Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ - Đỗ Doãn Lợi

So sánh NOAC và Warfarin trong dự phòng stroke 
April 2014 
April 2014 
April 2014 
Điều trị rung nhĩ 
Mục đích: 
 - Chuyển nhịp: thuốc, sốc điện 
 - Duy trì nhịp xoang; thuốc, đốt điện 
 - Phòng ngừa các biến chứng nghiêm trọng của RN 
 (đột quỵ, thuyên tắc mạch hệ thống, tử vong) 
Liệu pháp điều trị: 
 - Phòng ngừa huyết khối 
 - Kiểm soát nhịp thất và bệnh lý tim mạch đi kèm 
April 2014 
April 2014 
Phân loại RN 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS guideline 
Điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân 
RUNG NHĨ 
19 
April 2014 
Hướng dẫn AHA/ACC/HRS AF 
Bốn khuyến cáo mới 
1. Sử dụng CHA2DS2-VASc để tính nguy cơ Đột quỵ 
2. Đánh giá thấp vai trò của aspirin trong phòng Đột quỵ 
 Ngoài thử nghiệm SPAF-1, không NC nào chứng minh lợi ích 
aspirine trong phòng ĐQ ở bn RN 
3. Dùng 3 thuốc chống đông mới (dabigatran, rivaroxaban, 
and apixaban) trong RN không bệnh van tim 
Trước đây: duy nhất chỉ có warfarin 
4. Đánh giá cao vai trò triệt RN bằng sóng 
ASA = acetylsalicylic acid 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
20 
April 2014 
Assessment of stroke risk 
by CHADS2 and CHA2DS2-VASc scores 
CHF = congestive heart failure; TE = thromboembolism 
Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70; Lip G et al. Chest 2010;137:263–72 
21 
CHA2DS2-VASc criteria Score 
CHF/left ventricular dysfunction 
 (ST mạn, suy Thất T) 
1 
Hypertension 
 (tăng HA) 
1 
Age 75 yrs 2 
Diabetes mellitus 
 (tiểu đường) 
1 
Stroke/TIA/TE 
 (đ.quị/thoáng qua/tắc mạch) 
2 
Vascular disease (prior myocardial 
infarction, peripheral artery disease 
or aortic plaque) 
(bệnh mạch – NMCT, 
bệnh mạch ng.biên, mảng xơ vữa) 
1 
Age 65–74 yrs 1 
Sex category (i.e. female gender) 1 
CHADS2 criteria Score 
CHF (suy tim mạn) 1 
Hypertension 
 (tăng HA) 
1 
Age ≥75 yrs 1 
Diabetes mellitus 
 (tiểu đường) 
1 
Stroke/TIA 
 (đ.quị/thoáng qua) 
2 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 
Cân đối nguy cơ tắc mạch và xuất huyết 
Cần căn nhắc cẩn thận ở từng bn để cân đối giữa nguy 
cơ tắc mạch và xuất huyết 
Thang điểm CHA2DS2-VASc tốt hơn CHADS2 
Các thang điểm HAS-BLED, HAEMORR2HAGES, RIETE 
và ATRIA có thể giúp xác định các bn có nguy cơ cao bị 
xuất huyết 
– Tuy nhiên chưa thực sự đủ bằng chứng (evidence) 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Dự phòng huyết khối (DPHK) 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
23 
Khuyến cáo 
Mức 
KC 
Mức 
bằng 
chg 
Điều trị DPHK phải tùy từng bệnh nhân trên cơ sở cân nhắc các 
nguy cơ tương đối và tuyệt đối của ĐQ và XH + lựa chọn của bn 
I C 
Chọn phương pháp DPHK phải dưa trên nguy cơ tắc mạch dù đó 
là RN kiểu gì (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) 
I B 
Ở bn RN không do bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score 
để đánh giá nguy cơ ĐQ 
I B 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Dự phòng huyết khối (DPHK) 
COR = class of recommendation; LOE = level of evidence 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
24 
Khuyến cáo 
Mức 
KC 
Mức 
bằng 
chg 
Điều trị DPHK phải tùy từng bệnh nhân trên cơ sở cân nhắc các 
nguy cơ tương đối và tuyệt đối của ĐQ và XH + lựa chọn của bn 
I C 
Chọn phương pháp DPHK phải dưa trên nguy cơ tắc mạch dù đó 
là RN kiểu gì (kịch phát, dai dẳng hay mạn tính) 
I B 
Ở bn RN không do bệnh van tim: nên dùng CHA2DS2-VASc score 
để đánh giá nguy cơ ĐQ 
I B 
Kh.cáo trước đây: CHADS risk score 
April 2014 
Thuốc chống huyết khối 
Thuốc kháng kết tập tiểu cầu: 
 - Aspirin 
 - Clopidogrel 
 - Ticagrelor 
 - Prasugrel 
Thuốc kháng đông: 
 - Tác động nhiều yt đông máu: kháng vitamin K (warfarin) 
 - Tác động ức chế thrombin (dabigatran) 
 - Ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban) 
Thuốc tiêu sợi huyết 
NOAC - 
New 
Oral 
AntiCoagulant 
April 2014 
Thuốc chống huyết khối 
April 2014 
Khuyến cáo 
Mức 
KC 
Mức 
BC 
Warfarin recommended with mechanical heart valves. Target INR 
intensity should be based on the type and location of prosthesis 
I B 
With prior stroke or TIA or CHA2DS2-VASc score ≥2, OACs recommended. 
Options include: 
• Warfarin I A 
• Dabigatran, rivaroxaban, or apixaban I B 
With warfarin, determine INR at least weekly during initiation and 
monthly when stable 
I A 
DTI or FXa inhibitor recommended, if unable to maintain stable INR I C 
Re-evaluate the need for anticoagulation at periodic intervals I C 
DTI = direct thrombin inhibitor; FXa = activated Factor X; INR = international normalized ratio; 
OAC = oral anticoagulant; TIA = transient ischaemic attack 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
27 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 
prevention of thromboembolism in AF 
April 2014 
Khuyến cáo 
Mức 
KC 
Mức 
BC 
Cuồng nhĩ: điều trị DPHK như RN I C 
Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần I B 
RN không van tim mà CHA2DS2-VASc = 0: không cần chống đông IIa B 
CHA2DS2-VASc ≥2 và suy thận GĐ cuối (CrCl <15 mL/min) hoặc chạy 
TNT: 
 phải dùng warfarin hoặc NOAC 
IIa B 
RN không van tim mà CHA2DS2-VASc = 1: có thể cân nhắc không 
dùng chống đông hoặc chỉ dùng aspirine hoặc NOAC 
IIb C 
Suy thận vừa hoặc nặng CHA2DS2-VASc score ≥2: 
 cần cân nhắc giảm liều NOAC 
IIb C 
CrCl = th.thải Creat 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
28 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Dự phòng huyết khối (DPHK) 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: 
prevention of thromboembolism in AF (4) 
Recommendations COR LOE 
For PCI, bare-metal stents may be considered to minimize duration of DAPT IIb C 
Following coronary revascularization in patients with CHA2DS2-VASc score ≥2, it 
may be reasonable to use clopidogrel concurrently with OACs, but without ASA 
IIb B 
Dabigatran and rivaroxaban are not recommended with AF and end-stage CKD or 
on haemodialysis because of the lack of evidence from clinical trials regarding the 
balance of risks and benefits 
III: no 
benefit 
C 
Dabigatran should not be used with a mechanical heart valve 
III: 
harm 
B 
Anticoagulation is indicated in hypertrophic cardiomyopathy with AF independent 
of the CHA2DS2-VASc score 
I B 
With ACS and AF with CHA2DS2-VASc score ≥2, anticoagulation with warfarin is 
recommended unless contraindicated 
I C 
ACS = acute coronary syndrome; DAPT = dual antiplatelet therapy; PCI = percutaneous coronary intervention 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
29 
April 2014 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline: bridging 
Recommendations COR LOE 
Bridging therapy with LMWH or UFH recommended for patients with AF 
with a mechanical heart valve if warfarin is interrupted. Bridging therapy 
should balance risks of stroke and bleeding 
I C 
For patients with AF without a mechanical heart valve, bridging therapy 
decisions should balance stroke and bleeding risks against the duration 
of time patient will not be anticoagulated 
I C 
LMWH = low-molecular-weight heparin; UFH = unfractionated heparin 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
30 
April 2014 
TM = tĩnh mạch 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
31 
RN/Cuồng nhĩ Phòng tắc mạch 
Mức 
KC 
Mức 
BC 
≥48 h hoặc không biết Warfarin trong  3 tuần trước và  4 tuần sau CN 
I B 
≥48 h hoặc không biết NOAC  3 trước và  4 tuần sau CN 
IIa C 
< 48 h hoặc không biết 
và cần chuyển nhịp 
ngay 
Ch.đông càng sớm càng tốt và duy trì  4 tuần 
I C 
< 48 h, nguy cơ ĐQ cao 
Heparin TM hoặc Heparin TLPTT hoặc NOAC trước và 
ngay sau CN, sau đó chống đông lâu dài 
I C 
≥ 48 giờ hoặc không 
biết và 3 tuần qua 
không dùng CĐ 
Siêu âm thực quản trước và CN nếu không có huyết 
khối, chống đông tiếp  4 tuần 
IIa B 
< 48 h, nguy cơ ĐQ thấp 
Có thể cân nhắc: Heparin TM hoặc Heparin TLPTT 
hoặc NOAC 
IIb C 
Sau CN, việc dùng CĐ lâu dài cần dực trên nguy cơ tắc mạch I C 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Khuyến cáo khi chuyển nhịp (CN) 
April 2014 
CN thận Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 
B.Thường/giả
m nhẹ 
INR 2.0–
3.0 
150 mg BID 
(CrCl >30 mL/min) 
20 mg OD 
(CrCl >50 mL/min) 
5.0 or 2.5 mg BID 
Giảm vừa 
INR 2.0–
3.0 
150 mg BID or 
75 mg BID* 
(CrCl >30 mL/min) 
15 mg OD 
(CrCl 30–50 
mL/min) 
5.0 or 2.5 mg BID 
Giảm nặng 
INR 2.0–
3.0 
75 mg BID*† 
(CrCl 15–30 mL/min) 
15 mg OD 
(CrCl 15–30 
mL/min) 
Không dùng 
STh. Gđ cuối, 
không TNT 
INR 2.0–
3.0 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
STh gđ cuối 
chạy TNT 
INR 2.0–
3.0 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
32 
Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần 
CrCl tính bằng ff Cockcroft–Gault 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Khuyến cáo khi chuyển nhịp (CN) 
April 2014 
CN thận Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 
B.Thường/giả
m nhẹ 
INR 2.0–
3.0 
150 mg BID 
(CrCl >30 mL/min) 
20 mg OD 
(CrCl >50 mL/min) 
5.0 or 2.5 mg BID 
Giảm vừa 
INR 2.0–
3.0 
150 mg BID or 
75 mg BID* 
(CrCl >30 mL/min) 
15 mg OD 
(CrCl 30–50 
mL/min) 
5.0 or 2.5 mg BID 
Giảm nặng 
INR 2.0–
3.0 
75 mg BID*† 
(CrCl 15–30 mL/min) 
15 mg OD 
(CrCl 15–30 
mL/min) 
Không dùng 
STh. Gđ cuối, 
không TNT 
INR 2.0–
3.0 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
STh gđ cuối 
chạy TNT 
INR 2.0–
3.0 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
(CrCl <15 mL/min) 
Không dùng 
January CT et al. Circulation doi: 10.1161/CIR.0000000000000041 
33 
Cần đ.giá CN thận trước khi dùng NOAC; hàng năm hoặc khi cần 
CrCl tính bằng ff Cockcroft–Gault 
2014 AHA/ACC/HRS AF guideline 
Khuyến cáo khi chuyển nhịp (CN) 
Khi Suy thận nặng, warfarin vẫn là thuốc chống đông duy nhất 
April 2014 
XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN