Các phương thức thở máy

on): Khởi động và quyết định về tần số do bệnh nhân, máy thở hỗ trợ thêm và quyết định các thông số còn lại  máy cung cấp các nhịp thở hỗ trợPhương thức thở thể tíchKiểm soát thể tích máy thở chỉ kiểm soát dòng thở vàoPhương thức thở thể tích Biến không đổiBiến thay đổiDòng và kiểu dòngÁp lực đường thởThời gian thở vàoÁp lực phế nangVtVt = Flow /60 * TiPhương thức thở áp lựcBiến không đổiBiến thay đổiÁp lực đường thởDòng và kiểu dòngThời gian thở vàoÁp lực phế nangVtTHÔNG KHÍ CƠ HỌC KIỂM SOÁT(CONTROLLED MECHANICAL VENTILATION - CMV)Đặc điểmMáy khởi động và kiểm soát tất cả các thông số.Có hai loại: kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực.Kiểm soát thể tích là máy cung cấp một thể tích khí hằng địnhKiểm soát áp lực là máy cung cấp với một áp lực hằng địnhLà kiểu thở có trong các máy thở trước thập kỷ 80VCV – kiểm soát thể tíchVT , Ti, kiểu dòng, dòng đỉnh thở vào, tần số và trigger được đặt trước.Sự phân phối khí phụ thuộc vào độ giãn nở của hệ hô hấp.Dạng sóng dòng khí:VuôngSinGiảm dần -1030PawcmH2O123456giâygiây6060VL/phút123456EXP (THỞ RA)INSP (THỞ VÀO)VCV – kiểm soát thể tíchƯu điểmĐảm bảo thể tích thông khí phút (VE) và VTÍt phải dùng thuốc an thần, giãn cơNhược điểmÁp lực không kiểm soát  P khi R hoặc C  chấn thương áp lực.Tốc độ và dạng sóng được đặt trước, độc lập với nhu cầu của bệnh nhân (không đáp ứng được khi nhu cầu của bệnh nhân   không cung cấp đủ dòng cho bệnh nhân, tăng công thở cho bệnh nhân, mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy)Kiểu dòng thở vào không sinh lý (vuông, sin, giảm dần )VC và sự thay đổi ở bệnh nhân có nỗ lực thởFlow, kiểu dòng không thay đổi khi bệnh nhân có nỗ lực thởKhi bệnh nhân có nỗ lực thở áp lực đường thở thay đổiVC và sự thay đổi cơ học của phổiÁp lực cuối thì thở vào tăng khi độ đàn hồi của phổi giảmPCV – kiểm soát áp lựcPi: là thông số kiểm soát. Pi được tạo ra trong thời gian rất ngắn.Sau đó duy trì PI trong suốt TiTi sẽ quyết định việc kết thúc thì thở vào (Time-cycle).Dạng sóng dòng khí: giảm dần-1030PawcmH2O123456giâygiây6060VL/phút123456EXP (THỞ RA)INSP (THỞ VÀO)PiTI PCV - Kiểm soát áp lựcÁp lực cung cấp theo trị số cài đặt và duy trì trong suốt kỳ thở vào.Thời gian thở vào có thể cài đặt bởi thông số I-time.16PressureVolumeFlowI-timeÁp lực cài đặtTăng áp lực cài đặtI-timeTăng áp lực khiến Vt tăngPCVƯu điểm:Đảm bảo P -> giảm chấn thương phổi do áp lựcDòng khí:Được tạo ra theo nhu cầu thực tế của bệnh nhân.Thay đổi theo C và R và cố gắng thở tự nhiên của bệnh nhân.Dòng thở vào sinh lý hơn VCRất thích hợp với chiến lược bảo vệ phổi (Bảo vệ phổi: kiểm soát áp lực, giảm Vt và Peep.)Sự thay đổi dòng trong PCDòng tự động thay đổi theo nhu cầu của bệnh nhân/ tình trạng phổi bệnh nhânKhi bệnh nhân cần thay đổi dòng thay đổiDòng liên tục tại bất cứ thời điểm nào của thì thở vàoPCV – kiểm soát áp lựcNhược điểm:Không đảm bảo VT, VEThường phải dùng an thần, giãn cơPCVVt giảm khi độ đàn hồi phổi giảmTHÔNG KHÍ CƠ HỌC HỖ TRỢASSISTED MECHANICAL VENTILATION (AMV)Đặc điểmBệnh nhân khởi động nhịp thở sau đó máy thở hỗ trợ thêm.Bệnh nhân quyết định thời điểm thở vào và tần số thở.Máy thở quyết định các tần số kiểm soát, thông số điều kiện đặt trước.Có 03 kiểu hỗ trợ:A/C – Hỗ trợ/Kiễm soát SIMV – Thông khí điều khiển ngắt quãng đồng thìPSV – Thông khí hỗ trợ áp lựcHỗ trợ - kiểm soát (A/C)Đặc điểm:Khi bệnh nhân ngưng thở hay không trigger được máy  máy tự động cung cấp nhịp thở kiểm soát (theo timer).Khi bệnh nhân tự thở đạt mức nhạy (trigger) máy hỗ trợ thêm bằng cách cung cấp nhịp thở hỗ trợ.Kiểu thở thông dụng nhất hiện nay  áp dụng ngay khi có chỉ định thở máy cho hầu hết bệnh nhân:Lợi điểm là ít gây chống máy, an toàn, nhưng Bất lợi là hay gây tăng thông khí  kiềm hô hấp.Phương thức thở A/C–2 cmH2ONhịp thở bắt buộc pTMode A/C ventilationmode hỗ trợ / kiểm soátNhịp thở hỗ trợThông khí hỗ trợ áp lựcPRESSURE SUPPORTED VENTILATION (PSV)DòngÁp lựcThể tichKết thúc thì thở vàoBắt đầu thì thở vàoMức áp lực hỗ trợTThông khí hỗ trợ áp lựcPressure supported ventilationMáy thở sẽ đẩy một nhịp thở tự nhiên (TKCH) với một áp lực cài đặt trước khi bệnh nhân có nỗ lực hít vào.Thì thở vào sẽ không chấm dứt theo đồng hồ định giờ (tỷ lệ I/E) mà theo tốc độ dòng khí hít vào của BN.BN không chỉ tự kiểm soát về tần số, về thời điểm bắt đầu thì hít vào mà cả thời điểm bắt đầu thở ra nữa, hầu như không có sự bắt buộc hay kiểm soát nào.PCV và PSVPCV và PSVMETRAN MEDICAL 27PressureVolumeFlow% flowFlow giảm xuống bằng phần trăm cài đặtTime cycledPPSVI-timePatient cycledPCVPSVNgưỡng kích thởBệnh nhân kích thởSIMVThông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì BN vẫn thở tự nhiên, thỉnh thoảng máy cung cấp một nhịp thở bắt buộc đồng thì với nhịp thở tự nhiên.Là sự kết hợp các loại nhịp thở: tự nhiên, hỗ trợ, bắt buộc.Nếu BN ngưng thở, máy sẽ cung cấp nhịp thở bắt buộc (P hoặc V) theo tần số SIMV đặt trước.SIMVTrong cửa sổ cưỡng bức, máy cho thở theo các thông số P, I-time (PCV) Vt, peak flow, insp. hold (VCV)Trong cửa sổ tự thở, máy không can thiệp Trong trường hợp bệnh nhân ngưng thở hoàn toàn, máy sẽ cho bệnh nhân thở theo tần số cài đặt.29PressureVolumeFlowCửa sổ Tự thởCửa sổ Tự thởCửa sổ Cưỡng bứcThông số CMV cài đặtThông số CMV cài đặtNgưỡng kích thởCửa sổ Cưỡng bứcBệnh nhân kích thở trong cửa sổ tự thở, máy không can thiệpNếu bệnh nhân không thở được, máy sẽ cho bệnh nhân thở tại đầu cửa sổ cưỡng bứcBệnh nhân đã kích thở, máy không cho thở tại đầu cửa sổ cưỡng bứcBệnh nhân kích thở trong cửa sổ cưỡng bứcCưỡng bứcTự nhiênHỗ trợSIMVThông khí điều khiển ngắt quãng đồng thì Ưu điểm:Tạo cho bệnh nhân thở tự nhiên, giảm bớt chống máyGiảm bớt tăng thông khí gây nên kiềm hô hấpNhược điểm: Vẫn còn nguy cơ tăng thông khí -> kiềm hô hấp; Tăng công thở trong nhịp thở tự nhiên; Chống máy.Chỉ định (có thể kết hợp với mode PSV):BN tự thở nhưng chống máy.Thở máy dài ngày, Chuẩn bị cai máy, SIMV+PSVTrong cửa sổ cưỡng bức, khi kích thở máy sẽ cho thở theo các thông số Pressure, I-Time (PCV) hoặc Vt, Flowrate, Insp. (VCV) cài đặt, tương tự chế độ A/CTrong cửa sổ tự thở, nếu bệnh nhân kích thở máy sẽ cho thở với chỉ số hỗ trợ áp lực PS cài đặt.Cần phải cài đặt chế độ kích thở thích hợp để máy hỗ trợ áp lực bệnh nhân tốt nhất.31PressureVolumeFlowCửa sổ Tự thởCửa sổ Tự thởCửa sổ Cưỡng bứcThông số CMV cài đặtNgưỡng kích thởCửa sổ Cưỡng bứcPSVBệnh nhân kích thở trong cửa sổ tự thở, máy cho thở PSVNếu bệnh nhân không thở được, máy sẽ cho bệnh nhân thở tại đầu cửa sổ cưỡng bứcBệnh nhân đã kích thở, máy không cho thở tại đầu cửa sổ cưỡng bứcThông số CMV cài đặtBệnh nhân kích thở trong cửa sổ cưỡng bứcCưỡng bứcTự thởHố trợThông khí hỗ trợ áp lực – PSV - SPONTĐiều kiện áp dụng: BN tự thở đạt mức nhạy trigger.Cách hoạt động:BN sẽ khởi động máy thở bằng Trigger áp lực hoặc dòngMáy hỗ trợ thêm với một áp lực đặt trước PiKhi BN ngưng thở vào  PFi  đột ngột đến mức đặt trước (0Bệnh nhân kích thởCPAP - SPONTCPAP - spont áp dụng cho bệnh nhân còn khả năng tự thở.Áp lực ở cả hai kỳ thở vào và thở ra được giữ ở mức áp lực peep/CPAP cài đặt.34PressureVolumeFlowCPAP PressurePressure 0PEEP/CPAP = 0Bệnh nhân thở thườngPEEP/CPAP > 0Bệnh nhân thở trên nền PEEP/CPAPNgưỡngkích thởNgưỡngkích thởNgưỡng kích thay đổi theo chỉ số PEEP/CPAPThông khí hỗ trợ áp lực PSV -SPONTƯu điểmBN tự quyết định thời điểm bắt đầu và chấm dứt thì thở vào  rất ít chống máy,  công thở (WOB).Nhược điểm: Không áp dụng cho BN thở không đạt mức nhạy trigger, VT thay đổi theo R và C Chỉ định (có thể kết hợp với mode SIMV) : Thở máy dài ngày tránh lệ thuộc máy, Chuẩn bị cai máy.Backup VentilationBackup ventilation là chức năng thở đi cùng với chế độ CPAP - spontTrong trường hợp máy không nhận biết được nỗ lực tự thở của bệnh nhân trong một khoảng thời gian (cài đặt ở mục Apnea trong màn hình CMV Alarms), máy sẽ cho bệnh nhân thở theo các thông số CMV cài đặt sẵn (P, I-time hoặc Vt, flow-rate)Cần phải cài đặt và theo dõi cẩn thận các chỉ số kích thở (pressure trigger hay flow trigger)36PressureVolumeFlowCPAP PressurePressure 0Ngưỡngkích thởBệnh nhân tự thởBắt đầu đếm lùi thời gian apneaHết thời gian apnea mà bệnh nhân không tự thởMáy chuyển qua mode BUV với tần số Backup ratebệnh nhân thở theo các thông số cài đặt trongCMVMode thở PRVCCác tên gọi khác:Auto FlowAdaptive pressure ventilation (thông khí hỗ trợ tương xứng)VC+VTPCPressure control volume guaranteedMode thở PRVCĐặc điểmMode thở kéoĐây là mode thở Kiểm soát và hổ trợÁp lực được kiểm soát để đạt Vt mong muốnKiểm soát từng nhịp thởÁp lực trong suốt thời gian thở vào không thay đổiÁp lực thay đổi giữa các nhịp thởMode thở PRVCCơ chếNhịp thở đầu tiên nhịp thở thể tích → tính P bình nguyênNhịp thở thứ 2 nhịp thở áp lực với áp lực bình nguyên → tính VtMáy thở kiểm soát áp lực trong mỗi nhịp thở (< 3 cmH2O) → để đảm bảo VtÁp lực của máy cung cấp với áp lực cài đặt không quá 5 cmH2OMode thở PRVC Hơn Kém Bằng Test thởTính toán VtSo sánh Vt↓ PiGiữ nguyên Pi↑ PiMode thở PRVCMode thở PRVCCài đặtCài đặt tần số thở tối thiểuCài đặt VtCài đặt giới hạn áp lực trênCài đặt FiO2Cài đặt I:EPEEPMode thở PRVCChỉ địnhGiống mode thở ACBệnh nhân cần Vt mong muốn với PIP thấp nhấtKhông sử dụng khiNhịp thở không đều (nhất quán)Nhịp thở Cheynes stokesHo nhiềuCo giậtMode thở PRVCƯu điểmĐảm bảo được Vt và VEÁp lực được điều chỉnh theo sự thay đổi của độ đàn hồi và sức cản đường thởĐảm bảo được PIP thấpHạn chế chấn thương thể tíchPhòng giảm thông khíMode thở PRVCNhược điểmÁp lực nhịp thở sau phụ thuộc vào Vt của nhịp thở trước → nếu bệnh nhân có găng sức thì thở vào → thay đổi VtÁp lực trung bình đường thở thay đổiCó thể nguyên nhân Auto PEEPNếu bệnh nhân cần tăng áp lực ?Nếu bệnh nhân tăng nhịp thở ? Giảm áp lựcKhông phù hợp cho bệnh nhân có sức cản đường thở cao, phổi cứngMode thở PRVCCai máyChuyển mode PRVC tới mode PRVC- SIMV?KẾT LUẬNĐể giảm thiểu tác dụng bất lợi của thông khí cơ học, an toàn tối đa cho bệnh nhân, cần nắm vững: Sinh bệnh học hô hấp. Những khái niệm vật lý cơ điện tử. Kinh nghiệm nhất định trong việc điều chỉnh máy thở.Cần nhớ mỗi một kiểu thở đều có:Ưu nhược điểm. Điều kiện áp dụng. Chỉ định riêng.