÙP ÑIEÀU TRÒ BOÅ TRÔÏ PHÂN LOẠI LS SUY TIM MẤT BÙ CẤP ESC guideline for the dianosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008
File đính kèm:
- dieu_tri_suy_tim_mat_bu_cap_lam_gi_khi_benh_nhan_khong_dap_u.pdf