Điện tâm đồ nhịp nhanh thất - Trương Quang Khanh

ĐIỆN TÂM ĐỒ NHỊP NHANH THẤT 
TS.BS TRƯƠNG QUANG KHANH 
Phân loại nhịp nhanh thất 
 Dựa vào biểu hiện lâm sàng: 
 Huyết động ổn định. 
 Rối loạn huyết động. 
 Dựa vào điện tâm đồ: 
 NNT không bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài < 30 giây). 
 NNT bền bỉ (cơn nhịp nhanh kéo dài > 30 giây). 
 NNT đơn dạng hay đa dạng 
 NNT vòng vào lại nhánh. 
 NNT 2 chiều. 
 Xoắn đỉnh. 
 Cuồng thất. 
 Rung thất. 
Nhanh thất đơn dạng bền bỉ 
Nhanh thất đơn dạng không bền bỉ 
Nhanh thất đa dạng bền bỉ 
Nhanh thất đa dạng không bền bỉ 
 Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất 
 Bệnh động mạch vành 
 Suy tim 
 Bệnh tim bẩm sinh, rối loạn di truyền 
 Rối loạn thần kinh tự chủ 
 Rối loạn nhịp thất nguyên phát 
 Bệnh cơ tim 
 Bệnh cơ tim dãn 
 Bệnh cơ tim phì đại 
 Loạn sản thất phải 
 Khác: rối loạn điện giải, ngộ độc 
Nhịp nhanh thất 
• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph 
• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ 
QRS không có dạng blốc nhánh điển hình 
• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì 
có thể chuyển sang rung thất. 
CÁC DẠNG NHỊP NHANH THẤT 
Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành 
Nhanh thất không bền bĩ -67% 
Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1% 
Nhanh thất + Rung thất – 2.7 % 
Tỉ lệ tử vong 
Nhanh thất - 18.6% 
Nhanh thất + Rung thất – 44% 
Tử vong sau một năm 7% 
Không do loạn nhịp thất 3 % 
 GUSTO I 
Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%) 
Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục 
phải. 
ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược 
các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon. 
Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và 
giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa. 
Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải 
Sóng Epsilon 
Nhanh thất đơn dạng kéo dài của loạn sản thất phải 
Nhanh thất do vào lại nhánh lớn 
Nhịp nhanh thất nguyên phát 
Nhịp nhanh thất trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính 
Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có 
hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn. 
– NNT đường ra thất: thất phải và trái vùng thượng tâm mạc 
cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%) 
– Nhanh thất bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie 
thất trái (#15%) 
– Các vị trí khác: Van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng 
van 2 lá, cơ nhú  
ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất đường ra thất phải 
Van động mạch phổi 
Đường ra thất phải 
Vòng van 3 lá 
ĐTĐ và giải phẫu nhanh thất bó nhánh trái 
Bó nhánh trái 
Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine 
Di truyền 
Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh 
tim cấu trúc. 
BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn 
nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm 
hay gắng sức. 
Đoạn QT bình thường 
Nhanh thất 2 hướng (bidirectional VT) 
 Dạng blốc nhánh phải 
 QRS thay đổi liên tục hình dạng và trục 
 Do ổ xuất phát thay đổi từ bó nhánh trái trước và sau 
 Thường gặp : ngộ độc Digoxin, bệnh cơ tim 
CUỒNG THẤT 
 Biến đổi hoàn toàn điện tim 
 Cơ chế vòng vào lại 
 Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn 
(150-300 l/ph) 
 Không phân biệt được QRS ,ST, T. 
 Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh 
và cuồng thất. 
Cuồng thất 
Rung thất 
• Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không 
đều, không phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi 
đầu là nhanh thất. 
• Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành 
•Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng. 
• Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không 
cấp cứu kịp. 
Rung thất được sốc điện chuyển nhịp 
Xoắn đỉnh 
• Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay 
quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số 
200-250 l/ph 
•Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U 
•Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài 
Hội chứng QT dài 
QT bình thường nam- 440 
ms, nữ – 470ms 
Bẩm sinh, khiếm khuyết 
kênh Na, K. 
Hội chứng Jervell Lange-
Neilsen - kèm điếc bẩm 
sinh. 
Hội chứng Romano-Ward 
TIẾP CẬN ĐTĐ NHỊP NHANH THẤT ??? 
 Phức bộ QRS dãn 
 Đều hay không đều 
 Phân ly sóng nhĩ/ thất 
 Dạng blốc nhánh điển hình không 
 Tiêu chuẩn Brugada 
 Tiêu chuẩn aVR 
 Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản mới 
Trường hợp: 
• BN 50 tuổi, nam 
• Tiền căn hút thuốc lá, NMCT cũ cách 5 năm 
• Nhập viện vì mệt, hồi hộp cách 4-6 giờ 
• Không đau ngực, khó thở, ngất 
• HA: 80/60 mmHg, cảm giác choáng váng 
ĐTĐ sau sốc điện 200J 
Chẩn đoán phân biệt: 
Nhịp nhanh thất 
Nhịp nhanh KP trên thất có dẫn truyền lệch 
hướng do blốc nhánh 
Xác định : Nhịp nhanh phức bộ QRS dãn 
rộng > 120 ms 
Tần số tim > 100 l/p 
Loại nhanh thất 
 Không kéo dài: < 30 giây 
 Kéo dài: > 30 giây 
 Đơn dạng hay đa dạng 
Loại NNKPTT 
Dạng blốc nhánh trái với QRS >120 ms với sóng âm ưu thế ở V1 
Dạng blốc nhánh phải với QRS > 120 ms và sóng dương ưu thế V1 
Lâm sàng 
 Dấu hiệu phân ly nhĩ thất: sóng dội canon, tiếng T1, thay đổi HA, tụt 
HA 
 Chấm dứt cơn nhịp nhanh bằng các NP cường phế vị : xoa xoang 
cảnh, Valsalva.. nghĩ NNKPTT. 
Tiêu chuẩn Brugada 
Bước 1: phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực 
Bước 2: Sóng R tới đáy sóng S 
Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất 
Bước 4: Hình ảnh QRS 
Không RS ở chuyển đạo 
trước ngực: Nhanh thất 
Phân ly nhĩ thất 
- Phân ly hoàn toàn: 20-50% 
- Tương quan 1:1 là 30% 
- Blốc 2:1 là 15-20% 
Độ nhạy: 20-50% 
Độ đặc hiệu:100% 
Hình ảnh blốc nhánh điển hình: 
không phải nhanh thất 
Blốc nhánh phải: 
- rSR’ ở V1 
- q nhỏ, R/S > V6 
Blốc nhánh trái: 
- rS hay QS ở V1, V2 
- R và không Q ở V6 
Dấu hiệu tai thỏ khi blốc nhánh phải 
Các dấu hiệu ĐTĐ khác chẩn đoán NT 
Trục vô định: -90 tới + 180 
Phức bộ QRS đồng hướng âm hay dương ở tất cả CĐ 
trước ngực 
Phân ly sóng nhĩ- thất, có nhát hỗn hợp, nhát bắt được 
Dạng blốc nhánh trái: QRS > 160 ms 
Dạng blốc nhánh phải: QRS > 140 ms 
ĐTĐ trước đây có NMCT 
Trục vô định 
Đồng hướng và trục vô định 
Nhát hỗn hợp ( Fusion Beats) 
Dẫn truyền xung động từ trên xuống khử cực cơ thất 
đồng thời với sự khử cực tại thất do cơn nhanh thất, 
có hình dạng trộn lẫn. Chưa là chỉ định nhanh thất 
hoàn toàn ( phân biệt với NTTT trên cơn NNKPTT 
có blốc nhánh). 
Nhát bắt được ( Capture Beats) 33 % 
Dẫn truyền xung động từ trên xuống và khử cực thất 
trước khi nó bị cơn nhanh thất khử cực. Phức bộ QRS 
hẹp và khoảng ghép có chu kỳ ngắn hơn so với chu 
kỳ nhịp nhanh thất. Chỉ định là cơn nhanh thất. 
Tiêu chuẩn mới cho chuyển đạo aVR 
Hiện diện sóng R 
Hiện diện sóng r hay q có thời gian > 40 ms 
Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS 
âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%) 
Vi/Vt ≤ 1 
 Vi: 40 ms sau khởi đầu QRS 
 Vt: 40 ms trước kết thúc QRS 
QRS âm trong 
NNKPTT vì hướng 
khử cực xa dần aVR 
Vi/Vt ≤ 1: nhanh thất 
40 ms sau khởi đầu QRS và 40 ms trước kết thúc QRS 
Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: 
Năm 2010 Joseph Brugada công bố tiêu chuẩn mới phân biệt 
NNT và NNKPTT. 
Đo thời gian RWPT (PW to Peak Time) ở chuyển đạo D2 
Từ điểm đầu QRS tới điểm thay đổi chiều khử cực ( đỉnh R 
hay đáy S) 
Nếu RWPT ≥ 50 ms là Nhanh thất 
Bàn luận 
Tần số tim: 180 l/p 
Nhịp đều 
Trục trung gian 
Không thấy P, không phân ly nhĩ thất 
Phức bộ QRS dãn rộng 200 ms 
QS hiện diện V1-V4 
Tiêu chuẩn Brugada: 
 Bước 1: RS ở V4 
 Bước 2: RS = 120 ms Nghĩ Nhanh thất 
Tiêu chuẩn aVR: 
Không sóng R 
Sóng r = 50 ms Nghĩ nhanh thất 
Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: RWPT = 60 ms Nghĩ nhanh thất 
 Kết luận: Nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh trái 
 NMCT cũ trước vách 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ