Điều trị đái tháo đường - Trương Quang Hoành

 thể tính với công thức bằng [trọng lượng cơ thể (kg)] × [đường huyết trước ăn – đường huyết mong muốn (mg/dL] / 1500.
	Truyền insulin liên tục dưới da (CSII) là phác đồ rất hiệu quả cho bệnh nhân type 1 (hiện chưa phổ biến ở Việt Nam). Những thiết bị truyền insulin tinh vi có thể cung cấp chính xác liều nhỏ insulin (microliters/giờ) và có nhiều ưu điểm. Thường dùng với các insulin nhanh (lispro, glulisine, aspart, regular). Cần thiết hướng dẫn kỹ cho bệnh nhân về sử dụng an toàn các thiết bị truyền và tự theo dõi đường huyết thường xuyên để tránh các tai biến như nhiễm trùng tại chỗ tiêm truyền, tăng đường huyết không rõ nguyên nhân hoặc nhiễm toan cetones. 
- Các phác đồ sử dụng insulin truyền thống khác không được khuyến cáo hiện nay như: mỗi ngày 2 mũi tiêm trộn NPH với insulin tác dụng ngắn trong cùng bơm tiêm; hoặc sử dụng các chế phẩm trộn sẵn (xem bảng 2).
- Các thuốc khác có thể sử dụng phối hợp với insulin là Pramlintide. Metformin có thể sử dụng ở bệnh nhân type 1 béo phì, có phối hợp type 2 hoặc MODY.
- Ghép tụy được chỉ định cho một số bệnh nhân.
4.2. Đái tháo đường type 2 và các thể khác
	- Sự lựa chọn thuốc khởi trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố: các phương tiện sẵn có, phản ứng phụ của thuốc, cơ địa bệnh nhân và các bệnh đi kèm, chi phí và khả năng bệnh nhân, sở thích của bệnh nhân và thầy thuốc.
	- Theo các khuyến cáo hiện nay, khởi trị với metformin tại thời điểm chẩn đoán, không cần phải chờ xem liệu bệnh nhân có đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết với giảm cân và tập thể dục. Lợi điểm của metformin là giảm đường huyết mà ít gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị, giảm triglyceride máu và hỗ trợ giảm cân. Tuy nhiên, khoảng 20% bệnh nhân không dung nạp được thuốc do tác dụng phụ ở đường tiêu hóa hoặc suy thận.
	- Các thiazolidinediones cải thiện đề kháng insulin ngoại vi và không gây hạ đường huyết nếu dùng đơn trị, nhưng thường gây tăng cân, giữ muối nước và tăng nguy cơ gãy xương ở phụ nữ . 
- Sulfonylureas được sử dụng phổ biến từ lâu, tác dụng phụ thường gặp là hạ đường huyết và gây tăng cân. Có thể chỉ định cho bệnh nhân gầy.
	- Phối hợp thuốc uống thứ hai: Khi đường huyết không đươc kiểm soát tốt với đơn trị ban đầu (thường là metformin).
Nếu bệnh nhân có xu hướng tăng đường huyết sau ăn, nên lựa chọn thuốc kích thích tiết insulin non-SU hoặc thuốc ức chế alpha-glucosidase, dùng ngay trước bữa ăn. 
Nếu bệnh nhân có biểu hiện đề kháng insulin nặng, nên chọn thiazolidinediones.
Nếu bệnh nhân có xu hướng tăng cân hoặc thừa cân, nên chọn một thuốc đồng vận thụ thể GLP-1,ức chế DPP-4 hoặc chất ức chế SGLT2.
Nhìn chung, nên phối hợp 1 thuốc kích thích tiết insulin với 1 thuốc tăng nhạy cảm insulin. Ví dụ: SU + metformin hoặc SU + TZD.
	- Nếu phối hợp 2 thuốc chưa đủ kiểm soát đường huyết hiệu quả, xem xét phối hợp 3 thuốc. Chẳng hạn: Metformin + (ức chế DPP-4 hoặc đồng vận GLP-1) + (TZD hoặc SU hoặc Glinide).
Chỉ định insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2:
Nên khởi trị với insulin ở những bệnh nhân type 2 mới chẩn đoán có biến chứng cấp, mức HbA1c ban đầu cao hơn 9%, bệnh nhân gầy hoặc giảm cân nhiều, hoặc có rối loạn chức năng gan, thận mà chống chỉ định hầu hết các thuốc hạ đường huyết uống.
- Khi đường huyết không được kiểm soát hiệu quả với phối hợp 3 thuốc uống: nên điều trị kết hợp insulin với việc duy trì các thuốc uống, tùy lựa chọn. Có nhiều chế độ dùng insulin khác nhau có hiệu quả (insulin tác dụng dài ban đêm hoặc insulin trộn, trước ăn sáng và chiều). Lưu ý hạn chế phối hợp insulin và TZD vì nguy cơ cao thúc đẩy suy tim xung huyết.
- Nếu vẫn chưa đạt hiệu quả, hoặc bệnh nhân bị những cơn hạ đường huyết, hoặc bệnh nhân đã có bệnh thận mạn nặng, cần xem xét chế độ insulin tăng cường như điều trị ĐTĐ type 1.
- Các chỉ định insulin tạm thời: các biến chứng cấp do tăng đường huyết, thai kì, phẫu thuật, các biến chứng mạch máu lớn cấp, chẩn đóan mới có tăng đường huyết nặng, nhiễm trùng nặng, sử dụng glucocorticoides.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH
ĐTĐ lâu năm gây ra nhiều biến chứng mạn tính ở mạch máu, thần kinh, thận, mắt. Kiểm soát đường huyết hiệu quả làm giảm tỉ lệ và tiến triển các biến chứng mạch máu nhỏ. Dự phòng các biến chứng là một trong các mục tiêu chính của điều trị ĐTĐ. 
Điều trị thích hợp các biến chứng mạn sẽ làm chậm diễn tiến, cải thiện chất lượng sống, hạn chế tỉ lệ tàn phế và tử vong.
Bệnh võng mạc
Khám chuyên khoa mắt hằng năm từ khi chẩn đoán đối với ĐTĐ type 2 và từ 3-5 năm sau chẩn đoán đối với ĐTĐ type 1, vì bệnh lý võng mạc có thể hoàn toàn không triệu chứng cho đến khi mất thị lực đột ngột.
Khi bệnh nhân ĐTĐ có bất kì bất thường nào về thị lực, nên gửi khám mắt ngay.
Điều trị: theo chuyên khoa, càng sớm hiệu quả càng cao.
Bệnh thận đái tháo đường
Tầm soát và chẩn đoán:
Microalbumin niệu có thể xuất hiện nhiều năm trước tiểu đạm đại thể và bệnh thận mạn lâm sàng. Trong giai đoạn bệnh thận tiền lâm sang, việc sàng lọc albumin niệu là bắt buộc vì BN thường không có triệu chứng và các biện pháp điều trị hiệu quả làm chậm được diễn tiến bệnh trong giai đoạn này. Bệnh nhân có bệnh thận mạn thường kèm nguy cơ cao bệnh mạch vành và tử vong.
Lưu ý một số bệnh nhân ĐTĐ có thể suy giảm chức năng thận mà không có albumin niệu. 
Đo albumin nước tiểu 24 giờ hoặc tỷ ACR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên. Có thể lặp lại 2-3 lần trong 6 tháng để xác định chẩn đoán. Xét nghiệm creatinine huyết thanh, BUN, ước tính GFR, soi đáy mắt. Cần đánh giá thiếu máu, các rối loạn cân bằng kiềm toan và điện giải nếu eGFR < 60mL/ph/1,73m2 da.
Điều trị:
Cần kiểm soát tăng cường cả đường huyết và huyết áp để làm chậm tiến triển bệnh.
Chọn thuốc nhóm chẹn thụ thể angiotensin hoặc nhóm ức chế men chuyển cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ có tăng huyết áp. Các thuốc này làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và cả bệnh võng mạc. Có thể dùng thuốc cho các bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc tiền tăng huyết áp.
Có thể phối hợp các nhóm thuốc khác: lợi tiểu, chẹn kênh canxi, chẹn beta giao cảm và alpha giao cảm trung ương.
Cần hạn chế thức ăn đạm, bỏ thuốc lá, tránh các thuốc và các chất độc thận.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường
Bệnh thần kinh ngoại biên kèm đau: sử dụng các nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline, nortriptyline,); chống động kinh (gabapentin, pregabalin, carbamazepine) hoặc bôi cream chứa capsaisin.
Hạ huyết áp tư thế: 
Điều trị triệu chứng. Có thể sử dụng fludrocortisone uống kèm muối NaCl. Các thuốc khác: midodrine, metoclopramide, yohimbin, dihydroergotamine, octreotide.
Cần loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như mất nước, thiếu máu, thuốc,
Giảm nhu động dạ dày ruột thường gây chậm tiêu, nôn và buồn nôn 
+ Điều trị thường khó: cần chia nhỏ các bữa ăn thành 6-8 lần/ngày với thức ăn mềm, ít béo và chất xơ. Nuôi ăn đường tĩnh mạch cần thiết cho một số bệnh nhân. Kiểm sóat đường huyết chặt chẽ giúp nhanh làm rỗng dạ dày.
+ Thuốc: có thể sử dụng erythromycine, metoclopramide, domperidone. 
- Tiêu chảy mạn tính: thường do nhiều nguyên nhân phối hợp. Điều trị với kháng sinh phổ rộng, kháng nấm, loperamide hoặc octreotide. 
Rối loạn chức năng bàng quang: với biểu hiện nhiều rối loạn trong động tác tiểu tiện. Điều trị với bethanechol hoặc sonde tiểu gián đoạn.
Bệnh động mach ngoại biên
Ngưng hút thuốc lá, kiểm soát hiệu quả đường huyết, huyết áp, rối loạn lipid máu. Tập thể dục, phục hồi chức năng. Chăm sóc bàn chân, giày dép nâng đỡ, băng ép.
Điều trị kháng tiểu cầu, điều trị thiếu máu cục bộ tại các chi, điều trị nhiễm trùng.
Chỉ định phẫu thuật tái thông mạch máu.
 Rối loạn cương: 
Ước tính gặp ở khoảng 40-60% bệnh nhân nam, gia tăng theo tuổi và thời gian bệnh, hút thuốc lá, kiểm sóat đường huyết kém, HDL thấp, có bệnh thần kinh và võng mạc. 
Điều trị với testosterone nếu có chỉ định, các thuốc ức chế thụ thể PDE-5 và các phương tiện khác (Caverject, đặt prothese dương vật).
Loét chân, gangrene: điều trị với kháng sinh, chăm sóc vết thương, đoạn chi nếu điều trị nội khoa bảo tồn thất bại,..
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Câu 1: BN nam, 60 tuổi, BMI = 28kg/m2 có kết quả XN FPG 6,5 mmol/L và HbA1C 6.2%. BN không có triệu chứng cơ năng và thực thể bất thường. Biện pháp được ưu tiên chọn nhằm giảm khả năng diễn tiến đến ĐTĐ type 2 :
 Thiazolidinediones
 Gliptins
 Acarbose.
 Tiết chế, vận động và giảm cân.
Câu 2: BN nam 65t. có tiền căn ĐTĐ type 2 và THA 2 năm. Xét nghiệm ACR niệu 2 lần cách 6 tháng có kết quả lần lượt là 180 và 240 mg/g. Trong các thuốc có sẵn sau đây, thuốc nào được ưu tiên chọn để kiểm soát huyết áp :
	A. Bisoprolol
	B. Indapamide 
	C. Valsartan
	D. Felodipine
Câu 3: BN nữ 64t có tiền căn ĐTĐ type 2 đã 20 năm, đang dùng các thuốc gliclazide MR 60mg/ngày, metfomin 2000mg/ngày và pioglitazone 15mg/ngày, nhập viện vì cơn nặng ngực lan lên hàm và cánh tay trái. Các CLS xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim. ĐH lúc 15giờ là 15 mmol/L. Chon biện pháp tối ưu kiểm soát ĐH tiếp theo?
A. Insulin Glargine tiêm dưới da 1lần/ngày.
B. Tiếp tục thuốc uống trước đó và tăng liều pioglitazone.
C. Insulin Regular truyền tĩnh mạch. 
D. Theo dõi và kiểm tra lại ĐH sau 2 giờ.
Câu 4: BN nam 58 tuổi có tiền căn 10 năm đái tháo đường type 2, điều trị liên tục với thuốc uống hạ đường huyết. Ước tính GFR hiện tại là 40ml/ph. Thuốc nào còn sử dụng được ở BN này:
Chlopropamide
Dapaglifzolin
Linagliptin
Exenatide
Câu 5: BN nam, 60 tuổi, BMI =32kg/m2. Kết quả XN đường huyết nhịn ăn 2 lần cách 5 ngày lần lượt là 8,6 và 7,8 mmol/L. BN không có triệu chứng cơ năng và thực thể bất thường và không có bệnh khác đi kèm. Ngoài chế độ ăn, vận động và giảm cân, lựa chọn thuốc khởi trị hợp lí là:
Glitazones
Sulfonylureas
Insulin
Metformin
Đáp án: 1D 2C 3C 4D 5D
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Harrison's Principles of Internal Medicine, 19th ed, 2015, McGraw-Hill.
International Textbook of Diabetes Mellitus – 4th ed, 2015, Wiley Blackwell
The Washington Manual Subspecialty Consult Series: Endocrinology, 3rd ed, 2013. 
William’s Textbook of Endocrinology, 12th ed, 2011, Saunders.
Goldman-Cecil Medicine, 25th ed, 2015, Elsevier Saunders.