Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ & Chăm sóc bệnh nhân sau mổ

âu, tụ máu sau mổ, săn sóc HP không tốt
 Phòng ngừa nhiễm trùng cần thực hiện:
Rửa sạch vùng mổ, cạo lông ngay trước mổ.
Chú ý kỹ thuật vô trùng.
Hạn chế nói chuyện, đi lại trong phòng mổ.
Tránh làm dập nát mô khi thao tác.
Che phủ bờ vết mổ.
Đóng da thì 2 các vết thương dơ.
Cầm máu tốt.
Chăm sóc vết thương cẩn thận
Kháng sinh: KS dự phòng cho vết mổ sạch nhiễm, KS điều trị cho vết mổ nhiễm và không KS cho vết mổ sạch. 
II. Quy trình chuẩn bị BN trước mổ:
BS cần gặp mặt BN và giải thích tình trạng bệnh, sự cần thiết PT, thủ thuật sẽ thực hiện cho BN, các tai biến biến chứng không mong muốn có thể xảy ra, phục hồi sau PT
BS gây mê, BS nội khoa phải điều trị ổn định các bệnh nội khoa trước mổ: hô hấp, tim mạch, rối loạn đông máu, nội tiết (tiểu đường), gan, tiết niệu
 3. Khám trước mổ: BS gây mê khám lại BN: dấu hiệu sinh tồn, X-quang phổi, chức năng hô hấp nếu cần, khám tim mạch, chức năng gan-thận
 4.Chế độ ăn: 
Mổ cấp cứu BN đã ăn trước lúc dự định PT < 6 giờ cần đặt sonde mũi-dạ dày, chỉ rửa dạ dày khi rất cần thiết, BS gây mê hết sức chú ý đề phòng BN có thể ói khi đặt ống nội khí quản.
Mổ chương trình: nhịn ăn uống trước mổ 6 giờ
- PT ngoài đường tiêu hóa thụt tháo đêm trước mổ
- PT trên ruột non nhịn ăn uống 6-12 giờ trước mổ
- PT trên đại trực tràng: cần ăn ít chất bả, uống nhuận trường trước mổ, thụt tháo, nhịn ăn cho kháng sinh đường ruột những ngày trước mổ theo phác đồ.
 4. Cho BN tắm rửa đêm trước mổ, cạo lông vùng mổ sáng trước khi mổ.
 5. Truyền dịch đủ cho BN nhất là thụt tháo đại tràng, nhịn đói.	
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
A- Chăm sóc thông thường:
 1. Thay đổi tư thế: BN vừa mổ xong chuyển sang giường phải nhẹ nhàng vì tình trạng tuần hoàn chưa ổn định nên những thay đổi tư thế có thể làm tụt huyết áp, trụy tim mạch. Duy trì hô hấp BN tốt suốt thời gian chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi tỉnh.
 2. Nằm thoải mái ấm áp: 
 BN chưa tỉnh chưa có phản xạ ho, phải đặt nghiêng đầu một bên, hoặc BN nằm ngữa có một gối lót vai cho cổ đầu ngữa ra sau. Thở oxy tùy tình trạng hô hấp sau mổ.
 Giường nằm phải êm, ấm áp khi lạnh và mát khi trời nóng. Áo quần phải sạch sẽ dễ thay.
 3.Dấu hiệu sinh tồn: theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở mỗi 15-30 phút cho đến khi ổn định,sau đó mỗi giờ. Những TH đặc biệt, mổ lớn cần theo dõi bằng máy (monitor) M, HA, nồng độ oxy. Theo dõi áp lực TM trung tâm (CVP), hô hấp, chảy máu dẫn lưu, vết mổ, nước tiểu 
 4. Lượng xuất nhập: ghi lại mỗi 24 giờ sau mổ lớn hay những TH cần kiểm soát thăng bằng dịch: lượng dịch vào ( các loại dịch truyền, dịch qua sonde) lượng dịch ra ( nước tiểu, các ống dẫn lưu, hô hấp, sốt). Cho chỉ thị chế độ ăn uống.
 5. Vận động: trước khi tỉnh mê BN cần được xoay trở mỗi 30 phút cho đến khi tỉnh mê vận động được. BN cần được hướng dẫn tập thở sâu, tập ho, tập cử động 2 chân cho đến lúc đi lại được.
 6. Thuốc sau mổ: dịch truyền được tính theo sinh hiệu, lượng nước xuất nhập, ion đồ, p CO2  truyền các sản phẩm của máu theo tình trạng BN. Kháng sinh đúng chỉ định, thuốc giảm đau, chống nôn, thuốc vận mạch, các thuốc sử dụng trước mổ: tiểu đường, tim mạch, kháng đông, corticoide  
B. Chăm sóc sau mổ đề phòng phát hiện biến chứng:
 1. Đề phòng các rối loạn tuần hoàn hô hấp: 
 - Đề phòng viêm tắc TM có thể gây thuyên tắc phổi, tránh viêm nhiễm chỗ tiêm, cần xoa bóp chi, cho BN dậy sớm vận động sớm, nhất là BN mập, già, hút thuốc nhiềumột số TH cần thiết phải sử dụng heparine để tránh đông máu nội mạch. 
 - Các rối loạn hô hấp: nếu không đề phòng phát hiện có thể gây tử vong, như ngay sau mổ BN chưa tỉnh nếu để BN nằm ngữa, cổ gập thì có thể tụt lưỡi làm tắc đường hô hấp. 
 - Sau mổ phải luôn luôn thay đổi tư thế cho BN, bắt BN thở mạnh, tập thở. Vỗ mạnh 2 đáy phổi bảo BN ho khạc. Trong TH tắc nghẽn đàm thì phải nội soi khí quản hút đàm.
 2. Săn sóc vết mổ: 
 - Chảy máu: thường xảy ra sớm sau mổ do may cầm máu không kỹ hay do rối loạn đông máu.
 - Nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra sau ngày HP thứ tư, vết mổ sưng nóng đỏ đau Nhiễm trùng thường ở lớp mô mở dưới da, ít khi nhiễm trùng ở lớp cơ sâu. Xử trí: cắt chỉ mở vết mổ, cấy mủ, rửa cắt lọc mô hoại tử, cho kháng sinh.
 - Bung thành bụng: 
 . Có thể xảy ra sớm sau khi BN ho mạnh hoặc xảy ra sau nhiều ngày. 
 . Yếu tố thuận lợi: may vết mổ sai kỹ thuật, suy dinh dưỡng, xơ gan, thiếu máu, nhiễm trùng vết mổ sâu, ho mạnh, cắt chỉ sớm
 . Xử trí: nếu hở ít có thể kẹp, may vết thương, băng quanh bụng, nằm nghĩ. Nếu hở vết mổ lòi nội tạng phải may lại bằng chỉ thép hay prolene.
 3.Biến chứng hô hấp: 
 3.1. Xẹp phổi: tắc nghẽn phế quản do đàm, dị vật làm xẹp 1 -2 thùy phổi. Xảy ra trong vài ngày đầu sau mổ. 
 - Yếu tố thuận lợi: BN > 60 tuổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn (COPD), hút thuốc lá nhiều, nhiễm trùng hô hấp cấp. Trong lúc mổ thông khí không tốt, đàm nhớt nhiều, BN hít chất dạ dày, cuộc mổ kéo dài. Sau mổ thông khí không đủ, BN nằm không thay đổi, chất tiết của khí phế quản không được hút hay khạc ra, thuốc mê ức chế hô hấp, bụng căng đau 
 - Chẩn đoán: sốt ngày HP1, BN khó thở hay tím tái, nghe phổi âm phế bào giảm, ran ẩm, X-quang phổi đông đặc và có thể di lệch trung thất. 
 - Điều trị: ho mạnh khạc đàm, thở sâu, thay đổi tư thế mỗi 30 phút là đề phòng và trị xẹp phổi. Soi hút khí quản nếu BN không ho khạc được. Kháng sinh trị viêm phổi.
 3.2. Viêm phổi: thường là hậu quả của xẹp phổi. BN có triệu chứng sốt, ho, có khi khó thở. Điều trị: ho khạc đàm và kháng sinh.
 3.3. Thuyên tắc phổi: 
 - Xuất độ: < 0,2 % thường sau PT bụng chậu, chi dưới. Các yếu tố thuận lợi tắc TM, bệnh tim, béo phì.
 - Chẩn đoán khó: BN đau vùng phổi, đàm có máu, ho, sốt thở nhanh. Thuyên tắc phôi lớn gây khó thở, tím tái có thể tử vong. X-quang: sau 24-48 giờ thấy vùng mờ, hình tam giác đáy ở ngoài.
 - Điều trị: thuốc chống đông heparin ngay khi nghĩ đến bệnh. Giảm đau, thở oxy. Can thiệp: cột các TM chi dưới phía thấp. 
 4. Biến chứng ở bụng: 
 4.1. Liệt ruột: ói, bí trung đại tiện, ruột dãn mất nhu động, bụng chướng mềm. X-quang bụng hình ảnh chướng hơi ruột non, già. Phân biệt tắc ruột cơ học sớm sau mổ. Điều trị: đặt sonde mũi-dạ dày, bù nước điện giải (có TH liệt ruột do giảm kali), hạn chế ăn uống. Có thể cho thuốc tăng nhu động ruột nhưng phải loại trừ tắc ruột cơ học.
 4.2.Dãn dạ dày cấp: 
 - Do ức chế phản xạ dạ dày. Thường xảy ra sau cuộc mổ lớn, mổ bụng trên, chấn thương nặng
 - Triệu chứng: khó thở, chướng tức bụng trên, ói mửa dịch hôi, mạch nhanh, HA hạ do dịch ứ đọng cả lít trong dạ dày. Điều trị đặt sonde mũi-dạ dày hút, bù nước điện giải. 
 4.3. Rò nối ống tiêu hóa:
 - Thường xảy ra sau ngày HP 3-4.
 - BN trong bệnh cảnh viêm phúc mạc nếu rò vào ổ bụng và tình trạng nhẹ hơn là rò ra dẫn lưu.
 - Nguyên nhân: thường rò sau nối đại tràng, thực quản, ruột non. Yếu tố thuận lợi là kỹ thuật sai, miệng nối căng, thiếu máu nuôi, tắc nghẽn phần dưới
 - Điều trị: mổ lại sớm nếu viêm phúc mạc (VPM) đưa đại tràng, thực quản ra ngoài, may lại ruột non, dạ dày.
 4.4.Áp xe dưới hoành:
 - Nguyên nhân: thứ phát sau thủng tạng rỗng, rò miệng nối tiêu hóa ở trên mạc treo đại tràng ngang, rò mật
 - Triệu chứng: sốt, đau bụng trên, dấu Kehr ( đau vai), triệu chứng hô hấp do xẹp phổi hay tràn dịch màng phổi. 
 - Hình ảnh học: X-quang có hình ảnh mức nước hơi dưới hoành, cơ hoành đội cao. Siêu âm hình ảnh tụ dịch dưới hoành.
 - Điều trị: dẫn lưu mủ bằng ống qua hướng dẫn siêu âm, PT giải quyết nguyên nhân rò.
 4.5. Vàng da sau mổ:
 - Vàng da trước gan: nguyên nhân tán huyết do nhiễm trùng, do thuốc, do PT lớn. XN: Bil. GT tăng. Điều trị nội khoa.
 - Vàng da tại gan: nguyên nhân tổn thương tế bào gan do PT, thuốc, thiếu máu đến gan. XN: men gan tăng nhiều, Bil. GT tăng. Điều trị nội khoa.
 - Vàng da sau gan: nguyên nhân tắc nghẽn đường mật do sỏi, chấn thương, tắc đường mật. Can thiệp ngoại khoa.
 5. Biến chứng tiết niệu: 
 5.1.Bí tiểu sau mổ:
 - Nguyên nhân: phản xạ co thắt cơ vòng do đau, thuốc tê mê, không tống thoát nước tiểu do mổ vùng chậu, tiền liệt tuyến lớn.
 - Triệu chứng BN thấy tức bung dưới, cầu bàng quang căng.
 _ Điều trị: dùng biện pháp kích thích đi tiểu trước cho BN đắp nước ấm, đứng hay ngồi tiểu. Cho giảm đau an thần. Đặt thông tiểu nếu các biện pháp trên không hiệu quả. 
 5.2. Suy thận sau mổ:
 - Suy thận trước thận: do thiếu thể tích tuần hoàn: mất nước, mất máu, mất huyết thanh
do đó cần điều chỉnh trước và trong mổ.
 - Suy thận tại thận: do tổn thương chủ mô: thiếu máu cấp, nhiễm trùng huyết, vàng da, suy thận trước mổ Điều trị nội khoa, lọc máu.
 - Suy thận sau thận: do bế tắc đường tiểu: sỏi, hẹp, chấn thương, cột đường tiểu Can thiệp ngoại khoa.
 6. Biến chứng về máu: 
 6.1.Rối loạn chảy máu và đông máu: 
 - Bệnh sử: BN thường có tiền sử bệnh về máu, suy gan, dùng thuốc kháng đông 
 - XN về máu trước mổ và điều chỉnh trước mổ, theo dõi sau mổ. Khó khăn cho TH mổ cấp cứu
 6.2. Chảy máu bất thường:
 - Nguyên nhân chảy máu thường gặp trong mổ và HP là suy gan, tán huyết do truyền máu, rối loạn fibrinogen do chảy máu lượng nhiều, bệnh về máu, cầm máu chưa tốt
 - Triệu chứng: M, HA không ổn định sau mổ, máu ra dẫn lưu, bụng chướng, dấu hiệu bầm máu ngoài da, rỉ máu vết mổ nơi tiêm chích
 - Xử trí: mất máu nặng cần truyền máu tươi ( có tiểu cầu, yếu tố đông máu), Plasma tươi đông lạnh có đủ yếu tố đông máu. Cho sinh tố K nếu thiếu Prothrombine, Transaminic acid, Corticoide nếu nghĩ do phản ứng thuốc, cho Calcium nếu truyền nhiều máu. PT lại cấm máu nếu chảy máu do PT cầm máu chưa tốt. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phan Thị Hồ Hải, Lê Quang Nghĩa. 2005. Gây mê hồi sức. Bộ môn gây mê hồi sức ĐHYDTP.HCM. 
2. Đỗ Ngọc Lâm. 2002. Bài giảng Gây mê hồi sức. Bộ môn gây mê hồi sức ĐHYDTP.HCM. 
3.R.D. Beauchamp, M.S.Higgins. 2012. Perioperative patient safety. Sabiston Texbook of Surgery, edition 19.
4.M.N.Kulaylat, M.T.Dalton. 2012. Surgical complications. Sabiston Texbook of Surgery, edition 19.
5.M.A.Papadakis, S.J. McPhee, H.Q.Cheng. 2015. Preoperative evaluation and perioperative management. Current medical diagnosis and treament.