Cập nhật NOACs trong điều trị & dự phòng huyết khối tĩnh mạch - Phạm Trần Linh

 VTE or fatal 
PE: 2.3% under 
dabigatran vs 2.2% 
under warfarin 
Major bleeding: 15 patients 
under dabigatran vs 22 
patients under warfarin 
Rivaroxaban 
EINSTEIN DVT 
Open label 
Rivaroxaban (15 mg bid 
for 3 weeks, then 20 mg 
od) vs 
enoxaparin/warfarin 
3,6 or 12 
months 
3449 patients 
with acute DVT 
Recurrent VTE or fatal 
PE: 2.1% under 
rivaroxaban vs 3.0% 
under warfarin 
Major or CRNM bleeding: 
8.1% under rivaroxaban vs 
8.1% under warfarin 
EINSTEIN 
PE 
Open label 
Rivaroxaban (15 mg bid 
for 3 weeks, then 20 mg 
od) vs 
enoxaparin/warfarin 
3,6 or 12 
months 
4832 patients 
with acute PE 
Recurrent VTE or fatal 
PE: 2.1% under 
rivaroxaban vs 1.8% 
under warfarin 
Major or CRNM bleeding: 
10.3% under rivaroxaban 
vs 11.4% under warfarin 
Apixaban 
AMPLIFY 
Double 
blind, 
double 
dummy 
Apixaban (10 mg bid for 
7 days, then 5 mg bid) 
vs enoxaparin/warfarin 
6 
months 
5395 patients 
with acute 
DVT or PE 
Recurrent VTE or fatal 
PE: 2.3% under 
apixaban vs 2.7% 
under warfarin 
Major bleeding: 0.6% 
under apixaban vs 1.8% 
under warfarin 
Edoxaban 
Hokusai-VTE 
Double 
blind, 
double 
dummy 
LMWH/edoxaban (60 
mg od; 30 mg od if CrCl 
30–50 ml/min or 
bodyweight <60 kg) vs 
UFH or LMWH/warfarin 
Variable, 
3–12 
months 
8240 patients 
with acute 
DVT and/or 
PE 
Recurrent VTE or fatal 
PE: 3.2% under 
edoxaban vs 3.5% 
under warfarin 
Major or CRNM 
bleeding: 8.5% under 
edoxaban vs 10.3% 
under warfarin 
*Approved doses of dabigatran are 150 mg bid. and 110 mg bid. CrCl, creatinine clearance; CRNM, clinically relevant non-major; LMWH, low molecular weight heparin; PE, pulmonary embolism; UFH, 
unfractionated heparin; VTE, venous thromboembo 
Konstantinides S et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069 
Các nghiên cứu LS pha 3 của nhóm NOACs 
2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn 
điều trị cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình 
(điều trị giai đoạn cấp) 
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông 
đường tiêm 
Mức độ khuyến 
cáo 
Độ mạnh 
bằng 
chứng 
Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là 
20 mg ngày 1 lần) 
I B 
Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg 
ngày 2 lần) 
I B 
Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn 
≥80 tuổi hoặc bn có điều trị đồng thời verapamil ) theo sau 
điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp 
I B 
Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong 
giai đoạn cấp 
I B 
Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không 
được khuyến cáo ở bn suy thận nặng# 
III A 
*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and edoxaban, and <25 ml/min for apixaban 
1. Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069 
NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG 
European Heart Journal (2014) 35, 1836–1843 
NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG 
European Heart Journal (2014) 35, 1836–1843 
Thử nghiệm lâm sàng 
58%-70% BN có INR 
trong khoảng trị liệu 
(INR = 2.0–2.85) 
Thực tế lâm sàng 
Khoảng 37% BN có INR 
trong khoảng trị liệu 
(INR = 2.0–2.85) 
Schulman S; and Duration of Anticoagulation (DURAC) Trial Study Group. J Intern Med 1994;236:143-152. 
Willey et al. Clin Ther 2004;26:1149-1159 
NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG 
NOACs không kém hơn VKA / TNLS  NOACs mang lại 
nhiều giá trị trong thực hành (vì INR trong khoảng trị 
liệu thấp) 
NOACs / VTE: KHUYẾN CÁO ACCP 2016 
 VTE không có ung thư: NOACs (dabigatran, rivaroxaban, 
apixaban, edoxaban) > VKA > LMWH. 
 VTE có ung thư: LMWH > NOACs, VKA 
Chest 2016;149(2):315-352 
NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TÂM 
TRONG THỰC HÀNH 
1. KHI NÀO DÙNG NOACs? 
2. LIỀU DÙNG? 
3. DÙNG BAO LÂU? 
4. THEO DÕI RA SAO? 
5. DÙNG NOACs QUANH PHẪU THUẬT? 
6. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG KHI SỬ DỤNG NOAC? 
TNLS Nhận vào Loại trừ Liều điều trị 
RECOVER I & II 
VTE (PE±DVT) có 
triệu chứng cấp 
(3.9-5% ung thư) 
VTE huyết động 
không ổn, dùng TSH, 
bệnh gan không ổn, 
ALT > 2-3 lần, Clcre < 
30 ,VTE có triệu 
chứng > 14 ngày & 
CCĐ khác KĐ 
150mg X 2 lần/ngày, 
liều đầu Dabigatran 
cho trong vòng 2g 
của liều Heparin tiếp 
EINSTEIN-PE 
EINSTEIN-DVT 
VTE (PE±DVT) có 
triệu chứng cấp 
(5.2-6.8% ung thư) 
Có dùng TSH, PT lấy 
HK, dùng heparin > 
48g, Clcre < 30, ALT 
> 3 lần, HA > 180/110 
& CCĐ khác KĐ 
15mg X 2 lần/ngày 
X 3 tuần 
20mg/ngày 
1. KHI NÀO DÙNG NOACs? 
TC nhận và loại trừ trong TNLS  QĐ đối tượng áp dụng 
Nejm 2009;361:2342-52 - Circulation. 2014;129:764-772 - Nejm 2010;363:2499-510. - Nejm 2012;366:1287-97 
1. KHI NÀO DÙNG NOACs? 
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016) 
Chỉ định: những trường hợp VTE có chức năng 
thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm. 
Không chỉ định: DVT thể phlegmasia cerulea 
dolens hoặc PE cấp có rối loạn huyết động; BN suy 
gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển, 
VTE do di truyền (tiêu chuẩn loại trừ từ TNLS) 
Guideline ESC 2014-European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080; 
World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9 
1. KHI NÀO DÙNG NOACs? 
(3 chiến lược KĐ: chọn lựa dựa vào ưu- khuyết điểm) 
 Nhóm ức chế yếu tố Xa: 
- Rivaroxaban: 15 mg x 2 lần/ngày x đủ 3 tuần sau đó 20 mg x 1 
lần/ngày 
- Apixaban: 5 mg x 2 lần/ngày (sau 7 ngày dùng liều 10 mg x 2 
lần/ngày) 
 Nhóm ức chế trực tiếp thrombin: Bắt đầu điều trị sau khi dùng 
LMWH (hoặc fondaparinux) 5 – 7 ngày (liều đầu tiên được dùng sau khi 
dừng mũi LMWH cuối cùng được 6 – 12g): 
- Dabigatran: 150 mg x 2 lần/ngày (hoặc 110 mg x 2 lần/ngày với BN > 
80 tuổi, có suy thận, hoặc đang điều trị verapamil) 
2. LIỀU DÙNG? 
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016) 
3. DÙNG BAO LÂU? 
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016) 
Khuyến cáo Mức độ 
BN thuyên tắc VTE có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc 
chống đông 3 tháng 
1 
BN thuyên tắc VTE không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng 
thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng 
1 
BN thuyên tắc VTE lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy 
máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài 
2 
BN thuyên tắc VTE tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến 
cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) 
1 
BN bị thuyên tắc VTE do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc 
cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng 
kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài 
2 
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc VTE nên được điều trị heparin 
TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông 
đường uống kéo dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi 
2 
4. Theo dõi bệnh nhân được điều trị bằng 
NOAC 
 Điều trị với NOAC: không cần theo dõi xét nghiệm 
đông máu 
Những điểm lưu ý khi dùng thuốc chống đông uống 
mới (Thrombosis Canada/Canadian Stroke 
Consortium/CCS 2015) 
 A Adherence assessment and counseling 
Mỗi lần tái khám hỏi bệnh nhân có quên cữ thuốc nào hay không, nếu có hỏi 
lý do và bàn cách giải quyết. Giải thích sự cần thiết của việc uống thuốc 
đúng theo toa. Thảo luận những biện pháp cải thiện gắn kết với điều trị (hộp 
chia thuốc, cài báo giờ trên smartphone, nhờ người nhà nhắc). 
 B Bleeding risk assessment 
Đánh giá nguy cơ chảy máu (HAS-BLED) 
 C Creatinine clearance 
Tính CrCl để chọn liều thích hợp (CrCl 30-49 ml/min: ưu tiên liều thấp) 
 D Drug interaction assessment and counseling 
Xem xét sự cần thiết của việc dùng kèm aspirin, thuốc kháng tiểu cầu. 
 E Examination 
Chú trọng HA: Tăng HA   nguy cơ chảy máu; Hạ HA  ngất, té ngã 
 F Final assessment and follow-up 
Cân nhắc lợi ích - nguy cơ  tiếp tục hay thay đổi điều trị; Tái khám /3-6 
tháng 
5. Xử trí BN điều trị chống đông bị chảy máu 
ESC 2016 
6. Xếp loại thủ thuật/phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu 
(EHRA 2013) 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 không cần phải ngưng 
 thuốc chống đông 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 nguy cơ chảy máu thấp 
 Thủ thuật/phẫu thuật 
 nguy cơ chảy máu cao 
- Can thiệp trên răng 
 Nhổ 1 đến 3 răng 
 Mổ cạnh chân răng 
 Rạch áp-xe 
 Đặt implant 
- Mổ mắt 
 Mổ đục TTT, glaucoma 
- Nội soi không kèm mổ 
- Mổ nông (áp-xe, ngoài 
da) 
- Nội soi kèm sinh thiết 
- Sinh thiết tuyến tiền liệt 
- Sinh thiết bàng quang 
- Khảo sát ĐSL hoặc cắt 
đốt 
 bằng sóng tần số radio 
 nhịp nhanh trên thất 
- Chụp mạch máu 
- Đặt máy tạo nhịp hoặc 
ICD 
 (trừ trường hợp giải phẫu 
 phức tạp, ví dụ bệnh tim 
 bẩm sinh) 
- Cắt đốt phức tạp bên tim 
 trái (cô lập TM phổi, hủy 
 nhịp nhanh thất) 
- Gây tê tủy sống hoặc 
ngoài 
 màng cứng; chọc dịch não 
 tủy chẩn đoán 
- Phẫu thuật ngực 
- Phẫu thuật bụng 
- Phẫu thuật chỉnh hình lớn 
- Sinh thiết gan 
- Cắt tuyến tiền liệt qua 
niệu 
 đạo 
- Sinh thiết thận 
Thời hạn ngưng NOAC 
trước phẫu thuật có kế hoạch 
MLCT 
 Dabigatran Rivaroxaban 
 Nguy cơ thấp Nguy cơ cao Nguy cơ thấp Nguy cơ cao 
CrCl ≥ 80 ml/min ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ 
CrCl 50-80 ml/min ≥ 36 giờ ≥ 72 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ 
CrCl 30-50 ml/min ≥ 48 giờ ≥ 96 giờ ≥ 24 giờ ≥ 48 giờ 
Heidbuchel H et al. Europace 2015;17:1467-1507 
Khi nào bắt đầu lại NOAC sau mổ? 
• Cầm máu ngoại khoa nhanh và hoàn toàn, gây tê tủy 
sống hoặc gây tê ngoài màng cứng không chạm 
thương  Bắt đầu lại 6-8 giờ sau cuộc mổ (khi bệnh 
nhân uống được). 
Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:625-651 
Xử trí BN điều trị NOAC cần phẫu thuật 
Ruff et al. Circulation 2016;134:248-261 
KẾT LUẬN 
 VTE = DVT + PE. 
 Điều trị VTE: chiến lược khác biệt về ý nghĩa theo từng 
giai đoạn của diễn tiến bệnh. 
 NOAC hiệu quả tương đương VKA, dễ sử dụng, hạn chế 
biến chứng đáng sợ nhất là XH não (bản chất thuốc, lợi 
ích thuộc về BN)  mất ngôi vị độc tôn VKA & BS lâm 
sàng có thêm vũ khí mới. 
 BS lâm sàng (thầy thuốc): CĐ đúng đối tượng, liều theo 
khuyến cáo mang lại giá trị nhiều nhất cho BN. 
xin c¶m ¬n