Cập nhật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương - Lê Đức Nhân

ăng áp lực tâm 
trương 
CÁC TÁC NHÂN GÂY VNTMNK 
• VNTMNK thường do 
nhiều chủng vi khuẩn 
gây nên 
• 2 tác nhân thường 
gặp nhất là tụ cầu và 
liên cầu 
TÁC NHÂN % 
S. aureus 31 
Viridans group streptococci 17 
Enterococci 11 
Coagulase-negative 
staphylococci 
7 
Streptococcus bovis 5 
Other streptococci 2 
Non-HACEK gram-negative 
bacteria 
2 
Fungi 2 
HACEK 2 
Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Arch Intern 
Med 2009; 169:463 
CÁC CHỦNG VI KHUẨN 
GÂY VNTMNK 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do liên cầu 
Loại kháng 
sinh 
Liều lượng và cách dùng Thời 
gian 
(tuần) 
Class
b 
Level
c 
Lưu ý 
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L) 
ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần 
Penicillin G 
hoặc 
Amoxiclline 
hoặc 
Ceftriaxone 
12- 18 triệu U/ngày, IV chia 
4-6 lần hoặc truyền liên tục 
100- 200 mg/kg/ngày, IV 
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV 
hoặc IM 1 lần Liều trẻ em:g 
Penicillin G 200.000 U/ngày, 
IV chia 4-6 lần Amoxicllin 
300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 
lần Ceftriaxone 
100mg/kg/ngày, IV hoặc IM 
4 
4 
4 
I 
I 
I 
B 
B 
B 
Ưu tiên cho 
bệnh nhân 
> 65 tuổi 
hoặc suy 
thận hoặc 
giảm chức 
năng thần 
kinh VIII 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do liên cầu 
Loại kháng 
sinh 
Liều lượng và cách dùng Thời 
gian 
(tuần) 
Class
b 
Level
c 
Lưu ý 
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L) 
Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần 
Penicillin G 
hoặc 
Amoxiclline 
hoặc 
Ceftriaxone 
kết hợp với 
Gentamycin 
hoặc 
Netilmycin 
12- 18 triệu U/ngày, IV chia 
4-6 lần hoặc truyền liên tục 
100- 200 mg/kg/ngày, IV 
chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV 
hoặc IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, 
IV hoặc IM 1 lần 4-5 
mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ 
em:g Penicillin G, Amoxicillin 
và Ceftriaxone liều như trên 
Gentamycin 3 mg/kg/ngày, 
IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3 
lần 
2 
2 
2 
2 
2 
I 
I 
I 
I 
I 
B 
B 
B 
B 
B 
Chỉ được 
khuyến cáo 
cho bệnh 
nhân NVE 
không phức 
tạp với chức 
năng thận 
bình thường 
Netilmycin 
không có sẵn 
ở tất cả các 
nước Châu 
Âu 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do liên cầu 
Loại kháng 
sinh 
Liều lượng và cách dùng Thời 
gian 
(tuần) 
Class
b 
Level
c 
Lưu ý 
Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L) 
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam 
Vancomycin 
30 mg/kg/ngày, IV 
chia 3 lần 
Liều trẻ em: 
Vancomycin 40 
mg/kg/ngày, IV chia 
2-3 lần 
4 
I 
C 
Điều trị 6 
tuần 
khuyến 
cáo cho 
bệnh nhân 
PVE 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do liên cầu 
Loại kháng 
sinh 
Liều lượng và cách dùng Thời 
gian 
(tuần) 
Class
b 
LevIel
c 
Lưu ý 
Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l) 
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam 
Penicillin G 
hoặc 
Amoxiclline 
hoặc 
Ceftriaxone 
kết hợp với 
Gentamycin 
24 triệu U/ngày, IV chia 4-
6 lần hoặc truyền liên tục 
200 mg/kg/ngày, IV chia 
4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc 
IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV 
hoặc IM 1 lần 
4 
4 
4 
2 
I 
I 
I 
I 
B 
B 
B 
B 
Điều trị 6 
tuần 
khuyến 
cáo cho 
bệnh nhân 
PVE 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do liên cầu 
Loại kháng 
sinh 
Liều lượng và cách dùng Thời 
gian 
(tuần) 
Class
b 
Level
c 
Lưu ý 
Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l) 
Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami 
Vancomycin 
với 
Gentamycin 
30 mg/kg/ngày, IV chia 3 
lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc 
IM 1 lần Liều trẻ em:g 
như trên 
4 
2 
I 
I 
C 
C 
Điều trị 6 
tuần 
khuyến 
cáo cho 
bệnh nhân 
PVE 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do tụ cầu 
Loại kháng sinh Liều lượng và cách dùng Thời gian 
(tuần) 
Class
b 
Level 
c 
Lưu ý 
Van tự nhiên 
Staphylococci nhạy cảm Methicillin 
(Flu)cloxacillin 
or oxacillin 
12 g/ngày, IV chia 4-6 lần 
Liều trẻ em:g 200- 300 
mg/kg/ngày, IV chia 4- 6 
lần 
4-6 
I 
B 
Phối hợp 
Gentamycin 
không được 
khuyến cáo vì 
lợi ích trên lâm 
sàng chưa 
được chứng 
minh và tăng 
độc tính trên 
thận. * Cho 
Staphylococcus 
aureus 
Liệu pháp thay 
thế* 
Cotrimoxazon 
với 
Clindamycin 
Sulfamethoxazole 4800 
mg/ngày và Trimethoprim 960 
mg/ngày (IV chia 4-6 lần) 1800 
mg/ngày, IV chia 3 lần Liều trẻ 
em:g Sulfamethoxazole 60 
mg/kg/ngày và Trimethoprim 12 
mg/kg/ngày (IV chia 2 lần) 
Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV 
chia 3 lần) 
1 IV 
+ 
5 uống 
IIB 
IIB 
C 
C 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do tụ cầu 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK 
do tụ cầu 
Staphylococcus Aureus 
• Xuất hiện từ những 
năm 1960 
• Lan tràn nhanh chóng 
toàn cầu 
• Trở thành một vấn đề 
lớn trong y khoa: dự 
phòng, kiểm soát và 
điều trị. 
Staphylococcus Aureus 
Cầu khuẩn gram dương đứng thành cụm 
Đặc tính kháng kháng sinh: 
• Kháng Penicillin (MSSA) 
• Kháng Methicilli (MRSA) 
• Kháng Methicillin có nguồn gốc 
cộng đồng (CA-MRSA) 
• Kháng Vancomycin (VRSA) 
LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO 
S.AUREUS KHÁNG METHICILLIN 
• Các tổn thương valve tim gây ra bởi 
MRSA phải được điều trị với Vancomycin 
trong 6 tuần 
• Liều Vancomycin thông thường: 
 15-20mg/kg mỗi 12 giờ 
• Trong trường hợp nhiễm trùng nặng: 
 25-30mg/kg mỗi 12 giờ 
Điều trị S.Aureus kháng methicillin 
trong VNTMNK 
• Đối với van tim tự nhiên: 
 Ảnh hưởng van tim bên trái và phải 
KHÁNG SINH LIỀU DÙNG 
Ưu tiên: 
VANCOMYCIN 
15mg/kg IV mỗi 12 giờ 
Trong vòng 6 tuần 
Thay thế: 
DAPTOMYCIN 
>8mg/kg IV mỗi ngày trong vòng 6 tuần 
Một số chuyên gia khuyến cáo liều cao 
hơn: 10-12 mg/kg mỗi ngày 
Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong 
VNTMNK 
• Đối với van tim nhân tạo: 
KHÁNG SINH LIỀU DÙNG 
VANCOMYCIN 15mg/kg IV mỗi 12 giờ trong vòng 6 tuần 
GENTAMYCIN 
1mg/kg IV mỗi 8 giờ hoặc 1.5mg/kg IV 
mỗi 12 giờ 
Trong vòng 2 tuần đầu 
RIFAMPIN 
300mg PO mỗi 8 giờ trong vòng > 6 tuần 
sau khi kết quả cấy máu âm tính 
VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA 
Trở ngại trong sử dụng vancomycin 
 Tác dụng phụ 
 Phát sinh đề kháng 
 Trong trường hợp MIC 1.5-2.0 => Thất bại 
TÁC DỤNG PHỤ CỦA VANCOMYCIN 
KHÔNG LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ 
• “Red man syndrome”: 
phóng thích histamin 
• Giảm neutrophil 
• Sốt, lạnh run 
• Viêm tĩnh mạch 
Đặc điểm 
Odds Ratio 
(95% CI) 
P value 
Nồng độ đáy của vancomycin 
trong máu > 14mg/L 
3.18 (2.31-4.37) < 0.001 
Vancomycin sử dụng > 7 ngày 1.89 (1.39-2.56) < 0.001 
Creatinin nền > 1.7 mg/dL 3.00 (2.16-4.18) < 0.001 
Pritchard L et al. Am J Medicine 2010; 123: 1143-1149 
TĂNG NGUY CƠ ĐỘC THẬN KHI 
TĂNG NỒNG ĐỘ ĐÁY VÀ KÉO DÀI ĐIỀU TRỊ 
VANCOMYCIN 
218% 
89% 
200% 
NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN VÀ 
KẾT CỤC LÂM SÀNG 
Nồng độ đáy Thất bại Vancomycin Độc thận 
Trough < 10 mg/L 
(n = 70) 
65.7% 15.4% 
Trough 10 – 14.9 mg/L 
(n = 90) 
57.8% 17.1% 
Trough 15 - 20 mg/L 
(n = 90) 
39.5% 13% 
Trough > 20 mg/L 
(n = 62) 
50% 27.4% 
Kullar R, Davis SL, et al. impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with 
MRSA bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets. Clin infect Dis 
2011;52: 975-981 
KHI NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN 
≥ 15MG/ML 
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin 
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L 
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744 
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN 
GIA TĂNG THEO NỒNG ĐỘ ĐÁY 
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744 
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin 
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L 
TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA 
VANCOMYCIN GIA TĂNG TẠI KHOA ICU 
Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p. 734–744 
Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin 
có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L 
CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN 
Giảm chức năng thận Tăng chức năng thận 
Nồng độ trủng (trough) thấp 
Hiệu quả lâm sàng thấp 
Gia tăng đề kháng 
Nồng độ trủng(trough) cao 
Nguy cơ độc thận 
MIC > 1 mcg/mL có thể điều trị không hiệu quả 
Độc tính cao trên thận và hội chứng redman 
VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG 
ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC 
Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al. Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas, 
et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 
2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6; 
NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI 
MIC VANCOMYCIN CAO 
15 NC 
Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100 
NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO 
Int J Infect Dis. 2013 Feb; 17(2): e93–e100 
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN 
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA 
Daptomycin: 
 Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết 
do MSSA, MRSA và VNTMNK tim phải 
 Liều dùng: 6mg/kg/ngày hoặc 8mg/kg/ngày 
cho MRSA 
 Ảnh hưởng đến cơ vân, cần đánh giá CK 
mỗi tuần khi dùng 
 Đã có trường hợp kháng thuốc được báo 
cáo 
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN 
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA 
Teicoplanin 
 Ít độc tính lên thận và tác dụng phụ 
KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN 
TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA 
Teicoplanin 
 Liều sử dụng: 
• Liều tải: 12mg/kg/12giờ x 3-5 liều 
(800mg/12 giờ) 
• Liều duy trì: 12mg/kg/24giờ trong 21 ngày 
(800mg/24 giờ) 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do 
Enterococcus 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do 
Enterococcus 
Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do 
Enterococcus 
PHÒNG NGỪA 
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 
• đối tượng cần được dùng kháng sinh 
dự phòng 
• thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng 
• phác đồ kháng sinh dự phòng 
CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 
KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT 
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VỚI 
BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO 
KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG 
TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP 
TIM VÀ MẠCH MÁU 
Xin cảm ơn !