Ca lâm sàng: Tiếp cận hợp lý bệnh nhân nhồi máu không ST chênh - Huỳnh Ngọc Long

ơTHỜI ĐIỂM CAN THIỆP 
NGUY CƠ CAO CAN THIỆP <24 GCLASS I A (TIMACS Katrisis et al. Navars et al.) 
• Tăng hoặc giảm troponin có hiệu giá 
• Thay đổi động học ST-T (có hay không có triệu chứng) 
• GRACE > 140 
NGUY CƠ TRUNG BÌNH CAN THIỆP < 72GCLASS I A (Bavry et al. Fox et al.) 
• Đái tháo đường • Đau ngực sau nhồi 
máu xuất hiện sớm 
• Suy thận (eGFR <60 mL/ph/1,73m2) • Tiền sử PCI hoặc CABG 
• LVEF <40% hoặc suy tim sung huyết • 109< GRACE <140 
NGUY CƠ THẤPTEST GẮNG SỨC TRƯỚC KHI CAN THIỆP CLASS I A (Nyman et al.) 
• Không có yếu tố nào được đề cập ở trên 
GRACE SCORE 
8 parameters: 
Age 
Heart rate 
Systolic blood pressure 
Killip class 
Serum creatinine level 
Cardiac arrest at hospital 
admission 
ST segment deviation in ECG 
Elevated cardiac marker 
≤ 100: Low risk 
 in hospital death <1% 
101-170: Medium risk 
 in hospital death 1-9% 
≥ 171: High risk 
 in hospital death >9% 
NGUY CƠ TRUNG BÌNH 
• Đái tháo đường 
• Suy thận (eGFR <60 mL/ph/1,73m2) 
• LVEF <40% hoặc suy tim sung huyết 
Bước 3 Kháng đông cho BN NSTE-ACS 
Khuyến cáo 
Kháng đông dạng tiêm được khuyến cáo tại thời điểm chẩn đoán dựa theo nguy 
cơ thiếu máu và chảy máu 
Bivalirudin (0,75mg/kg i.v bolus, sau đó 1,75 mg/kg/giờ đến 4 giờ sau thủ thuật) 
được khuyến cáo như liệu pháp thay thế UFH + ức chế GPIIb/IIIa trong thời gian 
PCI 
Fondaparinux (2,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày) được khuyến cáo như là liệu 
pháp an toàn- hiệu quả nhất bất kể chiến lược điều trị 
UFH 70-100 IU/kg i.v. (50-70 IU/kg nếu kết hợp với ức chế GPIIb/IIIa) được 
khuyến cáo ở BN PCI không sử dụng bất kỳ kháng đông nào trước đó 
Ở BN đang sử dụng fondaparinux (2,5 mg tiêm dưới da mỗi ngày), 1 liều duy 
nhất i.v. bolux UFH (70-85 IU/kg, hoặc 50-60 IU/kg trong trường hợp dùng kèm 
với ức chế GPIIb/IIIa) được khuyến cáo sử dụng trong thời gian PCI 
Khuyến cáo điều trị kháng đông ở BN NSTE-ACS 
 Kháng đông cho BN NSTE-ACS (2) 
Enoxaparin (1 mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày) hoặc UFH được khuyến cáo 
khi không có fondaparinux 
Enoxaparin nên được xem xét sử dụng cho BN PCI nếu đã sử dụng dạng 
tiêm dưới da trước đó 
Liều UFH i.v. bolus sau liều đầu tiên nên dựa vào thời gian hoạt hóa cục 
máu đông (ACT) 
Xem xét ngưng kháng đông sau PCI nếu không có chỉ định khác 
Bắt chéo giữa UFH và LMWH không được khuyến cáo 
Ở BN NSTEMI không có tiền sử đột quỵ/TIA và nguy cơ thiếu máu cao cũng 
như nguy cơ chảy máu thấp đang được điều trị aspririn và clopidogrel, liều 
thấp rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần/ngày trong 1 năm) có thể xem xét sau khi 
ngưng kháng đông đường tiêm 
 Bước 3 
Kháng kết tập tiểu cầu cho BN NSTE-ACS 
 PLATelet inhibition and Patient Outcomes study 
New England Journal of Medicine 
(September 10, 2009; 361: 1045–1057) 
NSTEACS 
Hiệu quả giảm BIẾN CỐ TIM MẠCH 
14 
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
Lindholm D, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(suppl 10):Abstract 901–903. 
Biến cố tim mạch: Tử von tim mạch, NMCT & đột quỵ 
Hiệu quả giảm biến cố tim mạch trong phân nhóm PLATO – NSTEACS 
đồng nhất với kết quả chung nghiên cứu PLATO 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
trong nghiên cứu PLATO 
(N=18.624) 
Tháng 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
 9.8% 
11.7% 
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), 
P<0.001 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
0 2 4 6 8 10 12 
Giảm 
16% 
BIẾN CỐ TIM MẠCH 
trong phân nhóm PLATO – NSTEACS 
(N=11.080) 
Giảm 
17% 
12 
8 
4 
0 
0 2 4 6 8 10 12 
12.3% 
10.0% 
10 
6 
2 HR (95% CI) = 0.83 (0.74–0.93) 
 P=0.0013 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
Tháng 
NSTEACS 
Hiệu quả giảm tử vong chung 
15 
Lindholm D, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(suppl 10):Abstract 901–903. 
5.8 
4.3 
0
1
2
3
4
5
6
7
0 60 120 180 240 300 360
Clopidogrel
Ticagrelor
HR 0.76 (95% CI 0.64–0.90), P=0.0020 
Ngày 
Tầ
n
 s
u
ất
 c
ộ
n
g 
d
ồ
n
(%
) 
Giảm 
24% 
5499 5521 5200 5078 4207 3225 2591 
5581 5343 5283 5165 4307 3328 2651 
Number at risk 
Ticagrelor 
Clopidogrel 
TỬ VONG CHUNG 
trong phân nhóm PLATO – NSTEACS (N=11.080) 
NSTEACS 
02
4
6
8
10
12
14
16
0 60 120 180 240 300 360
Nguy cơ xuất huyết nặng 
HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) 
X
u
ấ
t 
h
u
y
ế
t 
n
ặ
n
g
 c
h
u
n
g
(%
) 
Ngày 
10 
5 
0 
15 
0 60 120 180 240 300 360 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.2% 
11.6% 
P= 0,43 
không có ý nghĩa thống kê 
Cả hai nhóm đã bao gồm aspirin. 
X
u
ấ
t 
h
u
y
ế
t 
n
ặ
n
g
 c
h
u
n
g
(%
) 
Ngày 
Clopidogrel 
Ticagrelor 13.4% 
12.6% 
P= 0,26 
không có ý nghĩa thống kê 
Xuất huyết nặng chung theo PLATO 
trong nghiên cứu PLATO 
Xuất huyết nặng chung theo PLATO 
trong phân nhóm PLATO – NSTEACS 
1. Lindholm D, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61(suppl 10):Abstract 901–903. 
2. Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
HR: 1.07 (95% CI 0.95–1.19 
NSTEACS 
Một số thuốc chống thiếu máu cục bộ khác 
Khởi đầu sớm ức chế beta cho mọi 
BN có triệu chứng đau ngực diễn tiến 
và không có CCĐ 
Khuyến cáo sử dụng ức chế beta lâu 
dài trừ khi BN Killip III hoặc IV 
Nitrate ngậm dưới lưỡi hoặc tiêm 
được sử dụng để giảm đau ngực, 
dạng tiêm được khuyến cáo cho BN 
đau ngực tái diễn, tăng huyết áp 
không kiểm soát được hoặc có dấu 
hiệu suy tim 
Ở BN nghi ngờ hoặc xác định có đau 
thắt ngực do co thắt mạch vành, chẹn 
kênh canci và nitrates nên được sử 
dụng, tránh chẹn beta 
Khuyến cáo cho các thuốc chống thiếu máu 
cục bộ trong giai đoạn cấp ở BN HCMVC ST 
không chênh 
 Chụp mạch vành 
Chụp mạch vành giữ vai trò trung tâm trong chiến 
lược điều trị BN HCMVC ST không chênh 
Lợi ích: 
• Xác định mạch vành thủ phạm 
• Xác định phương thức tái tưới máu (PCI/CABG) 
• Phân tầng nguy cơ ngắn hạn và dài hạn 
 Lựa chọn chiến lược tái tưới máu NSTE-ACS 
Ở BN bệnh nhiều nhánh mạch vành, chiến lược tái tưới máu 
được khuyến cáo dựa trên tình trạng lâm sàng, các bệnh đi kèm 
cũng như mức độ trầm trọng của bệnh (bao gồm đặc điểm tổn 
thương mạch vành, SYNTAX score) 
Ở BN PCI, khuyến cáo sử dụng stent phủ thuốc thế hệ mới 
Ở BN dự kiến sử dụng DAPT ngắn hạn (30 ngày) vì tăng nguy cơ chảy 
máu, stent phủ thuốc thế hệ mới có thể xem xét hơn stent thường 
 Điều trị sau xuất viện 
Thuốc ức chế P2Y12 kết hợp aspirin được khuyến cáo 
sử dụng ít nhất 12 tháng nếu không có CCĐ bất kể 
chiến lược tái tưới máu 
Nên cân nhắc nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ 
khi quyết định thời điểm CABG cũng như sử dụng 
DAPT 
Nên tiến hành CABG không chậm trễ ở những BN có 
huyết động học không ổn định, thiếu máu tiến triển 
hoặc giải phẫu mạch vành nguy cơ rất cao, bất kể 
chiến lược điều trị kháng kết tập tiểu cầu 
Khuyến cáo sử dụng aspirin 6-24 giờ sau CABG nếu 
không có biến cố chảy máu tiến triển 
Các thuốc khác điều trị sau NSTE-ACS 
Khuyến cáo 
Thay đổi lối sống (bao gồm ngưng thuốc 
lá, hoạt động thể lực điều độ, chế độ ăn 
hợp lý): khuyến cáo cho tất cả BN 
Sử dụng statin liều cao càng sớm càng tốt 
nếu không có CCĐ và duy trì lâu dài 
UCMC được khuyến cáo ở BN có LVEF 
≤40% hoặc suy tim, tăng huyết áp hoặc 
đái tháo đường nếu không có CCĐ. UCTT 
là liệu pháp thay thế khi không dung nạp 
UCMC 
Ức chế beta được khuyến cáo ở BN có 
LVEF ≤40% nếu không có CCĐ. 
UCTT mineralocorticoid, ưu tiên 
epleronone, được khuyến cáo ở BN có 
LVEF ≤35%, và suy tim hoặc đái tháo 
đường sau HCMVC không ST chênh lên 
nhưng không có suy chức năng thận hoặc 
tăng K máu 
Huyết áp tâm trương mục tiêu được 
khuyến cáo <90 mmHg (<85 mmHg ở BN 
đái tháo đường) 
Khuyến cáo điều trị lâu dài sau HCMVC không ST 
chênh lên 
Ở BN có LDL ≥70mg/dL (≥1,8 
mmoL/L) dù đã dùng liều statin tối 
đa, nên sử dụng thêm một thuốc 
không phải statin để làm giảm LDL 
Huyết áp tâm thu mục tiêu nên 
<140 mmHg 
CA LÂM SÀNG 
1- Nguyễn Văn M Nam 45 tuổi 
2- Hút thuốc lá 10 năm 
3- Cao huyết áp 10 năm. 
4- Chiều cao 1m75. Cân nặng: 80 kg. BMI=26 
Ngày 1: NHẬP CẤP CỨU VÌ ĐAU NGỰC 5 NGÀY 
1-Tỉnh táo, không khó thở. 
2- Mạch 76 lp. Huyết áp 150/90 mmHg. 
3- ECHO FE=35% 
4- ECG: 
 a-q/DII, DIII, aVF. 
 b- ST chênh xuống D1, aVL, V4,V5,V6 
5- Troponin hs=275,4 ng/L ( N<14 ng/L) 
q/DII,DIII,aVF 
ST chênh xuống DI,aVL, V4,V5,V6 
PHÂN TẦNG NGUY CƠ: TRUNG BÌNH 
1-FE=35% (<40%) 
2-GRACE SCORE=107. (nguy 
cơ tử vong trong BV 5%) 
HỘI CHẨN: NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN 
 CHỤP MẠCH VÀNH NGÀY THỨ 2 
Thì 1: Nong mạch vành phải 
KHÁNG ĐÔNG và KẾT TẬP TIỂU CẦU 
1- Levonox 0.8 ml x 2 tiêm dưới da/ 
2 ngày ở cấp cứu Phòng KT: 
không dùng thêm kháng đông 
2- Aspirin 325 mg 
3- Plavix 75 mg x 2 ngày ở cấp 
cứuPhòng KT: Ticergrelor nạp 
180 mg (90 mgx2) 
Nong mạch vành phải 2 stent 
Resolute 4.0 x38 và 4,0x38 mm 
DIỄN TIẾN 
1- Trong bệnh viện, 3 giờ sau nong mạch vành phải có 
đau ngực, ngoại tâm thu, ST chênh xuống nhiều hơn 
 1-Chụp kiểm tra mạch vành: thông tốt 
 2-Thêm Nitroglycerin 2,6 x 2 
 3-Chẹn bê ta 
2- Ngày sau: hết đau ngực, ST trở về đẳng điện 
Thêm Nitroglycerin và chẹn bêta 
4 TUẦN SAU NONG IVA VÀ CX 
Bệnh cảnh ổn định 
1-Heparin 70 UI/Kg TM 
2-Ticargrelor đã duy trì 90mgx2 hàng ngày Không cần 
thêm. 
4 tuần sau: Nhánh liên thất trước 
Resolute 3,0 x 38 mm 
Nhánh ĐM mũ: Resolute 3,0 x 38 mm 
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA 
1- Coversyl 5 mg 
2- Crestor 20 mg 
3- Concor 2,5 mg 
4- Furosmide+Spironlactone. 
5- Nitroglycerine 
6- Aspirin 81 mg 
7- Ticargrelor 90mgx2 
FE=35  58%, NYHA II, ST ĐẲNG ĐIỆN, QRS HẸP 
1- Tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp ST không 
chênh vẫn còn rất cao trong bệnh viện và 6 tháng sau xuất 
viện. 
2-Phân tầng nguy cơ dựa vào lâm sàng và thang điểm 
GRACE. 
3-Điều trị can thiệp vẫn là nền tảng. 
4-Ticagrelor, thuốc ức chế có hồi phục thụ thể P2Y12, đều 
được khuyến cáo ưu tiên hơn clopidogrel 
5-Thời gian kháng tiểu cầu kép12 tháng. 
Kết luận 
CHÂN THÀNH CÁM ƠN !