Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ - Nguyễn Cao Cương

guy cơ tai biến mạch máu não ở BN hep động mạch cảnh, bệnh tim mạch 
1.3.3. Dinh dưỡng 
 BN PT cần chế độ DD cao vì sang chấn PT, Stress mổ làm tăng năng lượng sử dụng, tác dụng của thuốc, hạn chế ăn uống sau mổ. 
Những vấn đề cần điều chỉnh: 
 - Cân bằng thiếu năng lượng ngắn (nhịn đói) cần glucose, acid amin 
 - Cân bằng thiếu năng lượng kéo dài, cần cho acid amin. 
 - Điều chỉnh sự thiếu năng lượng: bằng ăn uống và truyền dịch. BN suy DD khi mổ bất lợi vì giảm khối lượng cơ thể đưa đến cử động khó khăn, hô hấp ho khạc không hữu hiệu, chậm lành. 
1.3.4. Đề phòng nhiễm trùng 
 Nhiễm trùng là ngnhân chính gây tử vong ở BN ngoại khoa. 
 - Những yếu tố thuận lợi cho NT: tiểu đường, chấn thương nặng, PT lớn, sốc, rối loạn chuyển hóa, dùng corticoide lâu, tụ máu sau mổ, săn sóc HP không tốt 
- Phòng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện: 
 . Rửa sạch vùng mổ, cạo lông ngay trước mổ. 
 . Chú ý kỹ thuật vô trùng. Hạn chế nói chuyện, đi lại trong phòng mổ. 
 . Che phủ bờ vết mổ. Tránh làm dập nát mô khi thao tác. Cầm máu tốt. Đóng da thì 2 các vết thương dơ. 
 . Chăm sóc vết thương cẩn thận. 
 . Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch. 
 Quy trình chuẩn bị BN trước mổ:  
1.BS cần gặp BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết PT, thủ thuật sẽ thực hiện cho BN, các tai biến biến chứng có thể xảy ra, phục hồi sau PT 
2. BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội khoa trước mổ: hô hấp. tim mạch, nội tiết (tiểu đường), tiết niệu 
3. Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh tồn, X-quang phổi, chức năng hô hấp nếu cần, khám tim mạch, chức năng thận 
4. Chế độ ăn: 
Mổ cấp cứu BN đã ăn trước lúc dự định PT < 6 giờ, cần đặt sonde mũi-dạ dày, BS GM hết sức đề phòng BN có thể ói khi đặt ống nội khí quản. 
Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ 
- PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ 
- PT trên ruột non nhịn ăn uống 6-12 giờ trước mổ 
- PT trên đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn những ngày trước mổ theo phác đồ. 
5. Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước khi mổ. 
6. Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói.	 
Chăm sóc sau mổ 
1.Chăm sóc hồi tỉnh ( < 24g) 
2.Chăm sóc sau mổ: ( đến khi XV và sau XV) 
 - Biến chứng sớm ( 24g): hô hấp, chảy máu 
 - Biến chứng vết mổ ( ngày 3-4) 
 - BC tắc TM chi. 
 - BC tiêu hóa ( ngày 4-7) 
 - BC gan-mật 
 - BC tiết niệu 
 - BC xa ( > 30 ngày) 
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ  
A- Chăm sóc hồi tỉnh thông thường: 
 1. Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định. Duy trì hô hấp BN tốt suốt thời gian chuyển từ P/mổ sang P/ hồi tỉnh. 
 2. Nằm thoải mái ấm áp: 
 - BN chưa tỉnh phản xạ ho (-), đặt nghiêng đầu một bên, hoặc nằm ngữa có một gối lót vai cho cổ đầu ngữa ra sau. Thở oxy tùy tình trạng hô hấp sau mổ. 
 - Giường nằm phải êm, ấm áp khi lạnh và mát khi trời nóng. Áo quần phải sạch sẽ dễ thay. 
 3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi M, HA, nhịp thở mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định,sau đó mỗi giờ. Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi bằng máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy. Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu  
4. Lượng dịch xuất nhập: ghi lại mỗi 24 giờ sau mổ lớn hay những TH cần kiểm soát thăng bằng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua sonde) lượng dịch ra ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp, sốt). Cho chỉ thị chế độ ăn uống. 
5. Vận động: trước khi tỉnh mê BN cần được xoay trở mỗi 30 phút. BN cần được hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động 2 chân cho đến lúc đi lại được. 
6. Thuốc sau mổ: 
 - Dịch truyền được tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p CO2  
 - Truyền các sản phẩm của máu theo tình trạng BN. 
 - Kháng sinh đúng chỉ định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đông, corticoide  
B. Chăm sóc sau mổ phát hiện xử trí biến chứng:  
Đề phòng các rối loạn tuần hoàn hô hấp: 
 - Đề phòng viêm tắc TM có thể gây thuyên tắc phổi. Tránh viêm nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận động sớm, nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiềumột số TH cần thiết phải sử dụng heparine để tránh đông máu nội mạch. 
 - Các rối loạn hô hấp: nếu không đề phòng phát hiện có thể gây tử vong, như ngay sau mổ BN chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ gập thì có thể tụt lưỡi làm tắc đường hô hấp. 
 - Sau mổ phải luôn luôn thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở mạnh, tập thở. Vỗ mạnh 2 đáy phổi bảo BN ho khạc. Trong TH tắc nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm. 
2. Săn sóc vết mổ: 
 - Chảy máu: thường xảy ra sớm sau mổ do may cầm máu không kỹ hay do rối loạn đông máu. 
 - Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra sau ngày HP 4, vết mổ sưng nóng đỏ đau, NT thường ở lớp mô mở dưới da, ít ở lớp cơ sâu. Xử trí: cắt chỉ mở vết mổ, cấy mủ, cắt lọc mô hoại tử, cho KS. 
 - Bung thành bụng: 
 . xảy ra sớm sau khi BN ho mạnh hoặc xảy ra sau nhiều ngày. 
 . Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan, thiếu máu, NT vết mổ sâu, ho mạnh, cắt chỉ sớm 
 . Xử trí: nếu hở ít may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ. Nếu hở vết mổ lòi nội tạng phải may lại bằng chỉ thép hay prolene. 
3.Biến chứng hô hấp: 
 3.1. Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản do đàm, dị vật làm xẹp 1 -2 thùy phổi. Xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ. 
- Yếu tố thuận lợi: 
 . BN > 60 tuổi, (COPD), hút thuốc lá nhiều, NT hô hấp cấp. 
 .Trong lúc mổ thông khí không tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ dày, cuộc mổ kéo dài. 
 .Sau mổ thông khí không đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết của khí phế quản, thuốc mê ức chế hô hấp, bụng căng đau 
- Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm phế bào giảm, ran ẩm, X-quang phổi đông đặc. 
- Điều tri: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế mỗi 30 phút là đề phòng và trị xẹp phổi. Soi hút khí quản nếu BN không ho khạc được. Kháng sinh trị viêm phổi. 
3.2. Viêm phổi: hậu quả của xẹp phổi. BN ho, có khi khó thở. Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh. 
 3.3. Thuyên tắc phổi: 
 - Xuất độ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới. Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì. 
 - Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt thở nhanh. Thuyên tắc phổi lớn gây khó thở, tím tái có thể tử vong. X-quang: sau 24-48 giờ thấy vùng mờ, hình tam giác đáy ở ngoài. 
 - Điều trị: heparin ngay khi nghĩ đến bệnh. Giảm đau, thở oxy. Can thiệp: cột các TM chi dưới phía thấp. 
4. Biến chứng ở bụng :  
 4.1. Liệt ruột: 
- ói, bí trung đại tiện, ruột dãn mất nhu động, bụng chướng mềm. 
- X-quang bụng hình ảnh chướng hơi ruột non, già. Phân biệt tắc ruột cơ học sớm sau mổ. 
- Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải, hạn chế ăn uống. Có thể cho thuốc tăng nhu động ruột nhưng phải loại trừ tắc ruột cơ học. 
 4.2.Dãn dạ dày cấp: 
 - Do ức chế phản xạ dạ dày. Thường xảy ra sau cuộc mổ lớn, mổ bụng trên, chấn thương nặng 
 - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hôi, M nhanh, HA hạ do dịch ứ đọng cả lít trong dạ dày. Điều trị: sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải. 
 4.3. Rò nối ống tiêu hóa: 
 - Thường xảy ra sau ngày HP 3-4. 
 - BN trong bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng và tình trang nhẹ hơn là rò ra dẫn lưu. 
 - Nguyên nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ruột non. Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng, thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới 
 - Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại tràng, thực quản ra ngoài, may lại ruột non. 
 4.4.Áp xe dưới hoành: 
 - Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối tiêu hóa ở trên mạc treo đại tràng ngang, rò mật 
 - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu chứng hô hấp do xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi. 
 - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hơi dưới hoành, cơ hoành đội cao. Siêu âm hình ảnh tụ dịch dưới hoành. 
 - Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm, PT giải quyết nguyên nhân rò. 
4.5. Vàng da sau mổ: 
 - Vàng da trước gan: ngnhân tán huyết do NT, do thuốc, do PT lớn. XN: Bil. GT tăng. ĐT nội 
 - Vàng da tại gan: ngnhân tổn thương tế bào gan do PT, thuốc, thiếu máu đến gan. XN: men gan tăng nhiều, Bil. GT tăng. ĐT nội 
 - Vàng da sau gan: ngnhân tắc nghẽn đường mật do sỏi, chấn thương, tắc đường mật. Can thiệp NgK. 
 5. Biến chứng tiết niệu: 
 5.1.Bí tiểu sau mổ: 
 - Nguyên nhân: phản xạ co thắt cơ vòng do đau, thuốc tê mê, không tống thoát nước tiểu do mổ vùng chậu, tiền liệt tuyến lớn. 
 - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng. 
 _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích đi tiểu trước cho BN đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu. Cho giảm đau an thần. Đặt thông tiểu nếu các biện pháp trên không hiệu quả. 
 5.2. Suy thận sau mổ: 
 - Suy thận trước thận: do thiếu thể tích tuần hoàn: mất nước, mất máu, mất huyết thanhdo đó cần điều chỉnh trước và trong mổ. ĐT nội 
 - Suy thận tại thận: do tổn thương chủ mô: thiếu máu cấp, nhiễm trùng huyết, vàng da, suy thận trước mổ ĐT nội, lọc máu. 
 - Suy thận sau thận: do bế tắc đường tiểu: sỏi, hẹp, chấn thương, cột đường tiểuCan thiệp NgK. 
 6. Biến chứng về máu: 
 6.1.Rối loạn chảy máu và đông máu: 
 - Bệnh sử: BN thường có tiền sử bệnh về máu, suy gan, dùng thuốc kháng đông 
 - XN về máu trước mổ và điều chỉnh trước mổ, theo dõi sau mổ. Khó khăn cho TH mổ cấp cứu 
 6.2. Chảy máu bất thường: 
 - Ng nhân chảy máu trong mổ và HP là suy gan, tán huyết do truyền máu, rối loạn fibrinogen do chảy máu lượng nhiều, bệnh về máu, cầm máu chưa tốt 
 - Triệu chứng: M, HA không ổn định sau mổ, máu ra dẫn lưu, bụng chướng, dấu hiệu bầm máu ngoài da, rỉ máu vết mổ nơi tiêm chích 
 - Xử trí: mất máu nặng cần truyền máu tươi, Plasma tươi đông lạnh có đủ yếu tố đông máu. Cho sinh tố K nếu thiếu Prothrombine, Transaminic acid, Corticoide nếu nghĩ do phản ứng thuốc, cho Calcium nếu truyền nhiều máu. PT lại do PT cầm máu chưa tốt.