Chẩn đoán và xử trí phản vệ - Nguyễn Đăng Tuân

CHẨN ĐOÁN 
 VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ 
Nội dung 
1. Chẩn đoán và xử trí phản vệ 
2. Các phác đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ 
 Aanaphylaxis: lần đầu tiên (Richet &Potier 
1901) 
 là phản ứng dị ứng loại 1 do hậu quả của tình trạng tái 
tiếp xúc với một dị nguyên thông qua đáp ứng 
trung gian IgE. 
 Giả phản vệ “anaphylactoid” là phản ứng dị ứng có 
hậu quả tương tự phản ứng phản vệ nhưng khác về 
cơ chế giải phóng các chất trung gian hóa học (giải 
phóng trực tiếp chứ không qua trung gian IgE) 
Khái niệm phản vệ 
 Aanaphylaxis (WAO) – Tổ chức dị ứng TG 
 là phản ứng dị ứng cấp tính và nguy kịch nhất có 
nguy cơ gây tử vong. 
 Hay tình trạng tăng quá mẫn xảy ra tức thì khi cơ thể 
tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã 
được mẫn cảm, hậu quả gây giải phóng ồ ạt các chất 
trung gian hóa học gây tác động nhiều tới các cơ quan 
đích  có nguy cơ gây tử vong 
Khái niệm phản vệ 
 Aanaphylaxis (Châu Âu 2004) 
 SPV là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ 
thống nặng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các 
rối loạn tiến triển nhanh chóng về tuần hoàn 
và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính 
mạng và thường kết hợp với các biểu hiện trên da và 
niêm mạc 
Khái niệm phản vệ 
Danh pháp sửa đổi 
Các mức độ của phản vệ 
(anaphylaxis reactions) 
Phản ứng phản vệ và sốc phản vệ 
(Anaphylaxis & anaphylatic shock) 
• Sốc phản vệ (anaphylatic shock): là tình trạng 
phản vệ (anaphylaxis) có kèm theo tụt HA 
 (Limsuwan & Demoly- 2010) 
• Sốc phản vệ (anaphylactic shock) tương đương 
với mức độ 3 (grade ) trong phân loại các 
mức độ nặng của phản ứng phản vệ 
(anaphylaxis) khi có tụt HA (sốc). 
•  Nếu chờ sốc  rất muộn  tử vong cao 
Triệu chứng phản vệ 
• Đặc trưng trên lâm sàng bởi 3 đặc điểm 
–Xảy ra đột ngột, không dự báo trước 
–Tình trạng nguy kịch 
–Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát 
hiện và điều trị đúng 
Triệu chứng phản vệ 
• Hoàn cảnh xuất hiện 
– Sau khi tiếp xúc với dị 
nguyên 
• Tiêm truyền thuốc, máu... 
• Uống thuốc 
• Ăn thức ăn  
• Ngửi  
• Bôi thuốc, mỹ phẩm . 
– Từ vài phút đến vài giờ 
Triệu chứng phản vệ 
• Toàn thân 
– Lo sợ, hốt hoảng, rét run, 
nhức đầu, đỏ mắt, cảm giác 
sốt, trống ngực, tê bì, ho hắt 
hơi 
– Không nói được 
• Da, niêm mạc (hay gặp) 
– Ngứa, nổi ban, mày đay 
– Phù Quinke (nguy hiểm 
nếu phù thanh môn) 
Triệu chứng phản vệ 
• Hô hấp (hay gặp) 
– Khó thở kiểu hen, thở rít, cò cứ, co rút các cơ hô 
hấp, ran rít (cổ) (phù Quinke  tử vong nhanh 
– Tức ngực, tím tái 
• Tuần hoàn (hay gặp) 
– Mạch nhanh 
– Tụt huyết áp 
• Tiêu hóa (hay ngặp) 
– Buồn nôn, nôn, đau bụng quặn, đi ngoài phân 
lỏng... 
Các biểu hiện khác 
• Thần kinh: co giật, hiếm gặp, khó chẩn đoán 
• Nguy kịch: Rối loạn ý thức, hôn mê, ỉa đái không 
tự chủ, co giât và tử vong nhanh do ngừng tim 
xảy ra sớm 
• Rối loạn đông máu: DIC, thường giai đoạn muộn 
chẩn đoán muộn và xử trí chậm) 
Chẩn đoán phản vệ 
CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau 
• Bệnh cảnh 1 (không rõ tiếp xúc dị nguyên) 
 – Khởi phát cấp tính (vài phút  vài giờ) bao gồm 
các triệu chứng trên da hoặc/và niêm mạc (mề đay, 
ngứa hoặc hồng ban, phù môi hoặc lưỡi) kết hợp với 
có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau. 
– Hô hấp: khó thở, co thắt phế quản, tở rít, giảm lưu 
lượng đỉnh, giảm oxy máu 
– Tụt huyết áp: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc các biểu 
hiện rối loạn chức năng cơ quan (ngất, tiểu không tự 
chủ ) 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Chẩn đoán phản vệ 
CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau 
• Bệnh cảnh 2 (xác định được di nguyên) 
 Có ít nhất 2 dấu hiệu sau khi phơi nhiễm với chất có khả 
năng gây phản vệ: 
– Da và/hoặc niêm mạc (nổi mề đay, ngứa hoặc hồng 
ban, phù nề môi hoặc phù nề lưỡi-lưỡi gà) 
– Hô hấp: khó thở, co thắt phế quản,thở rít, giảm lưu 
lượng đỉnh, hạ oxy máu 
– Hạ HA: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc RL chức năng cơ 
quan (ngất hoặc tiểu không tự chủ) 
– Tiêu hóa: RL tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa) 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Chẩn đoán phản vệ 
CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau 
• Bệnh cảnh 3 (xác định được dị nguyên) 
 Sau khi tiếp xúc với dị nguyên nghi ngờ gây phả vệ 
– Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm hơn 
30% so với HA nền ở người lớn 
– Trẻ em: giảm HA tâm thu khi: 
 < 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 1 tuổi 
 < (70 mmHg + [2 x tuổi]) với trẻ từ 1 – 10 tuổi 
 < 90 mmHg với trẻ từ 11 – 17 tuổi 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Chẩn đoán phản vệ 
CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Diễn biến 
• Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng  phục 
hồi hoàn toàn không di chứng 
• Thể tối cấp  TV do ngừng tim, ngạt thở cấp 
• Phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng  sốc không 
hồi phục  TV sau đó 
– Hội chứng suy đa phủ tạng 
– Biến chứng và di chứng nặng 
• Nguyên tắc cơ bản: 
– chẩn đoán sớm và điều trị sớm (ngừng dị tiếp xúc dị 
nguyên + Adrenalin là thuốc đầu tay) 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Xử trí phản vệ 
 Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: mọi đường vào 
 Tiêm ngay adrenalin: là thuốc quan trọng nhất 
Tiêm bắp: adrenalin 1/1000, mặt trước bên đùi liều 0,01 
mg/kg (người lớn: ½ ống, TE 1/3 ống). Nhắc lại sau mỗi 3 – 5 
phút khi HA ổn định 
Tiêm bắp hoặc TM: sau khi tiêm bắp ≥ 2 lần hoặc có ngừng 
tuần hoàn 
• Tiêm TM dùng adrenalin pha loãng 1/10, dò liều khi tiêm, nhắc lại 
sau mỗi 3-5 phút đến khi HA ổn định (Người lớn 1 mg, trẻ em 
0,01 mg/kg) 
Truyền TM liên tục (khi có sẵn đường truyền): 0,1g/kg/phút 
và chỉnh liều theo HA (người lớn HATT > 90, TE > 70 mmHg) 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Các biện pháp điều trị khác (1) 
• Theo nguyên tắc: ABC 
• Hỗ trợ hô hấp: 
– Oxy liệu pháp (oxy gọng kính, oxy mặt nạ đơn giản, có 
túi dự trữ oxy), thở máy KXN, xâm nhập 
• Hỗ trợ tuần hoàn 
– Đặt đường truyền đủ lớn, đưa thuốc, bù dịch (dịch tinh 
thể, keo); người lớn 1-2 L, TE 10ml/kg trong 5-10 phút 
đầu 
– Kết hợp dùng thuốc (adrenalin) + bù dịch  duy trì 
HATT > 90 mmHg 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Các biện pháp điều trị khác (2) 
• Các thuốc khác: 
– Methylprednisolon: 20 - 40mg (TM) 
– Dimedrol: 10 – 20mg (TB hoặc TM) 
– Salbutamol hoặc terbutalin (khí dung hoặc TM) 
• Chuyển đơn vị hồi sức nếu huyết áp không cải thiện 
• Lưu ý: sốc 2 pha (xảy ra sau pha 1 1-8 giờ) 
• Theo dõi: Mạch, HA (5-10 phút/lần), SpO2 (nếu có), thời 
gian: 24 – 72 giờ tại cơ sở y tế 
• Nếu ngừng tuần hoàn: hồi sinh tim phổi 
• Quản lý sau phản vệ tại cộng đồng 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Một số trường hợp đặc biệt 
• Phản vệ trên phụ nữ có thai 
– Nguy cơ tử vong, thiếu oxy cho cho cả mẹ và thai. 
– Nguyên tắc xử trí: 
• Giống phác đồ chung điều trị sốc phản vệ 
• Phải thở oxy ngay 
• Theo dõi sát độ bão hòa oxy máu mẹ, huyết áp, nhịp 
tim và chức năng tim, tim thai. 
• Trường hợp nguy kịch: cần đặt ưu tiên 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi 
• Chẩn đoán: rất khó nhận biết. 
– Nhiều trường hợp: các dấu hiệu của phản vệ tương 
đối giống các biểu hiện hàng ngày của trẻ: quấy 
khóc, khó chịu, sợ hãi, đỏ da, xung huyết, phù mạch, 
nôn trớ, tăng tiết đờm dãi, khò khè, khó thở, tím tái, 
vã mồ hôi, tụt huyết áp 
– Dấu hiệu gợi ý: sau dừng thuốc, vacxin .... 
• Điều trị: giống phác đồ chung 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Phản vệ ở người già 
–nguy cơ tử vong cao hơn do thường kèm 
bệnh phối hợp, đặc biệt là bệnh tim mạch. 
–Điều trị: giống phác đồ chung. 
–Không có chống chỉ định tuyệt đối khi dùng 
adrenalin trên những người bệnh này, tuy 
nhiên nên cân nhắc lợi ích - nguy cơ khi dùng. 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Phản vệ trên BN đang dùng thuốc chẹn 
thụ thể Beta 
• Đáp ứng của những người bệnh này với adrenalin 
thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong. 
• Điều trị: phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo 
dõi sát huyết áp chặt chẽ hơn. 
– Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp 
ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: 
ipratropium đường hít (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát 
Atrovent xịt x 3 lần/giờ) 
– Xem xét dùng Glucagon khi không có đáp ứng với 
adrenalin 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Phản vệ trong quá trình gây tê - gây mê 
• Chẩn đoán phản vệ trong quá trình gây tê, gây 
mê, hậu phẫu gặp nhiều khó khăn do BN trong 
tình trạng mất ý thức, các biểu hiện ngoài da ít 
gặp và có thể chỉ biểu hiện trụy tim mạch. 
• Thuốc giãn cơ là thường gặp nhất 
• Điều trị tương tự như phác đồ điều trị chung 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Phản vệ do gắng sức 
• Phản vệ do gắng sức 
– Xuất hiện sau gắng sức 
– mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa ngáy, mày đay, có thể 
phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. 
– Một số thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm 
thêm các yếu tố đồng kích thích khác: thức ăn, NSAIDs, rượu, 
phấn hoa. 
– Mang adrenalin theo mình 
– Khám CK dị ứng để sàng lọc nguyên nhân 
• Phản vệ vô căn 
(WAO Journal 2011; 4:13–37) 
Tình hình thực hành cấp cứu phản vệ 
trong nước hiện nay ??? 
• Phác đồ cũ không phù hợp 
• Phác đồ quốc tế phức tạp đòi hỏi trình độ 
• Tử vong do phản vệ vẫn xảy ra và gia tăng 
• Hệ luy: kiện tụng, đập phá ... 
• Mỗi đơn vị phải làm gì để ngăn chặn rủi do 
Phác đồ BYT 
• Thông tư 08/1999 – TT- BYT – ngày 04/05/1999 
– Khó chẩn đoán 
– Phần lớn do điều dưỡng phát hiện đầu tiên 
– Adrenalin là thuốc đầu tay nhưng sử dụng hạn chế không 
tích cực 
• Tiêm dưới da, Lo ngại tiêm TM, điều dưỡng không được tiêm .... 
Chẩn đoán muộn và xử trí muộn 
• Thông tư sửa đổi: 
– Chẩn đoán vẫn muộn: Sốc phản vệ 
– Dùng adrenalin muộn, không tích cực... 
Thông tư 08 tháng 5/1999 BYT về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí SPV 
Khoa HSTC – BV Bạch Mai 
Phác đồ BVBM – ĐT cấp Bộ 
Phác đồ xử trí phản vệ 
Thẻ đeo cho nhân viên y tế 
Câu hỏi ???