Chụp MRI cho bệnh nhân mang máy điều trị nhịp tim - Trần Thống

hỉ định chụp MRI khi cả máy 
và dây điện cực đạt MRc 
3 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Chụp MRI có các giới hạn dưới đây 
– Chụp toàn thân – không có giới hạn 
– Chụp ngoài vùng ngực với giới hạn isocenter 
• Trên mắt và dưới xương chậu 
– Thường chỉ là giới hạn tạm thời, với các vị trí dễ nhận 
• 10 cm trên mắt 
– Giới hạn do dây điện cực 
4 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Chụp MRI có các giới hạn dưới đây (tiếp theo) 
– MRI 1,5 Tesla 
• Mức SAR trung bình trong cơ thể 4 W/Kg, 2 W/Kg, 1,6 
W/Kg  tùy dây điện cực do nguy cơ tăng nhiệt độ ở 
điện cực đầu dây điện cực 
– Về phương diện MRI, ngay cả với BN không mang thiết bị 
trong người, 2 W/Kg an toàn. 4 W/Kg là mức tối đa do mức 
tăng nhiệt độ trong cơ thể (first controlled level). 
• Mức SAR vùng đầu: 3,2 W/Kg 
• Mức SAR cao, hình có độ sắc nét hơn 
– MRI 3 Tesla được dùng để đạt mức độ sắc nét 
hơn, trừ vùng tim do bóng tạo tác cao hơn là với 
1,5 T. 
• SAR 2 W/Kg ngoài vùng ngực 
• hay B1+RMS < 2,8µT từ cổ trở xuống 
5 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Chụp MRI có các giới hạn dưới đây 
(tiếp theo) 
– Thời gian chụp MRI 
• Không giới hạn 
• 30 phút ON/ 4 phút OFF 
• 30 phút ON/ 30 phút OFF  có thể Bs MRI 
không chịu chụp nếu vùng cần chụp không 
được rõ, có thể kéo dài > 30 phút. 
6 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Để sửa soạn BN để chụp MRI, cần 
– Có kiểm tra sức khỏe (kiểm tra và phân tích số 
liệu) để bảo đảm là BN có xác suất thấp sẽ có 
thay đổi sức khỏe (loạn nhịp, ngưng tim) trong 
thời gian chụp MRI, trong vòng 2 tuần (?) 
• BS tim mạch cần chọn chương trình MRI an toàn cho 
BN 
• BN với nhiều NTTT khi tạo nhịp, hay có nhiều cơn nhịp 
nhanh thất thoáng có thể là chống chỉ định? 
• Sức khỏe BN thay đổi, làm sao biết là chương trình 
chọn trước đó mấy năm/tháng vẫn còn áp dụng được? 
7 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Từ kiểm tra sức khỏe, Bs nhịp sẽ chọn 
chương trình MRI 
– Nếu có nhịp xoang > 60 n/p, sẽ dùng OFF 
– Nếu có suy nút xoang (<60 n/p), block nhĩ-
thất, sẽ tạo nhịp A00, V00, D00 80 (?) n/p 
– BN ICD thì OFF tất cả điều trị loạn nhịp 
– Magnet Effect OFF 
• Nếu BN được chuyển vào chương trình 
MRI, thì cần phải có người dìu/đưa BN 
qua trung tâm MRI. 
8 
Trần Thống 11-2016 
MRc 
• Sau khi chụp MRI cần lập trinh trở lại 
chương trình nguyên thủy. 
9 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 
• Trong bài này chúng tôi sẽ bàn chi tiết về 
chụp MRI 2 lần vùng cổ và vai-ngực với 
máy MRI 1,5 T Philips Ingenia tại BV Quốc 
Tế City (CIH), Tp HCM 
• BN nam, 57 tuổi, mang máy BIOTRONIK 
Effecta DR với bộ dây Solia S (6F). 
• Trong ca này, chúng tôi đã theo dõi các số 
liệu trước và sau 2 ca chụp (thường không 
cần thiết) 
10 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 
• BN đã cấy máy tạo nhịp Effecta DR với 2 dây 
Solia S tháng 6, 2015 tại BV Tim Tâm Đức 
– Máy Effecta có chứng nhận CE MRc, và dùng 
cùng mạch điện máy ProMRI Estella, nhưng thiếu 
chương trình MRI trong programmer - giới hạn do 
Marketing. 
– Dây điện cực đạt MRc 1,5 T đến mức 4 W/Kg, và 
không có giới hạn thời gian chụp. 
• Tháng 8, 2016 vì cánh tay trái bị tê và yếu đi, 
BN được chẩn đoán là tổn thương thần kinh trụ 
hoặc rễ C7, và được chỉ định chụp MRI để 
kiểm tra tình trạng rễ thần kinh có bị chèn ép 
chăng. 
11 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 
• Mặc dù máy và dây điện cực đạt tương 
thích MRI, nhiều trung tâm MRI đã từ 
chối chụp khi được biết BN có mang 
máy tạo nhịp. 
• BN đã được BV Quốc Tế City (CIH) 
đồng ý chụp và ca chụp đã tiến hành 
đầu tháng 8, 2016 với sự hỗ trợ BS 
nhịp và kỹ thuật viên công ty. 
12 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Kỹ thuật viên Cty Tâm Thu đã đến CIH 
để hỗ trợ BN và Bs. 
• BN có nhịp xoang khoảng 100 n/p, có 
block nhĩ-thất hoàn toàn với nhịp thoát 
ở thất < 40 n/p 
13 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Nhịp “bình thường” – nhịp xoang ~95 n/p 
với tạo nhịp thất 100% 
14 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Nhịp “nội tại”. Nhịp xoang ~ 100 n/p với 
nhịp thoát ở thất < 40 n/p. 
15 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Quyết định tạo nhịp V00 80 n/p 
16 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI - lần đầu 
17 
Magnet mode OFF 
Chúng tôi có 
thử chọn 100 n/p, 
gần nhịp 95 của 
BN, nhưng BN 
thích 80 hơn 
Bài học: khi nhịp 
xoang và nhịp máy 
gần nhau, BN với block 
khó chịu? 
Ngưỡng đo đêm 
trước là 0,8V, ngay 
trước đó là 1,1V 
@0,4ms. 
Theo chương trình 
MRI thì dùng 4,8V! 
Vì máy không có 
chương trình MRI, 
chúng tôi tự do chọn 
các thông số. 
KTV cũng cần biết 
lập trình bằng tay 
trong trường hợp 
các thông số mặc 
định không thích hợp 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Sau ~20 phút chụp MRI, đã lập lại 
chương trình ban đầu. 
18 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
• Các thông số trước và sau 
• Theo FDA (USA) dấu hiệu tổn thương 
được dùng trong các nghiên cứu lâm sàng 
(Bailey, ACC 2015, Shentar ACC 2015) là 
– Ngưỡng tạo nhịp tăng> 0,5V @0,4 ms 
– Biên độ sóng giảm xuống < 50% 
• Trong ca chụp MRI ~20 phút này, hầu như 
không có thay đổi. 
19 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
20 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần đầu 
21 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần hai 
• 2 tuần sau có chụp tiếp vùng rối cánh 
tay trái. 
• Thời gian chụp khoảng 120 phút với 
mức SAR < 2,2 W/Kg 
• Kết quả: không có chèn ép các thành 
phần của đám rối cánh tay ở vùng cổ 
cạnh sống-đòn-nách-1/3 trên cánh tay. 
• BN sau đó được mổ giải ép thần kinh 
trụ ở khuỷu tay và có hồi phục triệu 
chứng sau đó 
22 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần hai 
23 
Ngưỡng đêm hôm trước 
là 1V@0,4ms. Ngay trước 
đó là 1,1V@0,4 ms 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần hai 
24 
2 dây điện cực 
Máy tạo nhịp? 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần hai 
• 2 tháng sau ca chụp MRI thứ 2, đã có 
thêm kiểm tra 
• Nói chung MRI đã không ảnh hưởng 
các số liệu 
25 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI – lần hai 
• Thay đổi nhỏ là nhờ các điện cực có lớp phủ 
sinh hợp fractal Iridium. Nếu không đạt mức 
sinh hợp cao có thể có nhiều thay đổi hơn, 
khi đo nhiều lần. 
– Nếu có tổn thương đã thấy rõ với fractal Iridium! 
– Với điện cực không sinh hợp, nếu có thay đổi lớn, 
khó biết là do tổn thương hay do thay đổi trong 
ngày. 
– Nghiên cứu FDA chỉ dùng một nhóm BN với bộ 
máy Biotronik (Bailey, HR 2015) thay vì 2 nhóm 
(nhóm chứng + nhóm nghiên cứu, Wilkoff, HR 
2011) với bộ máy khác (đã phải dùng thống kê để 
kết luận là hai nhóm giống nhau)! 
– Do đó với bộ máy MRc, không nên đo số liệu!! 
26 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI lần hai 
27 
Wilkoff, HR 2011 
Bailey, HR 2015 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI lần hai 
• Ca chụp lần 2 đã tiến hành an toàn vì 
bộ dây đạt MRc 
– 1,5 Tesla toàn thân - chụp vùng vai 
– Đến SAR 4 W/Kg - dùng đến 2,2 W/Kg 
– Và không có giới hạn thời gian chụp - 2 
giờ! 
– Với bộ máy khác có thể đã ngoài chỉ định! 
28 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
• Tháng 10, 2016, chúng tôi cũng đã theo dõi 
một ca chụp MRI 3 Tesla (ở BV khác, máy 
Siemens) vùng mông do khối u to. 
• BN nữ 57 t, đã được cấy năm 2014 bộ 
BIOTRONIK Estella SR với dây Safio S (7F) 
– Máy Estella SR + Safio S đạt MRc 3 Tesla ngoài 
vùng ngực với mức SAR 2 W/Kg, ON/OFF 30/4 
• Ngay cả sau khi đã có kết quả chụp MRI, BN 
cũng đã gặp khó khăn tìm BV đồng ý giải 
phẩu khối u, vì 
– Khối u lớn 
– BN mang máy tạo nhịp. 
BV đã yêu cầu có Bs nhịp và kỹ thuật viên hỗ trợ ca cấy 
máy. Ca phẫu thuật tiến hành tốt đẹp. 
29 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
30 
• Nhịp xoang 82 n/p, nên đã dùng OFF 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
31 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
32 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
• Các số liệu 
– Sensing unipolar vì biên độ bipolar nhỏ (có 
khi < 2 mV). Lập trình MRI vẫn là bipolar vì 
dùng OFF. 
33 
Trở kháng Biên độ 
(Unipolar) 
Ngưỡng 
Trước MRI 370 Ohms 8,8 mV 0,5V @ 0,4 ms 
Sau MRI 370 Ohms 8,8 mV 0,5V @ 0,4 ms 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI 3 Tesla 
34 
Trần Thống 11-2016 
Kết luận 
• Các BN VN mang máy điều trị nhịp tim 
hiện đang gặp khó khăn chụp MRI và ngay 
cả giải phẫu khi mang máy tạo nhịp 
• Các BV nên yêu cầu có sự hỗ trợ của Bs 
nhịp và kỹ thuật viên công ty, thay vi từ 
chối. 
• Hy vọng các Bs nhịp đồng ý bảo lãnh các 
BN mang máy điều trị nhịp tim được chụp 
MRI và phẫu thuật. 
– Cty cung cấp sẽ sẵn sàng hỗ trợ Bs nhịp. 
35 
Trần Thống 11-2016 
Nâng cấp MRc 
• Thay máy nâng cấp lên máy MRc: chỉ cần tháo 
dây cũ ra, luồn dây mới MRc vào và thay máy 
MRc? 
– KHÔNG! Dây bỏ lại là chống chỉ định chụp MRI. 
Đã có một số dây trước đây không đạt MRc bây 
giờ đã được công nhận MRc nên có thể tiếp tục 
dùng trong bộ máy MRc 
• BIOTRONIK: Setrox, Siello, Linox smart, Protego, Corox 
OTW BP 
• Medtronic: 5076, 4196/4296/4396 
• St Jude (có thêm giới hạn): Tendril STS, Durata 
– Nếu không phải các dây trên, nên tiếp tục dùng 
dây và xem bài về MagnaSafe tại hội nghị. 
36 
Trần Thống 11-2016 
Chụp MRI với bộ máy MRc 
• Các máy MRc(onditional) cần được điều chỉnh qua 
chương trình MRI, trước khi chụp MRI, rồi điều chỉnh 
trở lại sau khi chụp xong. 
– Kiểm tra máy là dịp để Bs nhịp chọn chương trình MRI. 
– Các máy điều chỉnh cầm tay, cần được điều chỉnh lúc đó. 
Không nhất thiết là chương trình được chọn khi cấy máy! 
• Khi cấy máy, BN có nhịp nội tại tốt. Khi chụp MRI, BN tùy thuộc 
máy. Bấm nút OFF tạo nhịp là Bs MRI sẽ là người chịu trách 
nhiệm sự cố! Tốt hơn hết, là Bs nhịp điều chỉnh máy! 
– Trong thời gian đã được lập trình chương trình MRI, BN 
cần có người dìu đi, hay đi xe lăn, trừ trường hợp BN có 
mức tạo nhịp rất thấp trước đó và dùng mode OFF. 
– Bs nhịp cần thông báo giới hạn thời gian chụp MRI cho Bs 
MRI: không giới hạn, 30/4, 30/30! 
– Trường hợp 3 Tesla. Bs nhịp cần xác nhận là OK. 
– Khi chụp MRI cần theo dõi nhịp (dùng Pulse Oximeter?). 
37 
Trần Thống 11-2016 
Cám ơn quý vị đã quan tâm 
theo dõi 
38 
Oneonta Gorge