Bài giảng Ung thư tế bào gan (Hepato Cellular Carcinoma ) - Nguyễn Cao Cương

flatoxin: tæ leä UTG cao ôû vuøng coù noàng ñoä aflatoxin cao trong thöïc phaåm. 
III- BEÄNH SÖÛ TÖÏ NHIEÂN:  
Dieãn tieán töï nhieân cuûa UTG thöôøng xaáu, khoâng ñieàu trò thôøi gian soáng # 4-6 thaùng. 
 Moät nghieân cöùu cho thaáy UTG nhoû < 3cm soáng 
1, 2, 3 naêm laø 90, 55, 13%, khoaûng 20,7+_9,8 thaùng. 
Thôøi gian UTG lôùn gaáp 2 laàn # 1-3 thaùng => SA moãi 3 thaùng ñeå phaùt hieän UTG nhoû ôû nhoùm BN coù nguy cô cao nhö vieâm gan sieâu vi maõn. 
IV- BEÄNH HOÏC LAÂM SAØNG:  
Teá baøo UTG coù khuynh höôùng xaâm nhaäp TM cöûa, di chuyeån taïo neân di caên trong gan vaø ngoaøi gan. 
UTG ít xaâm nhaäp TM gan, TM chuû döôùi, xaâm nhaäp ĐM gan # 6%. 
Caùc di caên ngoaøi gan theo thöù töï : phoåi-haïch-oå buïng-phuùc maïc-tuyeán thöôïng thaän –xöông-naõo 
V- CHAÅN ÑOAÙN – ÑAÙNH GIAÙ:  
5 .1. Trieäu chöùng: Đau bụng ¼ treân (P), thay ñoåi 
 . Khoâng ñaëc hieäu; UTG nhoû thöôøng chöa coù TC vaø ñöôïc phaùt hieän nhôø taàm soaùt. 
 . Thöôøng gaëp ôû GĐ treã, khoaûng 2/3 BN nhaäp vieän vì ñau buïng, khoù thôû, suy nhöôïc, gan to, vaøng da, coå tröôùng,# 14% sôø ñöôïc khoái u, coù khi baùng buïng, phuø chaân laø TC ban ñaàu  
 . Ñau buïng nhieàu khi coù xuaát huyeát trong u, hay u vôû gaây XH noäi vaø soác maát maùu ( ôû nam XH noäi khoâng do chaán thöông thöôøng do UTG vôõ.) 
 . Vaøng da khi coù suy gan hay UTG cheøn eùp ñöôøng maät; neáu coù xô gan coù theå coù hoäi chöùng tăng aùp TM cöûa, XH 
 tieâu hoùa do vôõ TM thöïc quaûn. 
Baûng trieäu chöùng laâm saøng beänh nhaân UTG. 
 Trieäu chöùng laâm saøng 
 R.H.Knop 
 BV Bình Daân 
Ñau haï söôøn (P) 
Suït caân 
Yeáu söùc 
Chaùn aên 
Noân oùi 
Soát 
Khoái u BN thaáy 
Oùi maùu 
 35-70% 
 30-50 
 15-45 
 5-50 
 5-30 
 3-25 
 6-15 
 5-15 
 79,4% 
 70 
 - 
 57,5 
 - 
 29 
 3,2 
 2,4 
 Daáu chöùng laâm saøng 
 R.H.Knop 
 BV.Bình Daân 
Gan to 
Baùng buïng 
Vaøng da 
Laùch to 
Phuø chi 
Tuaàn hoaøn baøng heä 
Xuaát huyeát 
Haïch 
Di caên 
Khoâng daáu chöùng 
 60-95% 
 25-50 
 15-55 
 6-30 
 15-40 
 8-20 
 10-20 
 6-12 
 6-15 
 2-15 
 72% 
 10,2 
 30,7 
 8 
 15 
 3 
 - 
 9,4 
 5 
 2 
Beänh caûnh laâm saøng thay ñoåi, BV Bình Daân : 
Ñau HSP, coù khoái u ôû thöôïng vò hay HSP (hay gaëp nhaát). 
Suy kieät, chaùn aên, suït caân trong thôøi gian ngaén (GĐ toaøn phaùt). 
Xô gan coå tröôùng coù theå tăng aùp TM cöûa . 
Phaùt hieän tình côø nhôø sieâu aâm (GĐ chöa trieäu chöùng) . 
Vaøng da vaø khoái u gan (suy gan hay taéc maät do u cheøn eùp). 
Xuaát huyeát noäi do UTG vôõ (beänh caûnh caáp cöùu). 
Di caên noäi taïng: phoåi, oå buïng  
Soát do UTG hoaïi töû hay hoäi chöùng caän UT. 
Hoân meâ gan (GÑ suy gan). 
5.2. Xeùt nghieäm sinh hoùa: 
. Chöùc naêng gan : 
 - Xeáp loaïi Child-Pugh 
 - Ño tæ leä öù ñoïng Indocyanine green sau 15’(quan troïng nhaát) ñeå löïa choïn PP phaãu thuaät. 
 - HBsAg, anti-HCV. 
. Chaát chæ thò böôùu ( tumor marker) : 
 - AFP (Alpha Foeto-protein) khaù ñaëc hieäu ñeå phaùt hieän sôùm UTG hay u taùi phaùt ; AFP > 200ng/ml trong 66-75%. 
 AFP ñaëc hieäu trong khoaûng 70-80% TH . 
 AFP thay ñoåi theo kích thöôùc 75% u >5cm coù AFP > 100ng/ml. 
 AFP (+) giaû trong VGSV caáp, beänh gan maõn, xô gan, di caên gan  
Xeáp loaïi chöùc naêng gan theo Child-Pugh 
Laâm saøng-Caän LS 
 Ñieåm 
1 
2 
3 
Beänh lyù naõo 
Khoâng coù 
Trung bình 
Naëng 
Baùng buïng 
Khoâng coù 
Trung bình 
Naëng 
Bilirubin mg/dl 
< 2 
2 - 3 
> 3 
Albumin g/dl 
> 3,5 
2,8 – 3,5 
< 2,8 
TG Prothrombin 
 (giaây daøi theâm) 
INR 
< 4 
< 1,7 
4 – 6 
1,7 – 2,3 
> 6 
> 2,3 
Loaïi A: 5 – 6 ñieåm 
Loaïi B: 7 – 9 ñieåm 
Loaïi C: 10 -15 ñieåm 
( beänh gan nheï) 
(beänh gan trung bình) 
(beänh gan naëng) 
Xeáp loaïi tình traïng söùc khoûe BN ( theo ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group) 
Möùc ñoä 
Tình traïng söùc khoûe theo ECOG 
0 
Hoaït ñoäng ñaày ñuû khoâng haïn cheá, cuoäc soáng bình thöôøng 
1 
Haïn cheá ít hoaït ñoäng theå löïc naëng, hoaït ñoäng theå löïc nheï bình thöôøng 
2 
Coù khaû naêng töï chaêm soùc baûn thaân nhöng khoâng theå hoaït ñoäng theå löïc naëng, ñi laïi > 50% thôøi gian. 
3 
Giôùi haïn khaû naêng chaêm soùc baûn thaân, naèm taïi giöôøng > 50% thôøi gian 
4 
Hoaøn toaøn yeáu söùc, khoâng theå chaêm soùc baûn thaân, naèm giöôøng hoaøn toaøn 
5 
Töû vong 
5.3 Hình aûnh hoïc: 
1- Sieâu aâm (SA): coù theå phaùt hieän u gan > 1cm, chaån ñoaùn ñöôïc 92% u gan < 5cm, caùc beänh lyù ñi keøm nhö xô gan, taêng aùp löïc TM cöûa (TALTMC), taéc TMC vaø TM gan do u  
2- Chuïp Ñieän toaùn caét lôùp (CT-scan): laø xeùt nghieäm hình aûnh (XNHA) choïn löïa, CT coù theå phaùt hieän UTG #1 cm, caùc di caên ngoaøi gan, haïch oå buïng, ñaùnh giaù giai ñoaïn, theå tích gan coøn laïi ... 
3-Chuïp Coäng höôûng töø (MRI): ñoä chính xaùc cao, hình aûnh ñieån hình. MRI giuùp phaân bieät UTG vôùi u maïch maùu, noát taêng sinh, di caên gan  
5.3 Hình aûnh hoïc: 
4- Chuïp maïch maùu: laø 1 XNHA xaâm laán 
 .UTG laø u giaøu maïch maùu taân sinh ôû thì ÑM, vaø coù hình aûnh u caûn quang thì TM. 
 .phaùt hieän taéc TMC, taêng sinh ÑM nhoû. 
 .thöôøng öùng duïng ñeå taéc maïch (TACE). 
5- Noäi soi oå buïng: ñeå chaån ñoaùn UTG vaø caùc u khaùc , tìm di caên oå buïng. 
6- Sinh thieát kim: qua höôùng daãn cuûa SAÂ hay CT, chæ ñònh giôùi haïn khi chöa chaån ñoaùn ñöôïc u laønh hay aùc. 
 Sieâu aâm UTG 
Sieâu aâm UTG 
CHỤP CẮT LỚP ĐIEÄN TOÁN 
CHUÏP CLĐT(a) CHUÏP MAÏCH MAÙU (b,c) 
CHỤP COÄNG HƯỞNG TỪ 
CHỤP COÄNG HƯỞNG TỪ 
CHỤP PET/CT 
TOÙM TAÉT CHAÅN ÑOAÙN 
UTG hay gaëp, thöôøng gaëp haøng 5 theá giôùi. 
Coù lieân quan VGSV B, C. 
Taàm soaùt ñeå phaùt hieän sôùm: AFP vaø sieâu aâm 
TCLS: ñau HSP, gan to (khoái u gan ít gaëp). 
XNSH: AFP, chöùc naêng gan, HBV, HCV. 
HAÛH: sieâu aâm, CT-scan. 
PHAÙC ÑOÀ CHAÅN ÑOAÙN HCC cuûa AASLD 2010 
PHAÙC ÑOÀ CHAÅN ÑOAÙN HCC cuûa EASL-EORCT 2012 
CHAÅN ÑOAÙN-ÑIEÀU TRÒ UTTBG cuûa Boä Y teá VN 
GIAI ÑOAÏN-ÑIEÀU TRÒ UTTBG THEO BCLC 2010 
HÖÔÙNG DAÃN ÑIEÀU TRÒ UTTBG cuûa APASL 2010 
VI- ÑIEÀU TRÒ:  
Phaãu thuaät vaø khoâng phaãu thuaät. 
6.1.Gheùp gan: tieâu chuẩn Milan: 1 u 5cm hay 3 u< 3cm. 
6.2.Phaãu thuaät caét gan: 
Caét gan laø ñieàu trò choïn löïa, coù döï haäu toát hôn haún. 1954 Couinaud moâ taû 8 HPT gan döïa treân TM Cöûa vaø TM gan => caét gan theo giaûi phaãu. 
 1- Chæ ñònh : 
 - Tuøy thuoäc chöùc naêng gan vaø theå tích gan caét ñöôïc. 
 - Ñaùnh giaù chöùc naêng gan baèng xeáp loaïi Child-Pugh C-P loaïi A caét gan lôùn, C-P B caét gan giôùi haïn HPT, C-P C quaù chæ ñònh . 
 - Taéc TMC chính hay nhaùnh chính : choáng chæ ñònh caét gan . 
2- Phaãu thuaät caét gan : 
 * Chuaån bò BN caét gan: toång traïng, chöùc naêng gan, giai ñoaïn UTG 
 * Caùc loaïi caét gan : 
 - Caét giôùi haïn vaø boùc nhaân (caùch rìa u 1cm) 
 - Caét HPT, caét thuøy (theo TMC) 
 - Caét gan P (4 HPT 5,6,7,8) . 
 - Caét gan T (3 HPT 2,3,4) . 
 -Caét gan môû roäng : caét gan P, caét gan T vaø theâm 1-2 HPT 
CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN 
Gheùp gan toaøn phaàn 
Gheùp gan ngöôøi cho soáng Gheùp gan moät phaàn 
Gheùp gan ngöôøi cho soáng Gheùp gan moät phaàn 
CAÙC HAÏ PHAÂN THUØY GAN 
CAÙC PHAÂN THUØY, HAÏ PHAÂN THUØY GAN 
CAÙC LOAÏI CAÉT GAN 
CAÉT KHOEÙT U GAN 
CAÉT CAÙC HPT GAN 
CAÉT GAN (P) 
CAÉT GAN (P) 
CAÉT GAN (T) 
CAÉT GAN (T) 
 3. Bieán chöùng sau caét gan: # 37%. 
 - Chaûy maùu sau moå: neáu daãn löu sau moå > 100 ml/giôø => moå laïi caàm maùu. 
 - Suy gan : khi Bil. khoâng giaûm ngaøy haäu phaãu thöù 3, neáu Bil. > 10 mg% trong tuaàn ñaàu thì haàu heát töû vong. 
 - Ascite, traøn dòch maøng phoåi hay gaëp . 
 - Tuï dòch sau moå. 
 - Doø maät sau moå # 8%. 
4. Döï haäu: 
 - Sau 1990 töû vong sau moå laø 0,8-1,5% phaàn lôùn do suy gan 
 - Khoâng caét gan thôøi gian soáng coøn laø 3-4 thaùng sau khi coù trieäu chöùng. Phaùt hieän sôùm caét gan cho keát quaû toát nhaát. Caét gan laø ñieàu trò toát nhaát keùo daøi cuoäc soáng. 
 -Soáng 5 naêm 30-70%; UTG < 2cm caét gan soáng 5 naêm laø 65-100%. 
 5. Taùi phaùt: 
 - Xaûy ra ôû haàu heát BN UTG coù xô gan. 
 - Belghiti coù 100% taùi phaùt sau moå 5 naêm; Maakuchi: 75%. 
6.3- Ñieàu trò khoâng phaãu thuaät  
1-Thuyeân taéc maïch hoùa trò (TACE) : 
 . Chæ ñònh : UTG khoâng caét ñöôïc 
 . Choáng chæ ñònh : Bilirubin > 3mg%; Bil >2mg% chæ laøm TACE 1-2 haï phaân thuøy. 
 . Kyõ thuaät : luoàn Catheter töø ÑM ñuøi leân ñeán ÑM gan,vaøo ÑM HPT ; sau ñoù bôm hoãn hôïp Lipiodol, thuoác trò UTG, sau cuøng laø gelfoam cube ñeå laøm taéc maïch . 
 . Keát quaû : ñaùp öùng 65%, gaây hoaïi töû u 90%, u hay taùi phaùt do caùc ÑM baøng heä. 
 . Döï haäu : soáng 1,3,5 naêm laàn löôït laø (40-60%), (20-30%), (5-10%) . 
CHỤP ĐM GAN, TMC 
CHỤP ĐM GAN. CHỤP CLĐT TRƯỚC & SAU TACE 
2- Chích coàn qua da (PEI): 
 . Shinagawa thöïc hieän laàn ñaàu tieân naêm 1985; duøng alcool tuyeät ñoái coá ñònh moâ meàm . 
 . Chæ ñònh: soá löôïng u =3, u < 3cm . 
 . Choáng chæ ñònh: BN khoâng hôïp taùc, roái loaïn ñoâng maùu . 
 . Kyõ thuaät: qua SA duøng kim 22G chích 2-5 ml coàn tuyeät ñoái vaøo u, chích laäp laïi caùch nhieàu ngaøy . 
 . Bieán chöùng: soát, ñau buïng do doø alcool oå buïng . 
 . Keát quaû: tæ leä soáng 1,3,5 naêm laø 90, 60, 40% . 
3.Huûy u baèng soùng cao taàn (RFA) 
Duøng soùng cao taàn qua sieâu aâm duøng 1 kim chích ñöa nhieät vaøo u sau 10 phuùt ñeå phaù huûy u. 
RFA coù theå huûy hoaøn toaøn u < 3cm. 
Chæ ñònh cho BN UTG coù xô gan vaø u nhoû. 
Bieán chöùng # 10% 
Keát quaû coù toát hôn PEI. 
HỦY U ĐOÂNG LẠNH -ĐỐT NHIỆT CAO TẦN 
6.4- Caùc phöông phaùp ñieàu trò khaùc:  
- Ñieàu trò nhaém ñích (targeted therapy) hiệu quả 
- Hoùa trò toaøn thaân vôùi Doxorubicin, ñaùp öùng thaáp 10% . 
- Chích hoùa chaát vaø Lipiodol qua ÑM ñaùp öùng 
 17-46% . 
- Xaï trò qui öôùc ít khi söû duïng, duøng I .131 vôùi Lipiodol. Xaï trong vaø xaï ngoaøi. 
- Mieãn dòch trò lieäu vaø kích thích toá trò lieäu ñang ñöôïc nghieân cöùu.