Điều trị kẹt van nhân tạo do huyết khối

.Là một biến chứng hiếm nhưng gây hậu quả nặng 
nề , thậm chí có thể tử vong. 
Tỷ lệ 0,3 – 1,3 % người / năm. 
Van nhân tạo > van sinh học 
Van hai lá nhân tạo > van ĐMC nhân tạo 
Van tim bên phải > van tim bên trái. 
Thường gặp nhất trong giai đoạn sớm sau phẫu 
thuật: 
 24 % trong năm đầu tiên 
 15 % trong năm thứ 2 đến năm thứ 4. 
 10 % có huyết khối nhỏ không gây tắc nghẽn và 
không ảnh hưởng đến huyết động trong thời kỳ 
sớm sau mổ. 
 Roudaut R, Heart 2007, 93: 137-142. 
.3 yếu tố góp phần vào việc hình thành huyết khối: 
 *Nội mạc: 
 bản thân tính chất của nội mạc, sự tương thích 
giữa vùng nội mạc bị thương tổn do phẫu thuật 
và vật liệu van tim nhân tạo, thời gian để hình 
thành tổ chức sẹo sau phẫu thuật đòi hỏi vài tuần. 
 *Huyết động: 
 Tính chất của dòng chảy qua tổ chức van tim 
nhân tạo ( dòng chảy xoáy.. ) 
 Huyết động chung của toàn thân ( cung lượng 
tim thấp -> vận tốc dòng chảy thấp 
 * Tình trạng đông máu. 
 Roudaut R, Heart 2007, 93: 137-142. 
.Nguy cơ cao nhất hình thành huyết khối trên van 
tim nhân tạo là khoảng thời gian từ 6 tháng sau 
mổ vì : 
+Tồn tại những thương tổn trước mổ như : nhĩ 
trái và thât trái giãn, rung nhĩ , suy tim.. 
+Hình thành nội mạc không hoàn toàn trên bề 
mặt buồng tim, vòng van, nút chỉ khâu. 
+ Thiếu hụt các tế bào sinh nội mạc 
+ Do các thuốc chống đông đường uống trong 
thời gian đầu chưa ổn định. 
 Ann Thorac Surg 2006, 81: 770-781. 
. 
. 
. 
The gold standard for the dignosis of prosthetic 
valve thrombosis is transesophageal 
echocardiography and/or cine-fluoroscopy to 
assess both valve motion and clot burden. 
However , transthoracic echocardiography can 
establish the diagnosis in many patient and also is 
indicated to assess hemodynamic severity. 
 2008 Focused update incorporated into the 
ACC/AHA 2006 Guidelines for the management of 
patient with valvular heart disease. 
Circulation , 2008; 118:e 523. 
. 
Điều trị huyết khối van nhân tạo 
Phẫu thuật cấp cứu cho BN có huyết khối van tim nhân 
tạo ở buồng tim trái, triệu chứng NYHA III-IV, hoặc có 
huyết khối lớn (IIa-C). 
Tiêu sợi huyết có chỉ định cho BN huyết khối van nhân 
tạo buồng tim phải, triệu chứng NYHA III-IV hoặc có 
huyết khối lớn (IIa-C) 
Tiêu sợi huyết có thể là giải pháp đầu tiên được lựa 
chọn cho BN huyết khối van nhân tạo buồng tim trái, 
NYHA I-II hoặc có huyết khối nhỏ (IIb-B) 
Tiêu sợi huyết có thể là giải pháp đầu tiên được lựa 
chọn cho BN huyết khối van tim nhân tạo bên trái có 
huyết khối nhỏ và NYHA III-IV nếu phẫu thuật có nguy 
cơ cao hoặc không có khả năng phẫu thuật. 
Điều trị huyết khối van nhân tạo (tiếp) 
Tiêu sợi huyết có thể xem xét cho BN huyết khối van 
tim nhân tạo bên trái có huyết khối lớn, NYHA III-IV 
nếu phẫu thuật có nguy cơ cao hoặc không có khả năng 
phẫu thuật (IIb-C) 
Truyền Heparin TM có thể là một giải pháp thay thế cho 
tiêu sợi huyết ở BN huyết khối van nhân tạo NYHA I-II 
và có huyết khối nhỏ (IIb-C) 
 2008 Focused Updated Incoporated into The 
ACC/AHA 2006 Guideline for the Management of 
Patient with VHD. 
Dự phòng huyết khối sớm: 
 * Điều trị tốt suy tim , rối loạn nhịp trong 
những tháng đầu sau mổ. 
Aspirin 75-100 mg/ ngày 3 tháng đầu(?) 
Lựa chọn nhóm bệnh nhân để điều trị tiêu sợi 
huyết . 
Phác đồ điều trị tiêu sợi huyết: 
Streptokinase : 
 500 000 UI bolus/ 30 phút , sau đó 100 000 đến 150 
000 /1h/ 10 h. 
 Bolus 500 000 UI/ 20 phút, sau đó 1500000 trong 
1h. 
 rt – PA : liều cao : 100 mg bolus 10 mg , sau đó truyền 
TM 90 mg trong 3h. 
 liều thấp :50 mg bolus 20 mg , sau đó truyền 
TM 30 mg trong 3h. 
Gối Heparin : bolus 80 UI/kg TM, sau đó 18 UI/ kg/ h 
(48-72h). Duy trì aPTT b/c 1,5-2. 
Dùng ngay Sintrom kèm theo Heparin để đạt liều 2,5-
3,5 . 
Aspirin cùng 100 mg /ngày. 
Theo dõi trong quá trình điều trị : 
Triệu chứng xuất huyết, tắc mạch, dị ứng thuốc.. 
 Xét nghiệm đông máu 4-6 h 1 lần. 
Siêu âm tim (tại giường ) 4-6 h 1 lần đánh giá tình 
trạng huyết động, chênh áp qua van 
Siêu âm tim qua thực quản 24 h. 48h. 
Thời gian trung bình từ 2-120 h. 
Có phẫu thuật backup. 
Tỷ lệ thành công 70 -> 80 % ( cao hơn ở nhóm bn 
NYHA I-II) 
Biến chứng : 
25 % có biến chứng : 4,7 % xuất huyết ( XHN , chảy 
máu ngoại biên ), 15% tắc mạch (TBMN thoáng qua, 
đột quỵ, tắc ĐM ngoại biên..), 10,8 % tử vong (thấp 
hơn ở nhóm bn NYHA I-II)