Điều trị rối loạn lipid máu để dự phòng bệnh tim mạch xơ vữa - Nguyễn Quang Tuấn

rị rối loạn lipid máu để 
dự phòng bệnh tim mạch xơ vữa 
Có gì mới năm 2014 
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC 
Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội 
Chủ tịch Hội Tim mạch Hà Nội 
10 thành tựu nổi bật của ngành tim 
mạch trong 10 năm qua (2002-2012) 
 ĐIỀU TRỊ STATIN 
LÀ KHẢ NĂNG LỚN NHẤT MỘT THẦY THUỐC THỰC 
HÀNH CÓ ĐỂ KÉO DÀI TUỔI THỌ MỘT CÁCH THƯỜNG 
QUY CHO BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 
Paul Durrington, 2003 
Đến 2010: mục tiêu chính vẫn là LDL-C 
1 mmol/L 
(40 mg/dL) 
10% 
All-cause 
mortality 
20% 
CAD death 
24% 
Major coronary 
events 
15% 
Stroke 
Hướng dẫn ESC/EAS 2011: Điều trị 
tối ưu để đạt mục tiêu điều trị1 
 Statins nên được kê đơn 
với liều cao nhất được khuyến cáo, 
hoặc liều cao nhất có thể dung nạp 
 để đạt mục tiêu (IA). 
 Nếu không dung nạp statin, nên xem xét dùng thuốc gắn acid 
mật hoặc nicotinic acid (IIa, B). 
 Nếu không dung nạp statin, có thể xem xét dùng một thuốc ức 
chế hấp thu cholesterol đơn độc hoặc phối hợp với thuốc gắn 
acid mật hoặc nicotinic acid (IIb,C). 
 Nếu không đạt mục tiêu với một statin, có thể xem xét dùng 
thêm một thuốc ức chế hấp thu cholesterol, thuốc gắn acid mật, 
hoặc nicotinic acid (IIb, C). 
ESC/EAS = Hội Tim mạch châu Âu/Hội Xơ vữa động mạch châu Âu 
1. Reiner Z et al. Eur Heart J. 2011;32:1769–1818. 
• Taùi khaúng ñònh lôïi ích cuûa vieäc ñaùnh giaù nguy cô tim maïch toaøn boä 
baèng ñieåm SCORE, nhaát laø ôû ngöôøi lôùn khoâng trieäu chöùng. 
• Khôûi trò beänh taêng huyeát aùp laãn taêng cholesterol (baèng thuoác vaø 
thay ñoåi loái soáng) tuøy theo möùc nguy cô tim maïch öôùc tính. 
Khuyến cáo điều trị ngày càng tích cực hơn 
NCEP ATP I 
1988 
Framingham 
MRFIT 
LRC-CPPT 
Coronary Drug 
Project 
Helsinki Heart 
CLAS 
NCEP ATP II 
1993 
Angiographic trials 
(FATS, POSCH, 
SCOR, STARS, 
Omish, MARS) 
Meta-analyses 
(Holme, Rossouw) 
NCEP ATP III 
2001 
4S 
WOSCOPS 
CARE 
LIPID 
AFCAPS/TexCAPS 
HPS 
PROVE-IT 
ASCOT-LLA 
PROSPER 
ALLHAT-LLT 
Updated 
NCEP ATP III 
2004 
AHA/ACC 
Update 
2006 
TNT 
IDEAL 
Các khuyến cáo về điều trị rối loạn lipid máu 
của Hoa Kỳ 
AHA/ACC 
Update 
Nov 2013 
 TNT 
 IDEAL 
 PROVE-IT 
MIRACL 
ALLIANCE 
 SPARCL 
CARDS 
ASCOT-LLA 
JUPITER 
HPS 
 Sử dụng Statin để điều trị nguy cơ, 
không phải điều trị Cholesterol. 
Phân tầng nguy cơ trên 4 nhóm đối tượng điều trị 
Dữ liệu lâm sàng 
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print 
Thử nghiệm: 
 TNT 
 IDEAL 
 PROVE-IT 
 SPARCL 
Thử nghiệm: 
 None 
Thử nghiệm: 
 CARDS 
 TNT* 
 HPS* 
Thử nghiệm : 
 ASCOT-LLA 
 HPS 
 JUPITER 
* Phân tích phân nhóm 
Nhóm 1 
ASCVD 
trên lâm sàng 
BMV, đột quỵ và bệnh động 
mạch ngoại biên, tất cả các 
bệnh nghi do XVĐM 
Nhóm 3 
Đái tháo đường 
+ tuổi 40–75 
+ LDL-C 70–189 mg/dL 
(~1,8–5 mmol/L) 
Nhóm 4 
Nguy cơ ASCVD ≥7,5% 
Không ĐTĐ+ tuổi 40–75 
+ LDL-C 70–189 mg/dL 
(~1,8–5 mmol/L) 
Nhóm 2 
LDL-C ≥190 mg/dL 
(~5 mmol/L) 
Lượng giá tổng thể nguy cơ bị ASCVD trong 10 năm 
Cường độ điều trị statin 
Cao Trung bình Thấp 
 LDL-C ≥50%  LDL-C 30 đến <50%  LDL-C <30% 
Atorva 40-80 mg 
Rosuva 20-40 mg 
Atorva 10 mg 
Rosuva 10 mg 
Simva 20-40 mg 
Pravas 40 mg 
Lova 40 mg 
Fluva XL 80 mg 
Fluva 40 mg bid 
Pitava 2-4 mg 
Simva 10 mg 
Prava 10-20 mg 
Lova 20 mg 
Fluva 20-40 mg 
Pitava 1 mg 
Statins in đậm: được đánh giá trong các thử nghiệm có đối 
chứng ngẫu nhiên; 
Statin in nghiêng: không được thực hiện thử nghiệm này 
Các thuốc non-statin chỉ sử dụng hạn chế cho những BN 
đáp ứng kém với liệu pháp statin 
• Các thuốc non-statin không được khuyến cáo điều trị thường quy 
• Các nhóm bệnh nhân hưởng lợi từ statin nên được điều trị bằng statin liều 
cao nhất có thể dung nạp 
• Nên nhấn mạnh với BN tuân thủ thay đổi lối sống và tuân thủ dùng statin 
trước khi cân nhắc phối hợp thêm thuốc non-statin 
Đáp ứng kém với statin cường 
độ cao 
(giảm LDL-C <50%) 
Lưu ý BN tuân thủ thay đổi lối sống 
và tuân thủ dùng statin 
Cân nhắc thêm (các) thuốc hạ cholesterol nhóm non-statin 
• Nên chọn các thuốc được chứng minh ↓ bệnh TMXV qua nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên 
• Và nếu lợi ích giảm bệnh TMXV cao hơn tác dụng ngoại ý tiềm tàng 
Đáp ứng kém với statin cường 
độ trung bình 
(giảm LDL-C <30%) 
Lưu ý BN tuân thủ thay đổi lối sống và 
tuân thủ dùng statin 
↑ liều statin (nếu cần) 
Cân nhắc non-statin đơn trị chỉ khi BN hoàn toàn không dung nạp statin 
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print 
13 
14 
Thử nghiệm lâm sàng về fibrate và 
niacin trong kỷ nguyên statin 
• Thử nghiệm FIELD 
– Fenofibrate không có ích lợi trên tử vong do tim + NMCT trong 
9.765 BN đái tháo đường được theo dõi trong 5 năm 
• Thử nghiệm ACCORD Lipid 
– Fenofibrate không làm tăng thêm ích lợi của simvastatin trên tử 
vong do tim, NMCT và đột quỵ ở 5.518 BN đái tháo đường theo dõi 
trong 4,7 năm 
• AIM-HIGH 
– Niacin không làm tăng thêm ích lợi của simvastatin liều cao ở 3.414 
bệnh nhân BMV được theo dõi trong 3 năm 
• HPS2-THRIVE 
– Niacin/laropiprant không làm tăng thêm ích lợi của simvastatin ở 
25.673 bệnh nhân nguy cơ cao được theo dõi trong 3,9 năm 
2014 NICE lipid guideline 
15 
• Atorvastatin is recommended in all settings where lipid 
modification therapy is indicated 
• 2° prevention: 80 mg 
• 1° prevention (including diabetes and CKD): 20 mg 
• (Possibility to increase in some situations) 
• Non-statins not recommended for 1°or 2° prevention 
• (Exception: consider ezetimibe for familial hypercholesterolemia) 
• NICE recommends Atorvastatin in several populations 
for which Atorvastatin has clinical trial data: 
• 2° prevention (ALLIANCE, TNT, IDEAL, GREACE, MIRACL, SPARCL, 
PROVE-IT) 
• Diabetes (CARDS; subgroup of TNT) 
• CKD (subgroup of TNT, CARDS, PLANET) 
• 1° prevention in high-risk patients (ASCOT-LLA, CARDS) 
National Institute for Health and Care Excellence 
Lipid modification July 2014  
 AHA 2013: Cân nhắc liều lượng statin 
16 
Các yếu tố tiên lượng phản ứng phụ với 
statin: 
• Nhiều bệnh cùng lúc, bao gồm suy giảm 
chức năng gan và thận 
• Tiền sử không dụng nạp statin hay bệnh cơ 
•Men gan tăng quá 3 lần không rõ nguyên 
nhân 
• Bệnh nhân dùng thuốc có thể ảnh hưởng 
chuyển hóa statin 
• > 75 tuổi 
Một số yếu tố có thể cân nhắc thay đổi liều 
lượng statin: 
• Tiền sử đột quỵ xuất huyết 
• Chủng tộc Á Châu 
17 
NKF Khuyến cáo điều chỉnh liều statin cho 
bệnh nhân suy thận mãn. 
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180. 
>20 mg/ngày nên thận trọng trên bệnh nhân 
GFR <30 
No adjustment Lovastatin 
Không cần chỉnh liều ở bệnh nhân bị bệnh thận nhẹ-
trung bình . Thận trọng trên bệnh nhân có bệnh thận 
nặng . Liều fluvsatatin 40mg không nghiên cứu trên 
bệnh nhân này 
No adjustment Fluvastatin 
No adjustment No adjustment No adjustment Pravastatin 
Bắt đầu 5 mg/ngày trên bệnh nhân có bệnh thận 
nghiêm trọng 
No adjustment Simvastatin 
Bắt đầu 5mg/ngày . Không được dùng liều 10mg trên 
bệnh nhân GFR <30 
No adjustment Rosuvastatin 
No adjustment 
30–90 
No adjustment 
Adjust for reduced GFR (mL/min/1.73 m2) 
No adjustment Atorvastatin 
<15 <30 
Placebo 
 (n=2180) 
2.67 
0.52 
1.75 
80 mg 
(n=4798) 
2.85 
0.16 
2.36 
10 mg 
(n=7258) 
Ngưng điều trị do tác dụng phụ 1.24 
4.22 
1.24 
49 thử nghiệm lâm sàng trên 14 236 BN : 
• Thời gian điều trị trung bình thay đổi từ 2 tuần - 52 tháng 
Tác dụng ngoại ý (% BN) 
Tác dụng phụ nghiêm trọng không gây tử vong 
Đau cơ 
Đau cơ liên quan dùng thuốc 1.5 1.36 0.69 
Tăng dai dẳng ALT hoặc AST >3x ULN† 
Tăng dai dẳng CK >10x ULN† 
Tiêu cơ vân 
Albumin niệu 
Tiểu máu 
0.6 0.11 0.17 
0.06 0 0 
0 0 0 
0.04 0.11 0 
0.31 0.33 0.14 
ALT, alanine aminotransferase; AST, aspartate aminotransferase; 
CK, creatine kinase; ULN, upper limit of normal 
†Dựa theo số BN có kết quả xét nghiệm 18 
Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67 
Độ an toàn của atorvastatin liều cao 
Độ an toàn của Atorvastatin 80 mg 
trong các thử nghiệm lâm sàng 
* Đo lường nối tiếp; + Am J Cardiol 2006;97:61-67 
Theo dõi Bệnh 
nhân 
ALT/AST 
>3x GHBTT* 
CK >10x 
GHBTT* 
Newman và cs+ thay đổi 4,798 26 (0,6%) 2 (0,06%) 
PROVE-IT 2 năm 2,099 69 (3,3%) NA 
TNT 4,9 năm 4,995 60 (1,2%) 0 
IDEAL 4,8 năm 4,439 61 (1,38%) 0 
SPARCL 4,9 năm 2,365 51 (2,2%) 2 (0,08%) 
Tổng cộng thay đổi 18,696 267 (1,43%) 4 (0,021%) 
Atorvastatin an toàn như thế nào 
trên bệnh nhân châu Á? 
• 67.637 bệnh nhân trong 55 thử nghiệm Atorvastatin chỉ gồm 2.445 
người châu Á 
• Không tăng nguy cơ tác dụng phụ ở người châu Á 
• Không gặp trường hợp ly giải cơ vân nào ở bệnh nhân châu Á 
được điều trị bằng Atorvastatin 
• Đau cơ được báo cáo trong 2,3% bệnh nhân châu Á (57 người 
trong số 2.445 bệnh nhân) và 5,0% bệnh nhân không phải châu Á 
(2.235 người trong số 44.793 bệnh nhân) 
• Nguy cơ tăng men gan tương tự ở bệnh nhân châu Á và bệnh 
nhân không phải châu Á 
• LƯU Ý: chỉ 106 bệnh nhân người châu Á sử dụng liều 80 mg 
• KẾT LUẬN: hồ sơ an toàn của Atorvastatin 10–80 mg tương 
tự ở bệnh nhân châu Á và bệnh nhân không phải châu Á. 
 Chen J et al, from the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology & the Asia Pacific Heart 
Congress, October, 2012; Beijing, China 
2
1 
Điều trị với Statin đi kèm với đái tháo đường mới mắc được ghi 
nhận qua 13 NCLS khảo sát biến cố mạch máu chính 
Kết luận 
1. Mục tiêu điều trị rối loạn cholesterol máu đã có 
nhiều thay đổi: LDL-C được coi là mục tiêu chính 
(ESC); hoặc nhận dang nhóm có lợi ích được điều 
trị với statin (ACC/AHA 2013, NICE 2014) 
2. Statin vẫn là lựa chọn hàng đầu 
3. Atorvastatin có nhiều bằng chứng lâm sàng nhất 
trong việc làm giảm các biến cố tim mạch do xơ 
vữa trên nhiều đối tượng bệnh nhân và dữ liệu an 
toàn đã được chứng minh khi sử dụng liều cao 
LDL-C 
Statin 
Xin chân thành cảm ơn!