Cuồng nhĩ - Trương Quang Khanh

CUỒNG NHĨ 
TS TRƯƠNG QUANG KHANH 
TỔNG QUAN 
 Cuồng nhĩ là dạng nhịp nhanh nhĩ đều do vòng vào lại 
lớn tại tâm nhĩ, sự khử cực nhanh trong tâm nhĩ có thể 
cùng chiều hay ngược chiều kim đồng hồ tần số nhanh 
đến 300 l/phút. 
 Sự phóng dòng điện khử cực sẽ tạo ra hình ảnh sóng 
lớn hình răng cưa gọi là sóng F của nhĩ. 
 Tác động của sóng F này đến tầng thất tùy thuộc vào 
đáp ứng của nút nhĩ thất, thường sẽ gây blốc chọn lọc 
2:1, 3:1, 4:1 
 Có cơn kịch phát, cơn có thể ngắn hay kéo dài nhiều 
năm. 
Dịch tể học 
 Cuồng nhĩ ít gặp hơn rung nhĩ 
 Thống kê số lượng bn nhập viện tại Hoa kỳ chẩn 
đoán NNKPTT từ 1985-1990, 77% có rung nhĩ và 
10% cuồng nhĩ. Tỉ lệ cuồng nhĩ ở Hoa kỳ là 200.000 
ca/ năm 
 Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ là 2,5 lần 
 Thường gặp bn lớn tuổi: 
• 25-35 tuổi: 2-3 ca/năm 
• 55-64 tuổi: 30-90 ca/ năm 
• 65-90 tuổi: 50-90 ca/ năm 
Cơ chế cuồng nhĩ là do vòng vào lại lớn tại nhĩ. 
Type 1: Cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI 
 Vòng vào lại lớn chạy vòng quanh van 3 
lá và CTI nằm trong vòng này. 
 Vòng quanh van ba lá của nhĩ phải giải 
phẫu đặc biệt tạo ra một hàng rào ngăn các 
xung động điện chạy qua và chỉ xung 
động điện chạy vòng quanh van 3 lá 
 Cấu trúc: xoang vành (CS) ở phía dưới 
trong, gờ van eustachi (ER) ở phía dưới, 
tĩnh mạch chủ dưới ở phía dưới ngoài, dải 
cơ CT (cristal terminalis: mào tận ) ở 
thành bên nhĩ phải, tiếp theo là vùng trước 
của van 3 lá và vách liên nhĩ. 
 Vùng dẫn truyền chậm là khu vực gờ sau 
eustachi, gọi là vùng CTI (cavo tricuspid 
isthmus: eo giữa tĩnh mạch chủ dưới và 
van 3 lá) nằm giữa tĩnh mạch chủ dưới và 
van ba lá. Đây là vùng tạo ra cơ chế chính 
của cuồng nhĩ điển hình. 
Cuồng nhĩ phụ thuộc vào CTI thì loại cuồng nhĩ 
ngược kim đồng hồ chiếm 90%, cuồng nhĩ xuôi 
kim đồng hồ chỉ chiếm 10% 
Type 2: Cuồng nhĩ không phụ thuộc CTI 
 Cấu trúc bất thường khác: sẹo, tĩnh mạch phổi, vòng van 2 lá 
 Do phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh thường có đường vào tại nhĩ 
phải nên sau phẫu thuật sẽ tạo sẹo. Vòng vào lại có thể chạy 
quanh sẹo này hoặc giữa sẹo này với tĩnh mạch chủ trên hoặc 
tĩnh mạch chủ dưới. Sau phẫu thuật thay van hai lá tạo sẹo và 
có thể trở thành trung tâm cho vòng vào lại của cuồng nhĩ. 
 Cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim bẩm sinh khá đặc biệt với tỷ lệ 
cao hơn, thường xảy ra sau phẫu thuật. 
Điện tâm đồ cuồng nhĩ phụ thuộc CTI 
 Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ : Do ở loại cuồng nhĩ này, 
xung động điện đi vùng sau dưới (ứng với vị trí II,III,AVF) và 
chạy ngược kim đồng hồ lên vùng trước của van 3 lá (V1) rồi chạy 
trở lại về phía vùng vách liên nhĩ (V2 đến V6) nên điện tim có 
hình ảnh sóng F âm ở II,III,AVF, dương tính ở V1 và âm tính V6. 
 Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ : xung động điện chạy vùng 
trước van 3 lá (V1) rồi chạy xuôi kim đồng hồ đến vùng sau dưới 
(DII, III, AVF) nên điện tim có hình ảnh sóng F dương ở 
DII,III,AVF và âm tính ở V1 
Điện tâm đồ cuồng nhĩ không điển 
hình ( Không phụ thuộc CTI) 
Triệu chứng 
 Thường là biểu hiện do giảm cung lượng tim 
 Hồi hộp 
 Mệt, giảm khả năng gắng sức 
 Khó thở nhẹ 
 Gần ngất 
 Giảm cung lượng nặng: khó thở nhiều, đau 
ngực, ngất 
Cuồng nhĩ gây 3 vấn đề 
 Nhịp tim nhanh: nhịp nhĩ nhanh có thể gây ra đáp ứng 
thất nhanh 
 Mất sự đồng bộ nhĩ và thất, giảm cung lượng tim: có 
thể 30-40% ở bn lớn tuổi 
 Nguy cơ huyết khối và đột quỵ não: Theo Guidelines 
Châu Âu và Bắc Mỹ thì không có sự khác biệt giữa 
cuồng nhĩ và rung nhĩ, bản thân cuồng nhĩ lâu dài kết 
hợp rung nhĩ. Nên dự phòng huyết khối đối với bn có 
nguy cơ, nhất CHADS-VASC >2. 
Tiên lượng 
 Nhịp nhanh kéo dài gây nên bệnh cơ tim 
 Tạo huyết khối ở nhĩ trái, khoảng 0-21% 
 Đặc tính dẫn truyền nút nhĩ thất, cuồng nhĩ 
thường gây đáp ứng thất nhanh hơn so rung nhĩ 
 Kiểm soát tần số thất khó hơn rung nhĩ 
Nguy cơ thuyên tắc 
 NC Seidl thấy tỉ lệ thuyên tắc 7% ở phần lớn bn 
không dự phòng kháng đông 
 NC Charles J. (JACC Vol 30.1997) 110 bn cuồng 
nhĩ mãn tính, 13% có thuyên tắc. 
 NC Kathryn A.Wood (1997) 86 bn cuồng nhĩ, 
thuên tắc ghi nhận 14%, nguy cơ hàng năm là 3%. 
 Cuồng nhĩ được xem nguyên nhân gây đột quỵ do 
thuyên tắc như rung nhĩ (3-4% /năm) 
Tử vong liên quan cuồng nhĩ 
 Bệnh diễn biến tự nhiên từ không triệu chứng 
đến suy giảm huyết động , có thể đột tử. 
 Tỉ lệ tử vong 16% trong 6,5 năm, 10% nguy cơ 
đột tư 
 Tỉ lệ tái phát cơn tăng dần 
 Nguy cơ thuyên tắc huyết khối là chính và tăng 
dần theo mật độ cơn hay cơn kéo dài 
Điều trị tổng quát giống rung nhĩ 
 Chuyển về nhịp xoang 
 Duy trì nhịp xoang 
 Kiểm soát tần số thất trong cơn 
 Dự phòng thuyên tắc huyết khối, nhất bn có 
kèm rung nhĩ. 
Kháng đông: 
 Huyết khối tạo trong tiểu nhĩ trái ít hơn so rung nhĩ do co thắt nhĩ đều 
đạn 
 Nếu cuồng nhĩ > 48 giờ , phải sử dụng kháng đông 4 tuần hay TEE 
trước chuyển nịp 
 Tiếp tục kháng đông 4 tuần sau chuyển nhịp 
 Dự phòng huyết khối đối với bn có nguy cơ, nhất CHADS-VASC >2 
Kiểm soát tần số thất: 
 Thường khó khăn hơn so rung nhĩ 
 Sử dụng thuốc tác động nút nhĩ thất:β(-), Digoxin, Ca(-) 
 Tùy thuộc tình huồng lâm sàng 
 β(-), Ca(-): không dùng bn suy tim, HA thấp 
 Cách thức chuyển nhịp: 
 Thuốc chống loạn nhịp 
 Kích thích nhĩ nhanh vượt tần số 
 Sốc điện 
 Triệt đốt qua catheter 
 Phẫu thuật 
Khi chuyển nhịp xoang: 
 Amiodarone hay thuốc nhóm IA/IC là nhóm lựa chọn 
 Triệt đốt qua catheter là thích hợp hơn thuốc điều trị lâu dài bn 
cuồng nhĩ type 1 
 NC NAPSE triệt đốt 477 bn tỉ lệ thành công 85%, tái phát 15% 
 Tái phát thường gặp cuồng nhĩ type 2. 
TỈ LỆ TÁI LẬP CƠN SAU CHUYỂN NHỊP 
 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia 
Triệt đốt: 
 Sử dụng năng lượng phá hủy cấu trúc của vòng vào lại để chấm dứt 
hoàn toàn cuồng nhĩ phục hồi nhịp xoang. 
 Đang được chấp thuận điều trị bước 1 nhằm duy trì nhịp xoang ở bn 
cuồng nhĩ type 1 
 Được sử dụng chọn lựa và ngăn ngừa tái phát cơn, sau khi hồi phục 
chuyển nhịp xoang. 
 Duy trì nhịp xoang ở bn cuồng nhĩ nếu chỉ dùng thuốc thường hạn 
chế. Tỉ lệ thành công hàng năm khoảng 20-30%. Tái phát cao nếu 
kèm lớn nhĩ và suy tim. Chưa kể đôi khi kết hợp cuồng nhĩ đáp ứng 
thất chậm dùng thuốc sẽ càng nguy hiểm 
 Cuồng nhĩ type 1, tỉ lệ thành công cao > 95% 
 Type 2 tỉ lệ thành công thấp hơn , tái phát 
nhiều hơn 
 BN có cuồng nhĩ khó kiểm soát bằng thuốc 
cũng như khó triệt đốt có thể triệt đốt nút nhĩ 
thất kết hợp cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 
Triệt đốt hướng dẫn theo vị trí: 
 Vòng van 3 lá và lỗ xoang vành (isthmus vách: 
khoảng 5 giờ) 
 Vòng van 3 lá và TMC dưới ( isthmus sau : 6 
giờ) 
 Vòng van 3 lá và TMC dưới ( isthmus bên : 7 
giờ) 
Vị trí 5 giờ 
Triệt đốt thành công: 
 Chấm dứt cơn cuồng nhĩ: nhưng có thể tái phát 
cao nếu chỉ có 1 tiêu chuẩn này 
 Không thể kích thích khởi phát cơn 
 Xác định blốc 2 hướng qua isthmus 
Kết quả triệt đốt: kết thúc cơn cuồng nhĩ 
Kết thúc cơn 
Blốc dẫn truyền 
Singer: Interventional Electrophysiology. Williams & Wilkins 1997; 367. 
Kích thích từ xoang vành đánh giá blốc CTI 
Block No block 
Không block CTI Block CTI 
Kích thích từ nhĩ 
phải thấp 
Trước đốt 
Sau đốt 
Tỉ lệ thành công triệt đốt qua catheter 
 Acute Follow-up Long-Term 
Study # Success (%) (mo) Success (%) 
Feld 12 83 4 67 
Cosio 9 78 18 78 
Lesh 18 94 9.6 67 
Calkins 16 81 10 69 
Kirkorian 22 86 13 77 
Fischer 80 90 20 83 
Steinberg 16 100 8 75 
Poty 12 100 9 92 
Saxon 51 88 14 82 
Cauchemez 20 95 8 75 
Nakagawa 30 100 10 83 
Poty 44 98 12.1 50* 
Fischer 200 95 24 85 
 NC Francisco J. Pe´rez tổng kết hiệu quả triệt đốt cuồng nhĩ phụ thuộc 
CTI từ các Nc 1/1988-7/2008 bao gồm 158 NC trên 10,719 bn. 
 Tỉ lệ thành công đến 91.1%-92,7%, tái phát 6.7%-13.8% tùy thuộc đầu 
đốt 4-8mm 
 Tỉ lệ biến chứng thấy 93 NC với 6293 bn thấy 
tỉ lệ là 2.6% với 77 bn với biến chứng mạch 
máu (n=26), blốc tim (n=8), TBMN (n=3), RL 
nhịp thất (n=2), NMCT (N=1) 
 37 NC với 343 bn so sánh chất lượng cuộc 
sống trước và sau triệt đốt có cải thiện hơn. 
 2 NC với 165 bn có so sánh với phương pháp 
dùng thuốc thấy triệt đốt dự phòng tái phát cơn 
tốt hơn. 
KẾT LUẬN 
 Cuồng nhĩ là nhịp nhanh tạo ra do vòng vào lại 
lớn nằm trong tâm nhĩ. Cấu trúc giải phẩu tạo 
nên cuồng nhĩ type 1 tương đối rõ ràng. 
 Phương pháp triệt đốt qua catheter có thể dễ 
dàng phá hủy cấu trúc vòng vào lại này, đây là 
lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn. 
XIN CÁM ƠN HỘI NGHỊ