Bệnh nhân đái tháo đường: Chiến lược điều trị - Nguyễn Thy Khuê
Các biến cố liên quan
đến albumin niệu, sau
khi đã chỉnh với tuổi,
giới HA tâm thu, tâm
trương, HbA1c, LDL,
HDL, triglyceride, BMI,
eGFR nền, đang hút
thuốc và đang uống
rượu
* 88% bệnh nhân có
albumin niệu và 12% có
đạm niệu lúc bắt đầu
phân tích
Tóm tắt nội dung Bệnh nhân đái tháo đường: Chiến lược điều trị - Nguyễn Thy Khuê, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
eGFR <60ml/1’/1,73m2) ĐTĐ Không ĐTĐ Không BTM Nhồi máu cơ tim X 2,5 X 4 T ỉ s u ấ t /1 0 0 0 n g ư ờ i- n ă m T ỉ s u ấ t /1 0 0 0 n g ư ờ i- n ă m Tonelli et al The Lancet, 2012 Dự hậu của bệnh thận mạn dựa trên độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và albumin niệu KDIGO 2012: Màu xanh: nguy cơ thấp Màu vàng: nguy cơ trung bình Màu cam: nguy cơ cao Màu đỏ: nguy cơ rất cao • Tiền sử có bệnh ĐTĐ • Albumin niệu trường diễn (cần loại trừ các nguyên nhân khác của albumin niệu. • Tăng huyết áp • Có các biến chứng khác của đái tháo đường: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi. • ĐTĐ + tiểu albumin ≥ 300 mg/g creatinin + bệnh võng mạch đái tháo đường khả năng có bệnh thận đái tháo đường rất cao. . • Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn • Chức năng thận giảm nhanh: tổn thương thận cấp, suy thận tiến triển nhanh, giảm GFR nhanh >30% trong 2-3 tháng sau khi bắt đầu dùng ACEI hoặc ARB • Tiểu protein hoặc hội chứng thận hư đột ngột xuất hiện • Không kèm tổn thương đáy mắt • Tiểu máu kéo dài, trụ hồng cầu • Tăng huyết áp kháng trị • Triêu chứng khác của bệnh toàn thân sốt, giảm cân. KDIGO 2012 ADA 2014 8 Kidn Int 2015;87:20-30 HbA1c ~ 7% Dinh dưởng HA <130/80 mmHg DCCT/EDIC (Đái tháo đường type 1) Kết quả chuyển hóa DCCT Can thiệp Năm nghiên cứu DCCT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 EDIC Giai đoạn quan sát Huấn luyện EDIC Điều trị qui ước EDIC A1c TB 8.2% ĐT tích cực EDIC A1c TB 8.0% DCCT/EDIC Study Research Group, NEJM 2005 TB: trung bình 10 Nathan DM, for the DCCT EDIC research Group 11 1. UKPDS Group (33). Lancet. 1998;352:837-853. 2. Ismail-Beigi F et al. Lancet. 2010;376:419-430 . 3. ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-2572. 4. Zoungas S et al. Diabetologia. 2011;54(suppl 1):S23. Giảm tiểu albumin và tiểu đạm Thoái triển suy thận Phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối UKPDS1 Tiểu alb: -24% (P=0.00062) Tiểu đạm: không ý nghĩa -74% (P=0.0028) - ACCORD2 Tiểu alb: -15% (P=0.0012) Tiểu đạm: -29% (P=0.0003) Không ý nghĩa Không ý nghĩa ADVANCE3,4 Tiểu alb: -9% (P=0.02) Tiểu đạm: -30% (P<0.001) -21% (P=0.006) -65% (P=0.02) 12 160 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã có microalbumin niệu, chia ngẫu nhiên, 80 bệnh nhân đều trị theo qui ước, 80 bệnh nhân điều trị tích cực đa yếu tố HbA1c<6.5%, HA tâm thu<130mmHG, tâm trương<80 mmHg, Cholesterol toàn phần<175 mg/dL; triglycerid<150 mg/dL Chia ngâu nhiên 1993-2001 Các nhóm đều được điều trị tích cực 2001-2006-2012 2001: kết thúc giai đoạn chia ngẫu nhiên, đánh giá các biến chứng Từ 2001:tất cả các bệnh nhân đều được điều trị tích cực đa yếu tố; 2006: đánh giá các biến chứng 2012: đánh giá biến chứng thận NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 8 NĂM NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 13 NĂM Gaede P et al NEJM 2008; 358: 580-91 EASD 2013 • Theo guidelines: metformin là thuốc lựa chọn đầu tay • Đơn trị • Phối hợp 2-3 loại thuốc viên • Insulin • Ưu tiên chọn lựa các thuốc ít nguy cơ hạ glucose huyết • Giai đoạn BTM 4-5: khả năng lựa chọn thuốc thu hẹp nhiều Reprinted with permission from DeFronzo R et al. Diabetes. 2009;58:773-795. Copyright © 2009 American Diabetes Association. All rights reserved. * Cơ chế tác dụng của thuốc IncreasedHGP Hyperglycemia ETIOLOGY OF T2DM DEFN75-3/99 Decreased GlucoseUptake Impaired InsulinSecretion Increased Lipolysis Tăng tiết Insulin Giảm sản xuất Glucose ở gan Tế bào– đảo tụy Giảm tiết Glucagon ↑ Thu nạp Glucose Ức chế ly giải mô mỡ Tăng thải Glucose GLUCOSE HUYẾT Rối loạn chức năng Neurotransmitter INCRETIN INCRETIN SU INSULIN TZD INSULIN INSULIN METFORMIN Gliflozines ƯC CHẾ αGlucosidase TZD METF METF ↑thu nạp Glucose TZD Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10. Thuốc viên điều trị ĐTĐ và chức năng thận Không khuyến cáo/ chống chỉ định An toàn Thận trọng vá/hoặc giảm liều Repaglinide Metformin 30 60 Saxagliptin Linagliptin Glyburide 30 50 Thiazolidinediones 30 GFR (mL/min): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 Giai đoạn BTM: 5 4 3 2 1 Gliclazide/Glimepiride 15 30 Liraglutide 50 Exenatide 30 50 Acarbose 25 Sitagliptin 50 2.5 mg 15 30 50 mg 25 mg 50 15 Thuốc Chuyển hóa /thanh lọc Chỉnh liều trọng BTM Sitagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐLCT 30 - 60 mL/ph 25 mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/ph Saxagliptin Gan/thận 2.5 mg/ngày nếu ĐLCT< 30 mL/ph Linagliptin Đường mật Không cần chỉnh liều Vildagliptin Thận 50 mg/ngày nếu ĐLCT 30 – 50 mL/phút 50mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/phút Liraglutide Không cần chỉnh liều; thận trọng khi bắt đầu hoặc tăng liều ở bệnh nhân suy thận • FDA 2016 • Tác dụng phụ chính của Metformin: tiêu chảy, buồn nôn, khó chịu ở dạ dày • Dù hiếm, metformin vẫn có thể gây hạ glucose huyết khi bệnh nhân ăn uống kém, uống rượu, phối hợp thuốc để điều trị tăng đường huyết • Khi nào cần theo dõi chức năng thận: – Trước khi cho metformin, kiểm tra eGFR – Chống chỉ định metformin khi eGFR< 30ml/phút/1,73 m2 da • Nếu eGFR< 30-45 ml/phút/1,73m2: không khuyến cáo dùng metformin • Bệnh nhân dùng metformin: kiểm tra eGFR ít nhất 1 lần/năm. Bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận thí dụ người già, kiểm tra thường xuyên hơn • Bệnh nhân đang dùng metformin, eGFR giảm < 45 ml/phút/1,73 m2, cân nhắc lợi hại để tiếp tục điều trị, nếu eGFR tiếp tục giảm dưới 30 ml/phút/1,73 m2 ngưng metformin • Ngưng metformin vào thời điểm hoặc trước khi sử dụng hình ảnh học với thuốc cản quang ở bệnh nhân có eGFR trong khoảng 30-60 ml/phút/1,73 m2; ở bệnh nhân có tiền sử bệnh gan, nghiện rượu, suy tim; hoặc ở bệnh nhân sẽ tiêm thuốc cản quang có iod vào động mạch. Đánh giá lại eGFR sau 48 giờ chụp cản quang, sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định eGFR Liều Insulin 10-50 ml/phút Giảm 25% <10ml/phút Giảm 50% Insulin nội sinh Insulin ngoại sinh 1/3 Insulin ngoại sinh được thoái giáng ở thận Bệnh thận mạn: Tăng nguy cơ hạ glucose huyết do giảm dị hóa insulin ngoại sinh Charpentier G et al Diabetes Metabolism 2000;26(suppl 4):73-85 23 • Đánh giá chức năng thận (Độ lọc cầu thận ước tính) – Cực kỳ quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi • Tìm hiểu thuốc được chuyển hóa ở đâu (gan/thận), nếu có suy thận có cần chỉnh liều hay không • Chú ý các bệnh đồng mắc • Trong quá trình điều trị kiểm tra chức năng thận thường xuyên để xem có cần chỉnh liều thuốc KDOQI 2007 KIDOQI 2007 Lâm sàng Tỉ lệ (%) ĐTĐ type 1, tiểu đạm vi lượng 30-50 ĐTĐ type 1, tiểu đạm đại lượng 65-88 ĐTĐ type 2, tiểu đạm vi lượng 40-83 ĐTĐ type 2, tiểu đạm đại lượng 78-96 Tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh thận ĐTĐ Tỉ lệ tiểu đạm ở ĐTĐ type 2 thay đổi tùy sắc tộc Tăng huyết áp (H) và đạm niệu (P) Ở người ĐTĐ type 2 Tỉ suất tử vong đã chuẩn hóa 1,000 500 0 P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ P- H- P- H+ P+ H- P+ H+ Nam Nữ Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312. KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012 • Dãn mạch hệ thống: Giảm huyết áp • Dãm mạch đi khỏi cầu thận nhiều hơn động mạch đến cầu thận: Giảm áp lực cầu thận Giảm đạm niệu Bảo vệ thận về lâu dài • Giảm tiết aldosterone: Có thể xảy ra tình trạng aldosterone breakthrough Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. Dãn ĐM đi khỏi cầu thận > dãn ĐM tới cầu thận Glomerulus D9M đến câu thận ĐM đi khỏi cầu thận Áp lực cầu thận Tỉ suất thải albumin niệu Nang Bowman Brenner BM et al. NEJM 2001 Lewis EJ et al. NEJM 2001 Thời gian đến kết cục chính (X2 serum creatinine, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong) RENAAL=The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study IDNT=The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial (n=1,514) (n=1,715) Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Amlodipine Irbesartan Placebo Creatinine clearance (mL/min/1.73 m2) Proteinuria (g/d) -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 (J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037) Điều trị huyết áp Mục tiêu huyết áp < 140/90 mmHg Nếu có tiểu albumin: xem xét mục tiêu <130/80 mmHg Cân nhắc ở bệnh nhân già khi đưa HA tâm thu dưới 130mmHg, nhất là khi HA tâm trương dưới 60-70 mmHg Thuốc: Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể Thuốc phối hợp: Lợi tiểu, ức chế kênh calci, ức chế beta Xét nghiệm n(%) Simvastatin+ Fenofibrate (n+2765) Simvasstatin+ Placebo (n=2753) Giá trị p Tỉ suất mới mắc albumin niệu vi lượng sau khi chia ngẫu nhiên (≥30mg- <300mg albumin/gam creatinin niệu) 1050 (38%) 1137 (42%) 0,01 Tỉ suất mới mắc albumin niệu đại lượng sau khi chia ngẫu nhiên (>300mg/g) 289 (10%) 337(12%) 0,03 ACCORD study group – NEJM 2010 • Mục tiêu LDL <100 mg/dL – LDL<70mg/dL cũng là một chọn lựa • Bệnh nhân ĐTĐ, bệnh thận mạn giai đoạn 1-4, va ̀ LDL≥100mg/dL cần được điều trị bằng statin • Không dùng statin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị lọc thận, không có một chỉ định tim mạch đặc biệt nào. • Giảm muối • Ngưng hút thuốc • Giảm cân • Luyện tập • Giảm đạm? • Giảm acid uric máu • Các vấn đề của bệnh thận: thiếu máu, mất thăng bằng calci, phospho • Bệnh thận mạn có khuynh hướng gia tăng ở bệnh nhân ĐTĐ • Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng nguy cơ tử vong chung và tử vong do tim mạch • Phát hiện sớm: thử albumin niệu, đánh giá độ lọc cầu thận ước tính • Điều trị sớm, toàn diện sẽ cải thiện được dự hậu 38
File đính kèm:
benh_nhan_dai_thao_duong_chien_luoc_dieu_tri_nguyen_thy_khue.pdf
