Cập nhật về điều trị rồi loạn Lipid máu cho đối tượng điều dưỡng tim mạch - Phan Tuấn Đạt

 3 
15 
10 
 7 
 5 
10 
 7 
 5 
 3 
17 
12 
 8 
 5 
11 
 8 
 5 
 4 
20 
14 
 9 
 6 
13 
 9 
 6 
 4 
23 
16 
11 
 8 
15 
11 
 7 
 5 
26 
19 
13 
 9 
18 
13 
 9 
 6 
3 
2 
1 
1 
2 
1 
1 
1 
0 
0 
0 
0 
4 
2 
2 
1 
2 
1 
1 
1 
1 
0 
0 
0 
4 
3 
2 
1 
3 
2 
1 
1 
1 
0 
0 
0 
5 
3 
2 
2 
3 
2 
1 
1 
1 
1 
0 
0 
6 
4 
3 
2 
4 
2 
2 
1 
1 
1 
0 
0 
6 
4 
3 
2 
4 
2 
2 
1 
1 
1 
0 
0 
7 
5 
3 
2 
4 
3 
2 
1 
1 
1 
1 
0 
8 
6 
4 
3 
5 
3 
2 
2 
1 
1 
1 
0 
10 
 7 
 5 
 3 
 6 
 4 
 3 
 2 
 2 
 1 
 1 
 1 
12 
 8 
 6 
 4 
 7 
 5 
 3 
 2 
 2 
 1 
 1 
 1 
180 4 
160 3 
140 2 
120 1 
180 3 
160 2 
140 1 
120 1 
180 1 
160 1 
140 1 
120 0 
180 1 
160 0 
140 0 
120 0 
180 0 
160 0 
140 0 
120 0 
150200250300 
 mg/dl 
 SCORE 
15% and over 
10%-14% 
5%-9% 
3%-4% 
2% 
 1% 
 <1% 
10-year risk of fatal 
CVD in populations 
at Low CVD risk 
Thang điểm SCORE: Ước tính nguy cơ bị bệnh tim mạch sau 10 
năm ở quần thể nguy cơ thấp (châu Âu) 
Phân tầng nguy cơ bị bệnhTM để 
điều trị (theo ESC 2016) 
 Nguy cơ RẤT CAO: 
 Đã bị bệnh tim mạch (trên lâm sang hoặc trên chẩn đoán hình 
ảnh) 
 ĐTĐ type 2 hoặc ĐTĐ type 1 có tổn thương cơ quan đích (như 
albumin niệu vi lượng), nguy cơ tim mạch cao (hút thuốc lá, THA 
đáng kể, RL lipid máu đáng kể 
 Bệnh thận mạn nặng (GFR <30 mL/phút/1.73 m2) 
 SCORE ≥ 10% 
 Nguy cơ CAO: 
 Có YTNC đơn độc nặng: RL lipid: (LDL-C > 8mmol/L )có tính gia 
đình; THA nặng, 
 Suy thận vừa (GFR từ 30 – 59 mL/phút/1.73 m2) 
 SCORE ≥5% và <10% 
 Nguy cơ VỪA: SCORE từ 1 đến < 5% 
 Nguy cơ THẤP: SCORE < 1 
Nguyên tắc và chiến lược điều trị 
(ESC 2016) 
Nguyên tắc điều trị 
 Điều trị rối loạn lipid máu là để giảm các biến cố tim mạch do 
xơ vữa (ASCVD) 
 Phải luôn loại trừ những nguyên nhân tăng Lipid máu (tăng 
Lipid thứ phát) 
 Việc thay đổi lối sống là vấn đề cơ bản và cốt lõi trong điều 
trị: chế độ ăn uống đúng; chế độ luyện tập thể dục. 
 Chỉ định thuốc khi cần thiết 
 Đích điều trị dựa trên xét nghiệm và lượng giá nguy cơ bệnh 
nhân: 
 LDL-C là đích điều trị thứ nhất 
 TC là đích điều trị nếu không có các xét nghiệm khác 
 TG nên được đánh giá để điều trị khi BN rối loạn lipid máu có tăng TG 
 Non-HDL-C hoặc ApoB là đích điều trị thứ hai ở BN rối loạn lipid máu thể hỗn hợp, 
ĐTĐ, HC chuyển hóa hoặc CKD. 
 HDL-C không được khuyến cáo là đích điều trị; Xác định mục tiêu điều trị (đích điều 
trị), nhằm vào LDL-C, sau đó có thể tính toán nhằm vào non-HDL. 
Nguyên tắc điều trị 
 Đích điều trị cụ thể: theo khuyến cáo 
 Thuốc nhóm statin là lựa chọn đầu tiên. Có thể phối hợp 
thuốc khi đã dùng liều statin tối ưu mà chưa đạt được đích 
điều trị. 
 Chưa đủ bằng chứng để dùng thuốc các nhóm không phải là 
statin trong điều trị làm giảm các biến cố tim mạch (được 
dùng phối hợp với statin, hoặc thay thế khi bệnh nhân không 
dung nạp được với statin) 
 Nên dùng statin cường độ cao (atorvastatin 40 – 80 mg; 
rosuvastatin 20 – 40 mg) ở bệnh nhân có hội chứng mạch 
vành cấp 
 Khống chế tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác (nếu có): 
tăng huyết áp; đáI tháo đường; hút thuốc lá 
Đích điều trị? 
8 
 Đích điều trị theo LDL-cholesterol (ESC 2016) 
Khuyến cáo 
Ở BN nguy cơ RẤT CAO, đích LDL-C <1.8 mmol/L 
(70 mg/dL) hoặc giảm ít nhất 50% nếu mức LDL-C ban đầu 
nằm giữa 1.8 và 3.5 mmol/L (70 và 135 mg/dL) 
Ở bệnh nhân nguy cơ CAO, đích LDL-C <2.6 mmol/L 
(100 mg/dL), hoặc giảm ít nhất 50% nếu LDL- C ban đầu 
nằm giữa 2.6 và 5.2 mmol/L (100 and 200 mg/dL) 
Ở đối tượng nguy cơ THẤP hoặc TRUNG BÌNH đích LDL-C 
< 3.0 mmol/l ( <115 mg/dL) 
Class 
 I 
 I 
 IIa 
Level 
 B 
 B 
 C 
Làm thế nào để đạt đích điều trị ? 
Thay đổi lối sống 
Xác định mức LDL-C mục 
tiêu cần đạt 
Chọn statin, liều tối ưu 
để đạt LDL-C mục tiêu 
Cân nhắc phối hợp thuốc 
Khởi đầu 
statin liều 
cao cho 
bệnh nhân 
ACS trong 
thời gian 
nằm viện 
Thuốc điều trị rối loạn lipid 
Các thuốc điều trị Cholesterol thường dùng 
*Liều hàng ngày của mỗi thuốc 40 mg, ngoại trừ rosuvastatin 
TC = Cholesterol toàn phần, LDL-C = Lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp, HDL-C = Lipoprotein cholesterol tỷ 
trọng cao, TG = Triglycerides 
Điều trị TC LDL-C HDL-C TG 
Tính dung 
nạp của BN 
Statins* 19 – 37% 25 – 50% 4 – 12% 14 – 29% Tốt 
Ezetimibe  13%  18%  1%  9% Tốt 
Thuốc gắn 
acid mật 
 7 – 10% 10 – 18%  3% Trung tính 
hoặc  
Kém 
Nicotinic acid 10 – 20% 10 – 20% 14 – 35% 30 – 70% Được – Kém 
Fibrates 19%  4 – 8% 11 – 13%  30% Tốt 
Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation 1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med 
1999;341:498–511. | Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409. 
Lựa chọn statin theo hiệu quả giảm LDL-C 
Liệu pháp satin cường 
độ cao 
Liệu pháp satin cường 
độ trung bình 
Liệu pháp satin cường 
độ thấp 
LDL–C ↓ ≥50% 
LDL–C ↓ 30% to <50% 
LDL–C ↓ <30% 
Atorvastatin (40†)–80 mg 
Rosuvastatin 20 (40) mg 
Atorvastatin 10 (20) mg 
Rosuvastatin (5) 10 mg 
Simvastatin 20–40 mg‡ 
Pravastatin 40 (80) mg 
Lovastatin 40 mg 
Fluvastatin XL 80 mg 
Fluvastatin 40 mg bid 
Pitavastatin 2–4 mg 
Simvastatin 10 mg 
Pravastatin 10–20 mg 
Lovastatin 20 mg 
Fluvastatin 20–40 mg 
Pitavastatin 1 mg 
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2013: doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. Available at: 
 Accessed November 13, 2013. 
Lifestyle modification remains a critical component of ASCVD risk reduction, both prior to and in concert with 
the use of cholesterol lowering drug therapies. 
Statins/doses that were not tested in randomized controlled trials (RCTs) reviewed are listed in italics 
†Evidence from 1 RCT only: down-titration if unable to tolerate atorvastatin 80 mg in IDEAL 
‡Initiation of or titration to simvastatin 80 mg not recommended by the FDA due to the increased risk of myopathy, including 
rhabdomyolysis. 
Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng statin 
• Xét nghiệm lipid máu lúc đói (cholesterol TP, TG, HDL-C, 
LDL-C) trước khi khởi trị. 
• Lặp lại xét nghiệm 4-12 tuần sau khi bắt đầu statin nhằm 
đánh giá sự tuân trị của bệnh nhân. 
• Sau đó lặp lại xét nghiệm mỗi 3-12 tháng. 
Đạt đích điều trị có dễ không? 
n = 7281 
Euro J Cardio Prevention and Rehabilitation 2011;0:1-14 
% bệnh nhân đạt LDL-C mục tiêu 
Pan-Asia CEPHEUS 
Còn 60% bệnh nhân VN RLLM được điều trị 
chưa đạt LDL-C mục tiêu 
(CEPHEUS = The CEntralized Pan-asia survey on tHE 
Under-treatment of hypercholeSterolemia) 
ĐIỀU TRỊ RLLM ĐƠN GIẢN CHỈ LÀ 
THUỐC HẠ MỠ MÁU? 
LỢI ÍCH CỤ THỂ CỦA VIỆC ĐIÊU TRỊ 
RỐI LOẠN LIPID MÁU 
 Làm giảm lipid trong mảng xơ vữa, giảm số phân tử LDL 
oxy hoá 
 Làm cho mảng vữa xơ bớt thành phần lipid, chắc hơn, ổn 
định hơn  tránh bị nứt, loét 
 Phục hồi chức năng nội mạc mạch máu: 
– Điều hoà trương lực thành mạch 
– Ức chế kết tập tiểu cầu 
– Tăng cường quá trình tiêu fibrin  ngăn cản hình thành huyết khối 
 Hạn chế sự hình thành và tiến triển của các mảng vữa 
xơ  giảm các tai biến và tử vong do bệnh lý tim mạch 
UỐNG THUỐC VÀO LÚC NÀO TRONG NGÀY 
UỐNG THUỐC VÀO LÚC NÀO TRONG NGÀY 
Không nên dùng gần bữa ăn và có thể dùng 1 lần trong ngày 
trước khi đi ngủ do gan sản xuất cholesterol nhiều hơn ban đêm 
NÊN TRÁNH ĂN HOẶC UỐNG VỚI THỰC 
PHẨM GÌ 
Tránh sử dụng 
nước "bưởi chùm" (grapefruit) 
NÊN TRÁNH ĂN HOẶC UỐNG VỚI THỰC 
PHẨM GÌ 
CÁC TÁC DỤNG PHỤ HAY GẶP KHI DÙNG 
THUỐC STATIN 
 Myopathy 
Bệnh lý cơ nói 
chung 
Myalgia 
Đau cơ, mỏi hoặc yếu cơ, không có tình 
trạng tăng men cơ creatine kinase (CK) 
Myositis 
Viêm cơ với triệu chứng ở cơ 
và tăng nhẹ CK 
Rhabdomyolysis 
Ly giải cơ vân với triệu chứng trên cơ, 
tăng cao men cơ CK (10 lần ngưỡng giới 
hạn trên) và có tăng creatinine máu (có 
thể kèm tiểu máu và tiểu myoglobin) 
+9% 
Sattar N et al. Lancet 2010; 375: 735–42 
Điều trị 255 BN bằng statin trong 4 năm gây ra 1 ca đái tháo đường mới mắc 
 và ngăn ngừa 5,4 biến cố mạch máu nặng. 
Nguy cơ ĐTĐ mới mắc không liên quan với mức thay đổi LDL hay statin được 
dùng. 
Statin và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường 
13 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 91.140 bệnh nhân: 4278 bệnh nhân (2226 nhóm 
statin và 2052 nhóm chứng) mắc bệnh đái tháo đường sau thời gian trung bình 4 năm. 
+9% 
Sattar N et al. Lancet 2010; 375: 735–42 
• Bệnh nhân bị đái tháo đường mới mắc cần được khuyến khích thay đổi lối 
sống và tiếp tục statin nhằm giảm nguy cơ tim mạch. 
Statin và nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường 
13 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 91.140 bệnh nhân: 4278 bệnh nhân (2226 nhóm 
statin và 2052 nhóm chứng) mắc bệnh đái tháo đường sau thời gian trung bình 4 năm. 
Ngừa và phát hiện sớm tác dụng ngoại ý của statin 
(ACC/AHA 2013) 
• Trong khi điều trị bằng statin, nên kiểm tra CK nếu có triệu 
chứng cơ (đau, cứng, vọp bẻ, yếu hoặc mệt mỏi toàn thân). 
• Trong khi điều trị bằng statin, nên kiểm tra chức năng gan 
nếu có triệu chứng gợi ý độc tính trên gan (mệt mỏi hoặc yếu 
bất thường, chán ăn, đau bụng, nước tiểu sẫm màu hoặc 
vàng da hay vàng mắt). 
• Nếu LDL-C đo 2 lần liên tiếp < 40 mg/dl: giảm liều statin. 
• Không dùng simvastatin 80 mg/ngày. 
• Tầm soát định kỳ đái tháo đường mới mắc. 
Xử trí tác dụng ngoại ý của statin 
(ACC/AHA 2013) 
- Nếu có triệu chứng cơ nặng trong khi đang dùng statin: 
ngưng statin và tìm tiêu cơ (CK, creatinine, myoglobin /nước 
tiểu). 
- Nếu có triệu chứng cơ nhẹ-vừa: 
 - Tạm ngưng statin 
 - Tìm các bệnh lý tăng triệu chứng cơ (suy giáp, suy 
thận, suy gan, bệnh cơ do steroid, thiếu vitamin D, bệnh cơ tiên 
phát) 
- Nếu hết triệu chứng cơ: dùng lại statin ban đầu với liều thấp 
hơn 
 - Nếu triệu chứng cơ liên quan với statin ban đầu: ngưng 
statin ban đầu, dùng một statin khác liều thấp. Nếu bệnh nhân 
dung nạp được liều thấp  tăng dần liều.