Đánh giá hiệu quả sớm của thay van động mạch chủ qua da điều trị hẹp khít van động mạch chủ - Phạm Mạnh Hùng

PGS. TS. Phạm Mạnh Hùng 
PGS. TS. Nguyễn Lân Hiếu 
TS. Nguyễn Ngọc Quang 
ThS. Đinh Huỳnh Linh 
Đánh giá hiệu quả sớm của 
thay van động mạch chủ qua da 
điều trị hẹp khít van động mạch chủ 
Thông tin về quyền lợi 
Không có xung đột về quyền lợi 
Tổng quan 
• Phẫu thuật thay van động mạch chủ là biện pháp duy nhất 
giải quyết triệt để tình trạng hẹp van và cải thiện tiên 
lượng người bệnh 
• 30% bệnh nhân hẹp khít van ĐMC không thể phẫu thuật 
Osnabrugge RLJ et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for 
transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol. 2013;62(11):1002-12. 
Tổng quan 
Ca lâm sàng thay van ĐMC qua 
đường ống thông trên người 
(TAVI) đầu tiên được thực hiện 
năm 2002 bởi GS Alain Cribier 
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh 
hiệu quả của kỹ thuật này 
Mục tiêu đề tài: Đánh giá 
hiệu quả sớm và tính an 
toàn của kỹ thuật thay 
van động mạch chủ qua 
đường ống thông 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 
Nghiên cứu đa trung tâm 
Đối tượng nghiên cứu 
• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 
• Bệnh nhân hẹp khít van động mạch chủ có chỉ định thay van ĐMC: 
• Van ĐMC vôi hoá, hẹp khít trên siêu âm tim: chênh áp trung bình qua 
van >40mmHg, tốc độ dòng máu qua van >4.0 m/s, diện tích lỗ van < 
1 cm2 
• NYHA ≥ II 
• Đường kính vòng van ĐMC từ 18-25 mm 
• Bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao khi phẫu thuật: nguy cơ tử vong 
EuroScore II ≥ 20%, hoặc có bệnh lý nội khoa hoặc thể trạng không thể 
phẫu thuật 
• Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 
• Tổng cộng: 13 bệnh nhân 
Tiêu chuẩn loại trừ 
• Nhồi máu cơ tim mới (trong vòng 30 ngày) 
• Tai biến mạch não mới (trong vòng 6 tháng) 
• Hở van ĐMC nặng (>3+) 
• Hở van hai lá nặng 
• Vòng van ĐMC 25 mm 
• Bệnh cơ tim phì đại, kèm hoặc không kèm theo tắc nghẽn 
• Chức năng tâm thu thất trái LVEF <20% 
• Bệnh nhân dị ứng hoặc không dung nạp thuốc chống ngưng tập 
tiểu cầu 
• Siêu âm tim có hình ảnh khối u, huyết khối, hoặc cục sùi ở tim 
• Có nhiều bệnh nội khoa nặng kèm theo, kì vọng sống < 12 tháng 
Khảo sát bệnh nhân trước thủ thuật 
Đánh giá tình trạng lâm sàng và các bệnh lý kèm theo 
Khảo sát nguy cơ tử vong khi phẫu thuật bằng bảng điểm 
STS và Logistic EuroScore 
Các thông số trên siêu âm tim 
• Diện tích lỗ van, chênh áp qua van, EF, ALĐMP, tổn thương van tim 
phối hợp (HoHL, HoC) 
• Đường kính vòng van ĐMC, đường kính gốc ĐMC, đường ra thất trái, 
đường kính chỗ nối ĐMC và xoang Valsava 
• Rối loạn vận động vùng trên siêu âm 
Các thông số khi chụp MSCT hệ ĐMV, gốc ĐMC 
• Đường kính gốc ĐMC, đường kính vòng van ĐMC 
• Van ĐMC: mức độ vôi hoá van, van ĐMC 2 lá van, 
• Hẹp, tắc ĐMV, vị trí lỗ xuất phát ĐMV trái và phải: khoảng cách từ lỗ 
vào ĐMV đến mặt phẳng van 
• Góc tạo bởi gốc ĐMC với mặt phẳng van ĐMC 
Các thông số khi chụp MSCT hệ ĐMC ngực - bụng, ĐM chậu -đùi 
• Mức độ vôi hoá ĐMC 
• Mức độ vôi hoá và xoắn vặn của ĐM chậu, đùi 
• Đường kính động mạch đùi chung, ĐM chậu 
Loại van động mạch chủ sử dụng 
CoreValve của hãng Medtronic: gồm 
một khung đỡ bằng nitinol, có khâu 
các lá van bằng màng ngoài tim lợn 
Van Hydra của hãng Vascular 
Innovations: gồm khung đỡ nitinol và 
các lá van bằng màng ngoài tim bò 
Các tiêu chí của nghiên cứu 
• Tỉ lệ thành công/thất bại 
• Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày 
• Tỉ lệ biến chứng: TBMN, chảy máu, nhiễm khuẩn, rối loạn 
nhịp tim, suy thận, biến chứng tại vị trí chọc mạch 
• Triệu chứng lâm sàng: NYHA 
• Các thông số huyết động xâm nhập: chênh áp qua van 
trước và sau can thiệp 
• Các thông số siêu âm tim: chênh áp qua van, diện tích lỗ 
van ĐMC, LVEF 
Khảo sát huyết động trước thủ thuật 
Áp lực thất trái: 255/9/26 
Áp lực ĐMC: 154/41 
Chênh áp trung bình 112 mmHg 
Chênh áp đỉnh-đỉnh: 101 mmHg 
Khảo sát huyết động sau thủ thuật 
Áp lực thất trái: 153/8/11 
Áp lực ĐMC: 149/60 
Không còn chênh áp qua van ĐMC 
Kết quả nghiên cứu 
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
Giới tính nam (%) 8 (61%) 
Tuổi trung bình 74,8 
Chiều cao trung bình (cm) 158,9 
Cân nặng trung bình (kg) 52,5 
Tiền sử 
 TS NMCT 1 (8%) 
 TS can thiệp ĐMV 1 (8%) 
 Rung nhĩ 2 (15%) 
 Suy thận 5 (33%) 
 TS TBMN cũ 0 (0%) 
 Bệnh phổi mạn tính 6 (46%) 
 Phẫu thuật van tim 0 (0%) 
Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
NYHA 3,5 ±1,2 
NYHA III-IV 11 (84,6%) 
CCS 3,6 ± 0,8 
Sốc tim 2 (15%) 
Đang dùng thuốc vận mạch 5 (38%) 
IABP 0 (0%) 
Đặt NKQ / mở khí quản 3 (23%) 
EuroScore 24,5% 
Lý do làm TAVI 
 Phẫu thuật nguy cơ cao 12 (92,3 %) 
 Bệnh lý khác không thể phẫu thuật 1 (7,7%) 
Đặc điểm siêu âm tim 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
EF (%) 47,4 ± 14,9 
Chênh áp tối đa qua van ĐMC (mmHg) 103,5 ± 29,7 
Chênh áp trung bình qua van ĐMC (mmHg) 60,9 ± 18,4 
Diện tích lỗ van ĐMC (cm2) 0,51 ± 0,22 
Áp lực ĐMP (mmHg) 52 ± 8 
Hở hai lá ≥ 2(+) 3 (23%) 
Van ĐMC hai lá van 3 (23%) 
Hở van ĐMC ≥ 3(+) 2 (15,7%) 
Tình trạng hở van ĐMC trên siêu âm tim 
38% 
31% 
8% 
8% 
15% 1(+)
2 (+)
3 (+)
4 (+)
Không hở 
Thông tin về thủ thuật 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
Tỉ lệ thành công 13 (100%) 
Tiến hành tại phòng tim mạch can thiệp 13 (100%) 
Phương pháp vô cảm 
 Gây tê tại chỗ 2 (15%) 
 Gây mê nội khí quản 11 (85%) 
Sử dụng siêu âm tim qua thực quản 7 (54%) 
Đường vào ĐM đùi 13 (100%) 
 Seldinger 6 (46%) 
 Bộc lộ ĐM đùi 7 (54%) 
Thời gian làm thủ thuật (phút) 150 ± 35 
Lượng thuốc cản quang (mL) 125 ± 16 
Nong van ĐMC trước thủ thuật 13 (100%) 
Loại van ĐMC sử dụng 
2 
3 
26 mm
29 mm
2 
5 
1 
22 mm
26 mm
30 mm
CoreValve (5 ca, 38%) Hydra (8 ca, 62%) 
Loại van ĐMC sử dụng 
Loại van ĐMC sử dụng 
Thay đổi chênh áp trung bình trên thông tim 
40 
62 
35 
60 
92 
50 52 
56 
72 
51 
69 
88 
65 
11 
14 
6 
12 
18 
12 
8 
12 13 
16 
12 
27 
15 
0
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
C
h
ê
n
h
 á
p
 t
ru
n
g
 b
ìn
h
 v
a
n
 Đ
M
C
 (
m
m
H
g
) 
Trước TAVI: 103,5 ± 29,7 Sau TAVI: 23,5 ± 5,7
Thay đổi chênh áp trên siêu âm tim sau thủ thuật 
67 
102 
63 
115 
131 
86 
93 
77 
123 
94 
120 
155 
120 
24 23 
13 
29 25 25 
15 
22 
30 
25 22 
32 28 
0
160
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
C
h
ê
n
h
 á
p
 t
ố
i 
đ
a
 q
u
a
 v
a
n
 Đ
M
C
 (
m
m
H
g
) 
Trước TAVI Sau TAVI
Biến chứng của thủ thuật (1) 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
Tử vong trong 30 ngày 3 (23%) 
Tai biến mạch não + rối loạn đông máu 1 (7,7%) 
Nhiễm khuẩn nặng (ARDS) 1 (7,7%) 
Suy tim trái cấp 1 (7,7%) 
Nhồi máu cơ tim 0 (0%) 
Rơi dụng cụ 0 (0%) 
Nhiễm khuẩn huyết 3 (23,1%) 
Vỡ vòng van ĐMC 0 (0%) 
Block nhĩ thất bền bỉ cần cấy máy tạo nhịp 1 (7,7%) 
Biến chứng của thủ thuật (2) 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 13) 
Tụ máu ở động mạch đùi 1 (7,7%) 
Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp 1 (7,7%) 
Mất máu phải truyền máu 10 (76,9%) 
Chảy máu nặng đe doạ tính mạng 0 (0%) 
Suy thận tiến triển 2 (15,4%) 
Rối loạn nhịp mới xuất hiện (ngoại trừ BAV 3) 0 (0%) 
Hở cạnh chân van ≥ 2/4 0 (0%) 
Phẫu thuật thay van ĐMC cấp cứu 0 (0%) 
Theo dõi sau 30 ngày 
Đặc điểm Số bệnh nhân (tổng = 10) 
NYHA 1,8 ± 0,7 
NYHA III-IV 1 (10%) 
LVEF 62 ± 12 
MVG (mmHg) 13,5 ± 0,5 
Diện tích van ĐMC (cm2) 2,11 ± 0,12 
Hở cạnh chân van ≥ 2(+) 0 (0%) 
Xuất viện 9 (90%) 
Diện tích van ĐMC sau 30 ngày 
0.64 
0.40 
0.50 0.52 0.54 
0.60 0.60 
0.41 
0.30 0.30 
2.03 2.00 
1.90 
2.10 2.13 
2.20 2.20 
2.30 
2.10 
2.20 
0.0
2.4
1 2 3 4 6 7 9 10 11 12
D
iệ
n
 t
íc
h
 v
a
n
 Đ
M
C
 (
c
m
2
) 
Trước TAVI: 0,52 ± 2,11 Sau TAVI: 2,11 ± 0,12
Kết luận 
• Kết quả bước đầu cho thấy TAVI có thể tiến hành 
an toàn và hiệu quả ở BN Việt Nam 
• Thủ thuật có thể tiến hành ở những BN van ĐMC 
hai lá van hoặc có HoC vừa-nhiều kèm theo 
• Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày 23% 
• Hiệu quả lâm sàng và huyết động được cải thiện 
sau thủ thuật và trong vòng 30 ngày sau thủ thuật 
• Cần nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để 
đánh giá hiệu quả của kỹ thuật 
Khảo sát huyết động trước thủ thuật 
Chênh áp đỉnh-đỉnh: 70 mmHg 
Chênh áp trung bình: 73 mmHg 
Chụp gốc ĐMC 
Lái guidewire qua van ĐMC Nong van ĐMC bằng bóng 
Nong van ĐMC bằng bóng 
Đặt van động mạch chủ nhân tạo 
Chụp kiểm tra sau thủ thuật 
Khảo sát huyết động sau thủ thuật 
Không còn chênh áp qua van ĐMC 
Xin trân trọng cám ơn!