Cập nhật điều trị tăng huyết áp cao tuổi - Nguyễn Văn Trí

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ 
TĂNG HUYẾT ÁP CAO TUỔI 
PGS.TS. Nguyễn Văn Trí 
Đại Học Y Dược TP.HCM 
–1 
Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander. 
–Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983. McGraw-Hill, 
–Geriatric essential clinical 2013 
Lão hóa và bệnh đi kèm 
làm thay đổi cấu trúc và sinh lý liên quan THA 
 1. Thành động mạch xơ cứng 
2. Thụ thể áp suất giảm nhạy cảm 
3. Thụ thể alpha và beta giảm đáp ứng 
4. Hệ thần kinh giao cảm tăng hoạt 
5. Hoạt tính renin huyết tương thấp 
6. Chức năng nội mạc rối loạn 
7. Thận giảm thải trừ muối 
–2 
Cần cá thể hóa điều trị: Mức độ lão hóa và bệnh đi kèm 
Tăng huyết áp do nhiều cơ chế nên thường 
cần phối hợp nhiều thuốc ở người cao tuổi 
Hệ thần kinh giao cảm 
Hệ renin-angiotensin-aldosteron 
Tổng lượng Na+ cơ thể 
Bệnh nhân 1 
Hệ RAA nổi trội 
Bệnh nhân 2 
Tải muối/Na+ cơ thể 
nổi trội 
Bệnh nhân 3 
Hệ TK giao cảm 
nổi trội 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the Company. 
–3 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
(BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
–4 
Thay đổi lối sống 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng 
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Điều trị thuốc 
Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ 
CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi 
tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, 
kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp 
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến Cáo 
VSH/VNHA 2014 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the Company. 
2014 Evidence-Based 
Guideline for the 
Management of High 
Blood Pressure in 
AdultsReport From 
the Panel Members 
Appointed to the 
Eighth Joint National 
Committee (JNC 8) 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the Company. 
–5 
Khuyến cáo khác nhau về tuổi nên cần cá thể hóa 
Chẹn bêta so với thuốc chống THA khác 
trên người cao tuổi 
Meta-analysis pooled data from 21 randomized hypertension trials 
(including 6 placebo-controlled trials) 
Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for 
the 
treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ. 2006;174:1737–
1742.. 
–6 
B
e
ta
 -
 B
lo
c
k
e
rs
 COMPELLING POSSIBLE 
page 29 [] Nebivolol affect insulin sensitivity less 
than other betablockers. 
2013 ESC/ESH Guidelines for the Management of AH 
Contra-indications: metabolic syndrome 
–7 
M
ứ
c
 đ
ộ
 c
h
ọ
n
 l
ọ
c
 t
rê
n
β
1
Mức độ chọn lọc trên thụ thể β1 của nebivolol so với bisoprolol, 
metoprolol, bucidolol và carvedilol trên mô cơ tim người 
Brixius K. et al. Br J Pharmacol 2001; 133(8): 1330-8 
 Ức chế chọn lọc thụ thể β1 
–8 
ACC/AHA HTN GUIDELINES 2011 
–[] Although earlier generation beta blockers have been 
associated with depression, sexual dysfunction, dyslipidemia, and 
dysglycemia, no such associations were found with nebivolol. 
–Nebivolol also produced favorable outcomes in SENIORS (Study of 
Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization 
in Seniors With Heart Failure) 70 years of age with HF, the majority of 
whom also had hypertension. 
–Circulation 2011, 123:2434-2506 –9 
Chẹn kênh calci (CCB) trong điều trị tăng HA 
• ALLHAT: Amlodipine 
• VALUE: Amlodipine 
• ASCOT: Amlodipine 
• ELSA: Lacidipine 
• COHORT: Lacidipine 
• FEVER: Felodipine 
• INSIGHT: Nifedipine 
• ACTION: Nifedipine 
• STONE : Nifedipine 
• SYST EUR: Nitrendipine 
• SYST CHINA: Nitrendipine 
–10 
Hiệu quả ngừa đột quỵ 
 chẹn kênh canxi 
Hypertension 2005;46:386-392 –11 
FEVER: Giảm biến cố 
–12 
–13 
Ư
ớ
c
 l
ư
ợ
n
g
 t
ố
c
 đ
ộ
 l
ọ
c
 c
ủ
a
c
ầ
u
 t
h
ậ
n
 (
m
L
/p
h
ú
t)
80 
75 
70 
65 
60 
Ban đầu Năm 1 Năm 2 Năm 3 
p<0.05 
Cuối nghiên cứu 
* 
INSIGHT – CHỨC NĂNG THẬN 
Suy giảm chức năng thận liên quan lâm sàng xảy ra trên 1.8% bệnh nhân dùng 
nifedipine và trên 4.6% bệnh nhân dùng co-amilozide 
Nifedipine GITS 
Co-amilozide 
Brown MJ et al. Lancet 2000; 356: 366–372 
–14 
EUCLID: 530 Bn, ĐTĐ T1, 24 tháng, Lisinopril giảm 
bài xuất albumine vi lượng 
BRILLIANT: 335 Bn ĐTĐ T2, 12 tháng, Lisinopril 
giảm bài xuất albumine vi lượng 
IRMA2: 290 Bn ĐTĐ T2, 2 năm, Irbesartan làm 
chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng 
đến tiểu đạm đại lượng 
IDNT: 1717 Bn ĐTĐ T2, 54 tháng, Irbesartan làm 
giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn 
cuối, tử vong 
RENAAL: 1513 Bn ĐTĐ T2, 4,5 năm, Losartan giảm 
bệnh thận giai đọan cuối, tử vong 
Vai trò thuốc ức chế hệ RAA 
bảo vệ thận (sớm & muộn) ở THA kèm ĐTĐ 
EUCLID Study Group. Lancet1997; 349: 1787-1792 
Hum Hypertens1996; 10: 185-192 
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 
 Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. 
Brenner B.M, N.Engl.J.Med,345,861-869,2001 
Cải thiện triệu 
chứng ở giai 
đoạn sớm 
Cải thiện diễn 
tiến bệnh 
thận ở giai 
đoạn sớm 
Cải thiện diễn 
tiến bệnh 
thận & kết 
cuộc tử vong 
ở giai đoạn 
muộn 
BIẾN CHỨNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG T1 
EUCLID 
EUCLID study group. The Lancet. Vol 349.1997 
Kết quả trên nhóm có albumin niệu vi thể 
49,7% 
Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al 
OC5pertens 1996; 10: 185-192 
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA: 
Lisinopril có hiệu quả hơn Nifedipine trong làm giảm 
albumin niệu vi lượng cho dù có mức độ HA và glucose 
máu tương tự nhau. 
BRILLIANT 
Biến chứng thận trên Bệnh nhân 
Đái Tháo Đường Týp 2 
Kết luận: 
IRMA-2 Trial 
Irbesartan was effective in diminishing the rate of progression from 
“microalbuminuria” to “overt nephropathy” 
IRMA-2 Trial 
H.H.Parving et al, NEJM 345:870-878, 2001 
–18 
IDNT: Irbesartan giảm đạm niệu hơn 
amlodipine và nhóm chứng 
Atkins R.C., Am.J.Kidney Dis., 45:281-287,2005 
Sau 12 tháng, tỷ lệ giảm đạm niêu 
Irbesartan: 41% 
Amlodipine:11% 
Control: 16% 
–19 
–20 
ACEI/HCTZ: Kiểm soát HA hiệu quả 24 giờ 
Không gây thay đổi kali, triglycerid huyết thanh 
Milon, Therapie 1997, 52:195-205 
n=69 n=140 n=64 n=15 
Amlodipine/valsartan: Hạ áp hiệu quả ở tất cả 
các mức độ tăng huyết áp 
−50 
0 
−10 
−20 
−30 
Thay đổi trung bình của HATThu (mmHg) 
−40 
−20 
THA nhẹ1 THA nặng2 
HATThu 
 ≥180 mmHg2 THA vừa1 
−30 
−36 
−43 
Mức hạ 
HATTr –17 –18 –29 –26 
(mmHg) 
1Data from Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:355–64 (Dose 10/160 mg) 
2Data from Poldermans et al. Clin Ther 2007;29:279–89 (Dose 5–10/160 mg) THA = tăng huyết áp 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the ompany. 
–22 
Giảm huyết áp tâm thu vào tuần 7/8 
Tất cả nhóm BN đều dùng 
Irbesartan/HCTZ 300/25 
>180 mmHg 
(n=120) 
- 43 
0 
-5 
-10 
-15 
-20 
-25 
-30 
-35 
-40 
- 30 
160-179 mmHg 
(n=406) 
- 22 
140-159 mmHg 
(n=80) 
Irbesartan/HCTZ: Hạ áp hiệu quả ở tất cả 
các mức độ tăng huyết áp 
Franklin S et al. J Clin Hypertens. 2007;9(12 suppl 5):15–22 
M
ứ
c
 t
h
a
y 
đ
ổ
i 
H
A
 t
â
m
 t
h
u
 (
m
m
 H
g
) 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the Company. 
–23 
Liều HCTZ (mg/ngày) 
Liều Irbesartan 
(mg/ngày) 
T
h
a
y 
đ
ổ
i 
k
a
li 
h
u
y
ế
t 
th
a
n
h
 s
o
 v
ớ
i 
b
a
n
 đ
ầ
u
 v
à
o
 t
u
ầ
n
 8
 (
m
E
q
/L
) 
Phối hợp irbesartan và HCTZ 
cân bằng kali máu 
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 
0 6.25 12.5 25 
0 
37.5 
100 
300 
-0.4 
-0.3 
-0.2 
-0.1 
0 
0.1 
0.2 
N  40 bệnh nhân mỗi nhóm 
Phối hợp 
25 12.5 6.25 0 
300 
100 
37.5 
0 
Phối hợp irbesartan và HCTZ giảm 
tình trạng tăng acid uric do lợi tiểu 
Kochar M et al. Am J Hypertens 1999;12:797–805 
T
h
a
y 
đ
ổ
i A
c
id
 U
ri
c
 h
u
y
ế
t 
th
a
n
h
 s
o
v
ớ
i 
b
a
n
 đ
ầ
u
 v
à
o
 t
u
ầ
n
 8
 (
m
g
/d
L
) 
-0.6 
-0.4 
-0.2 
0 
0.2 
0.4 
0.6 
0.8 
1 
N  40 bệnh nhân mỗi nhóm 
Liều HCTZ (mg/ngày) 
Liều Irbesartan 
(mg/ngày) 
Phối hợp 
KẾT LUẬN 
Tăng HA ở người cao tuổi: 
• Cá thể hoá điều trị THA: dựa trên 
– Mức độ lão hóa 
– Số lượng và loại bệnh đi kèm 
• Cá thể hóa HA mục tiêu: < 140 – 150/90 mmHg 
• Cá thể hóa thuốc hạ áp: CCBs, Diuretics, ƯCMC, ƯCTT, chẹn 
bêta 
• Cá thể hóa phối hợp đôi: CCB/Lợi tiểu + chẹn RAA 
 –26 
Cảm ơn sự chú ý của 
Quý đồng nghiệp 
–For Internal Use Only. Not to be 
Distributed Outside of the Company. 
–27