Đau ngực cấp: Khi nào cần chụp MSCT? - Hoàng Bùi Hải

ĐAU NGỰC CẤP: KHI NÀO CẦN 
CHỤP MSCT ? 
Đà Nẵng, 12.10.2014 
ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 14 
THE 14TH VIETNAM NATIONAL CONGRESS OF CARDIOLOGY 
TS.BS. Hoàng Bùi Hải 
Khoa Cấp cứu-HSTC, BV ĐHY Hà Nội 
Bộ môn HSCC - ĐHY Hà Nội 
1. Tiếp cận đau ngực ở khoa Cấp cứu ? 
CÂU HỎI 
2. Vai trò của MsCT trong chẩn đoán đau ngực cấp ? 
Tổng quan 
Mỹ: 6 triệu người vào cấp cứu/ năm vì đau ngực 
Lí do vào viện thường gặp thứ 2 ở khoa cấp cứu 
Triệu chứng kết hợp rất phong phú 
Cần tìm nguyên nhân đe doạ tính mạng 
Tổng quan 
Cayley 2005 
Nguyên nhân đau ngực đe 
doạ tính mạng 
HC mạch vành cấp (unstable angina, NSTEMI, 
STEMI) 
Bóc tách động mạch chủ (AD) 
Tắc động mạch phổi (PE) 
Tràn khí màng phổi (PTX) 
Tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension PTX) 
Ép tim (tamponade) 
Viêm trung thất (e.g. esophageal rupture) 
Chẩn đoán phân biệt 
UpToDate 2012 
Đau ngực điển hình và không điển hình 
Điển hình 
 Characterized as 
discomfort/pressure rather than 
pain 
 Time duration >2 mins 
 Provoked by activity/exercise 
 Radiation (i.e. arms, jaw) 
 Does not change with 
respiration/position 
 Associated with 
diaphoresis/nausea 
 Relieved by rest/nitroglycerin 
Không điển hình 
 Pain that can be localized with 
one finger 
 Constant pain lasting for days 
 Fleeting pains lasting for a few 
seconds 
 Pain reproduced by 
movement/palpation 
Typical vs. Atypical Chest 
Pain 
UpToDate 2012 
Case 1 
Bệnh nhân nam 70 tuổi, vào cấp cứu vì đau 
ngực. Đau dữ dội lan sau lưng. Huyết áp tay 
phải = 193/112 mmHg và tay trái = 160/99 
mmHg. 
Chẩn đoán là gì ? 
Case 1 – Bóc tách ĐMC? 
Phân loại Stanford 
Type A – Liên quan ĐMC lên 
Type B – Liên quan phần khác của ĐMC 
CĐHA 
X.quang ngực 
CT ngực có cản quang 
MRI ngực 
Siêu âm tim qua thực quản 
Case 1 – Bóc tách ĐMC điều 
trị thế nào? 
Xử trí 
Type A – phẫu thuật 
Type B – nội khoa 
Duy trì điều trị nội khoa 
Kiểm soát cơn đau 
Kiểm soát nhịp tim và huyết áp 
Đích nhịp tim = 60 ck/ph, mục tiêu HA tối đa = 100-120 mmHg 
Thuốc beta-blocker tĩnh mạch (vd: Labetalol, Esmolol) 
Có thể sử dụng Nitroprusside để kiểm soát HA 
TRÁNH Hydralazine 
Case 2 
Nam 25 tuổi, vào viện vì khó thở và đau 
ngực P. 
Nghề nghiệp: Nhạc công chơi kèn 
Hút thuốc lá 
Khám: Khó thở, phổi RRPN bên phải mất, 
rung thanh tăng và gõ vang (tam chứng 
Galliard) 
Case 2 
Case 2 – TKMP 
Xử trí TKMP 
Thở O2 theo dõi nếu như, TKMP ít < 3 cm 
Chọc hút khí và dẫn lưu liên tục nếu khí >3 cm 
Bệnh nhân không ổn định cũng cần lưu dẫn lưu 
hút liên tục. 
 Nguyễn thị V.A, nữ, 44 tuổi; ngày vào viện: 22/10/2013 
CA LÂM SÀNG 2 
 Khó thở, tức ngực 
 TS: Dùng thuốc tránh thai đường uống 6 năm liền; TD HKTMS khi 
mang thai lần cách 5 năm trước 
 2 ngày trước vào viện thấy khó thở, tức ngực. Đến khám tại BV ĐHY 
 Lúc vào cấp cứu: Tỉnh, NT 104l/ph; HA: 100/70mmHg; TMC nổi 
Hoàng Bùi Hải và cs 
 TĐMP: 32,5% 
CA LÂM SÀNG 2 
Hoàng Bùi Hải và cs 
 Troponin T: 0,04 ng/ml; NT-ProBNP: 307,3 pcmol/l 
CA LÂM SÀNG 2 
Hoàng Bùi Hải và cs 
 Siêu âm tim: RV 26mm; ALĐMP: 46 mmHg 
Điều trị 
CA LÂM SÀNG 2 (tiếp) 
 Thở oxy 
 Lovenox 40mg x 1 bơm 
 Tiêu sợi huyết Alteplase 
 Xarelto 15mg x 2viên/ngày 
 Ra viện sau 4 ngày điều trị: Hết triệu chứng cơ năng. 
Hoàng Bùi Hải và cs 
2/11/2013, khám lại 
CA LÂM SÀNG 2 (tiếp) 
 Tỉnh 
 SÂ tim: RV 19 mm; ALĐMP: 36 mmHg 
 Chụp lại MsCT ĐMP 
Hoàng Bùi Hải và cs 
Ca lâm sàng đặc biệt 
Nữ 64 tuổi, 
Khó thở 
Sau mổ cắt túi mật nội soi ngày thứ 5: 
Diễn biến 1 tuần: Đau dữ đội vùng thượng vị, vào 
khám tại BV Việt Đức, được chẩn đoán viêm túi 
mật do sỏi, bn được phẫu thuật cắt túi mật. Sau 
mổ 5 ngày, khó thở, chân sưng, huyết áp 
caochuyển bv Bạch Mai. 
Ca lâm sàng đặc biệt 
Chuyển từ BV Việt Đức: Tỉnh, thở 30 l/ph, SpO2: 
94% (đang thở oxy mask), NTT 113 ck/ph, HA: 
170/90 mmHg 
Sưng chân trái 
D-dimer: 1800 
NT-proBNP: 9000 
Trop T: 0.25 
Ca lâm sàng đặc biệt 
ĐMP P: Huyết khối hoàn toàn nhánh phân thuỳ 3 
động mạch thuỳ trên phổi P; đoạn xa phân thuỳ 4 
thuỳ giữa phải, đoạn đầu thuỳ dưới phổi P; ĐMP 
T: HK nhánh thuỳ lưỡi trên, HK bán phần các 
nhánh thuỳ dưới phổi T (SI: 32,5%). 
Tách thành ĐMC ngực ngay từ đoạn sau van 
ĐMC, đường lóc kéo dài xuống ĐMC bụng, đường 
kính ngang 51mm, đường lóc tách trước chỗ xuất 
phát động mạch dứoi đòn T; tràn dịch màng tim, 
tràn dịch màng phổi 2 bên. 
PE + AD 
Nếu huyết động không ổn định 
Nếu huyết động ổn định 
26 
TÓM LẠI 
 Chụp động mạch phổi ngoài chẩn đoán TĐMP còn có 
thể chẩn đoán bệnh lí cấp cứu ngực khác. 
 Phải nghĩ đến TĐMP để chẩn đoán, vì ít khi 
phát hiện TĐMP một cách tình cờ. 
 Thái độ xử trí của các nguyên nhân cấp 
cứu đau ngực khác nhau 
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!