Điều trị học chấn thương ngực - Nguyễn Công Minh

 đi thời gian vàng để cứu BN.
Trên thực tế, cũng trong thống kê từ nhiều trung tâm nghiên cứu cấp cứu VT tim, trong suốt thập niên gần đây, cho thấy chủ trương mở ngực khẩn cấp khâu lại VT tim đã hạ tỷ lệ tử vong từ 36% xuống chỉ còn 14%. 
TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH DO SANG CHẤN
CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH
Mặc dù được cảnh giác cao độ, tổn thương hoành do sang chấn vẫn còn bị bỏ sót, nhất là vỡ hoành do chấn thương kín (ở các nước tiên tiến). Công trình nghiên cứu của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy cho thấy tất cả các trường hợp bỏ sót đều là VT thủng hoành. Đó là nguyên nhân dẫn đến những biến chứng trầm trọng và tử vong sau này. Nhiều công trình tiến cứu và hồi cứu cho thấy tỷ lệ bỏ sót từ 30%-50%, ngay cả trong lúc mổ. 
VỚI VẾT THƯƠNG (do đạn bắn, dao đâm): nghĩ đến một VT có thủng hoành. 
● Nếu là VT chột từ vú đến ngang rốn: dựa vào các TC gián tiếp:*Với một VT bụng mà có TMMP hoặc TKMP. Hoặc *Với một VT ở ngực mà có tổn thương tạng bụng đi kèm.
● Nếu là VT xuyên: có thể ước lượng thương tổn khi vết thương xuyên qua cơ hoành.
Ngày nay với phẫu thuật nội soi trong cấp cứu có thể chẩn đoán và khâu lại vết thương hoành qua ngả nội soi. Nội soi lồng ngực nếu có tràn máu hoặc tràn khí màng phổi kèm theo nghi ngờ có thủng hoành hoặc nội soi ổ bụng.
TRONG CHẤN THƯƠNG KÍN. Chỉ có từ 1-3% vỡ hoành gặp trong chấn thương kín.
Để chẩn đoán được vỡ hoành do chấn thương kín:
● Phải có cơ chế chấn thương rõ như *té cao đập vào vùng ngực bụng, *xe cán ngang người, *xe đụng trực tiếp với tốc độ cao.
● Vỡ hoành trái
Thông thường, nếu không có tổn thương tạng bụng, khó phát hiện, trừ phi có hình ảnh thoát vị hoành trên phim X quang. Biểu hiện lâm sàng của thoát vị hoành: thường BN phải nằm đầu cao, BN kêu khó thở, nặng ngực nếu nằm ngửa. 
Hình ảnh X quang của thoát vị hoành: *Hoặc bóng mờ của dạ dày chiếm toàn bộ ngực bên trái. Nếu chọc hút ra dịch có thể đem thử trên giấy rượu quì xanh để đánh giá có phải là “pH của dịch dạ dày hay không?” (pH trung bình của dịch màng phổi = 7,35-7,4). *Hoặc vòm hoành bên trái bị đẩy lên cao. *Hoặc dấu hiệu gián tiếp: phát hiện thấy được hình ảnh ống thông mũi dạ dày trên khoang lồng ngực. Chúng ta có thể nghe được tiếng ruột trên lồng ngực khi bơm hơi qua ống thông mũi dạ dày. Hoặc bơm chất cản quang tan trong nước (như visotrast) qua ống thông dạ dày để chiếu chụp X quang ngực bụng. 
Đa số CT kín vỡ hoành thường kết hợp với tổn thương tạng bụng. Vỡ hoành bên trái chiếm 88%, trong khi vỡ hoành phải chỉ có 12%, tỷ lệ 9/1.
● Vỡ hoành bên phải: hình ảnh X quang không đặc hiệu.
Mặc dù về mặt kinh điển vỡ hoành bên trái được khảo sát nhiều hơn bên phải. Nhưng cũng có trường hợp vỡ hoành phải mà không có tổn thương gan, BN đến viện giai đoạn muộn, với X quang ngực thẳng là hình ảnh “một cái vòm cong đội lên trên viền hoành phải”. Phải nhờ CT scan mới xác định được “gan thoát vị”.
Bất cứ sự thay đổi nào từ * Sự mất liên tục của viền hoành, *Sự nâng cao của cơ hoành, *Bóng hơi bất thường trên vùng ngực đều là yếu tố góp phần trong chẩn đoán. 
VẤN ĐỀ THOÁT VỊ HOÀNH
Thoát vị hoành do chấn thương chỉ chiếm 5% tổng số thoát vị hoành mà tuyệt đại đa số là do chấn thương kín. Thời gian thoát vị hoành xảy ra tùy thuộc vào hai yếu tố: 
Kích thước và vị trí chỗ thủng của vết thương hoành.
Khối lượng và tính chất di động của tạng bụng kế cận như: mạc nối, dạ dày, đại tràng ngang và lách 
Tất cả thủng-vỡ hoành đều có thể gây thoát vị hoành.
Ngay sau chấn thương-VT, có thể chưa có tạng thoát vị, nhưng với thời gian, *với áp lực dương của ổ bụng và áp lực âm của lồng ngực, *với hoạt động lên xuống liên tục của cơ hoành, lỗ rách toác rộng dần và tạng sẽ thoát vị lên ngực. 
Nếu chỉ tính riêng trong chấn thương kín thì thoát vị hoành chiếm tỷ lệ từ 58% - 97%. 
ĐIỀU TRỊ THỦNG-VỠ HOÀNH DO CHẤN THƯƠNG
Vết thương hoành có thể tự lành hay không? 
Trong thực nghiệm cũng như trên lý thuyết lâm sàng, tổn thương hoành có thể tự liền sẹo, nếu VT nhỏ, VT nằm hẳn trong phần cơ, do hai mép luôn áp sát nhau dù cho cơ hoành hoạt động không ngừng. Trên thực tế lỗ rách ban đầu thường là một đường rách đơn giản, nhưng sau đó sẽ bị tách hở ra do sự co rút của tập hợp các thớ cơ hai bụng. Sự co rút này phụ thuộc vào chiều dài đường vỡ và vị trí của vết rách. Thông thường nó rơi vào yên lặng, nhất là các vết rách chỉ nằm giữa các thớ cơ. Hơn nữa do yếu tố vật lạ, những cục máu đông, những hạt li ti bám tại hai mép VT nơi dao đâm, đạn bắn khiến VT khó lành hơn. Bên hoành phải, điều kiện lành sẹo dễ hơn do mặt trên gan tạo một sự băng êm nơi VT, cho dù có thoát vị gan. Trái lại ở hoành trái, khả năng lành sẹo tự nhiên khó hơn, vì hoành trái di động liên tục với chênh lệch áp suất khá cao giữa hai khoang ngực bụng. Ngay sau vỡ hoành, bao giờ cũng có sự tiết dịch nơi mép vết thương. Hơn nữa với sự chênh lệch giữa áp suất dương của ổ bụng và áp suất âm trong lồng ngực sẽ hút dần tạng bụng. Đôi khi lách hay dạ-dày lắp đầy lỗ vết thương, nếu có dính thì tính chất dính ấy chỉ là tạm bợ không chắc chắn. Dù một mảnh mạc nối lấp ngay nơi VT hoành trái, quá trình liền sẹo vẫn bị cản trở và dẫn đến thoát vị trễ sau này.
Tổn thương hoành dù nhỏ hay lớn, khi đã chẩn đoán thì nên mổ khâu phục hồi càng sớm càng tốt. Đừng nghĩ rằng một lỗ vỡ to của cơ hoành mới có thoát vị mà thực tế chỉ cần có một vết nứt cơ nhỏ vừa đút lọt ngón tay thì dạ dày vẫn có thể chui lên được sau một thời gian nào đó. Vì vậy một khi đã chẩn đoán tổn thương hoành nên phục hồi cơ hoành càng sớm càng tốt. Ngày nay phẫu thuật nội soi giữ vai trò quan trọng trong chẩn đoán và khâu lại vết thủng cơ hoành trong giai đoạn sớm. 
Chọn đường mổ
• Trong giai đoạn cấp (trong vòng 48 giờ)
- Trong đa số các trường hợp, nếu có vỡ tạng bụng hoặc vết thương thấu bụng thì mở đường bụng là đường bắt buộc. Ngày nay, trong các trường hợp nghi ngờ, qua nội soi ổ bụng có thể thám sát thương tổn và khâu lỗ rách vỡ-thủng cơ hoành được dễ dàng.
- Với vết thương thủng hoành bên phải do dao đâm, tốt nhất là vào ngực (P) qua ngã nội soi hoặc mở ngực: sẽ dễ dàng khâu hoành (P) và khâu vết thương gan.
• Trong giai đoạn chuyển tiếp 
Trên qui ước, đây là giai đoạn tổn thương hoành phát hiện 48 giờ sau khi bị thương, nghĩa là giai đoạn này, bụng hoàn toàn ổn định. Vấn đề chỉ là lựa chọn đường mổ để khâu hoành và xử trí dễ dàng các tổn thương trên lồng ngực. Đa số các tác giả khuyên nên có thái độ dứt khoát: "chỉ có vào đường ngực là an toàn hơn cả" (mổ mở hoặc mổ nội soi) bảo đảm cô lập và giải quyết được các trường hợp tắc ruột, hoại tử tạng bụng trên lồng ngực (không để lan nhiễm), nhất là các trường hợp vỡ hoành phải.
Thực tế, đa số bệnh nhân vỡ hoành ở giai đoạn chuyển tiếp được phát hiện nhờ có thoát vị hoành. Vì vậy, đường vào ngực vẫn là đường mổ an toàn nhất trên bốn tiêu chuẩn: 
Chủ động giải quyết tạng thoát vị, tránh lan tỏa nhiễm trùng xuống ổ bụng, nếu có tạng rổng tổn thương (vỡ) trên lồng ngực. 
Đưa tạng dễ dàng về lại ổ bụng, mà không sợ trì kéo, rách sướt. 
Đường vào ngực có phẫu trường rộng rãi dễ phục hồi cơ hoành. 
Chủ động lấy sạch, rửa sạch vật lạ. Kiểm soát cho phổi nở hoàn toàn, một vấn đề hết sức quan trọng trong phẫu thuật ngực. 
• Ở giai đoạn trễ
Trong thoát vị hoành trễ, chọn đường mở ngực hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực (PTNSLN), có nhiều thuận lợi: 
Bóc tách và gỡ dính dễ dàng.
Đường mổ này cho phép rửa màng phổi hoặc trung thất, nếu cần. 
Vì sự chèn ép và xẹp phổi quá lâu, đường mổ này cho phép ta kiểm soát và giúp cho phổi giãn nở hoàn toàn. Đó là yêu cầu chính yếu nhất, duy nhất trong thoát vị hoành trễ, tránh biến chứng nguy hiểm sau này. 
Sau 48 giờ, vấn đề không còn là tổn thương các tạng bụng nữa mà là tổn thương trong lồng ngực cũng như tổn thương của tạng bụng thoát vị trên ngực. Vì vậy mở ngực hoặc PTNSLN là đường thích hợp nhất. 
* Với vết thương hoành bên phải (kèm theo và chỉ có VT thủng gan đơn thuần), dù ở giai đoạn nào, đi nữa đường vào ngực phải là đường thuận lợi nhất.
Tóm lại: nếu chẩn đoán được sớm trong vòng 24 đến 48 giờ thì chọn đường bụng là bắt buộc. Nếu trễ hoặc sau 48 giờ (chắc chắn là không có tổn thương tạng bụng) thì chọn đường ngực để xử lý tổn thương cơ hoành, đặc biệt nhất là vỡ hoành bên phải.
* Không nên mở ngực xuyên hoành vào xử lý các tạng trong ổ bụng hoặc qua đường bụng để xử lý các tổn thương trên ngực.
* Không nên tùy tiện mở hoành một cách thoải mái, cắt các nhánh của thần kinh hoành: sẽ gây liệt hoành từng phần hoặc toàn diện.
* Hạn chế đường mở ngực bụng vì phải cắt ngang qua nút hoành, gây đau tại chỗ kéo dài sau này.
Kỹ thuật khâu và tạo hình cơ hoành
● Theo các tác giả gần đây thì vết rách hoành nên được khâu một hoặc hai lớp: lớp đầu là lớp toàn thể chữ U hoặc chữ X bằng chỉ không tiêu số 1 hoặc 1.0 và có thể khâu tăng cường lớp thanh mạc với mũi chỉ rời bằng polyprolène 3.0. Đóng bụng và đặt dẫn lưu màng phổi tương ứng.
● Ở các trường hợp thoát vị hoành trễ, lâu ngày, lỗ rách hoành toác rộng, không thể khâu lại được. Phải tạo hình cơ hoành bằng cân cơ liên sườn, màng bao tim hoặc chất tơ nhân tạo như Dacron, Marlex, Plastic meche. 
Mở ngực theo liên sườn 6 hoặc 7. Gỡ dính cẩn thận và đưa tạng thoát vị về ổ bụng. Lỗ rách phải được ước lượng và dự trù mảnh ghép. Ngày nay polyprolene meche thường được sử dụng. Nên nhớ đây là mảnh ghép không chức năng cho nên tránh khâu quá căng và không thể ghép bằng mảnh to được. Tương tự, cũng khâu bằng polyprolène 3.0, mũi rời.
KẾT LUẬN
Chấn thương ngực là thương tổn thường gặp trong cấp cứu chấn thương, có tỷ lệ tử vong cao, chiếm ¼ số tử vong do chấn thương mà chỉ cần xử trí ban đầu đúng đắn thì chúng ta có nhiều khả năng cứu sống nạn nhân. Vấn đề quan trọng là phải khám kỹ nạn nhân, đặc biệt là phải khám lại nhiều lần và theo dõi sát những trường hợp nặng. 
Ngày nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được chỉ định nhiều hơn trong các trường hợp tràn khí hoặc tràn máu màng phổi phải dẫn lưu kéo dài hoặc tổn thương chưa giải thích được, hoặc nghi ngờ sẽ chuyển nặng trong thời gian theo dõi tổn thương, khi bịnh nhân còn trong tình trạng ổn định.