Bài giảng Triệu chứng học thận niệu - Nguyễn Trần Quốc Việt (Phần 2)

tion. New York: McGraw-Hill; 2015 
TÌNH HUỐNG ĐẶT RA 
Nếu bệnh nhân chỉ có tiểu đạm mức trên 3.5 g/24 giờ/1.73 m 2 da MÀ KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG , ta định danh nó là gì? 
TIỂU ĐẠM NGƯỠNG THẬN HƯ 
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIỂU ĐẠM 
TIỂU ĐẠM 
Tăng lọc qua cầu thận 
Giảm tái hấp thu ống thận 
Tăng lượng đạm phân tử nhỏ có thể qua màng 
Tổn thương màng lọc cầu thận 
Thurman SEPaJM. The Patient with Glomerular Disease or Vasculitis. In: Schrier RW, ed. Manual of Nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015 
HỘI CHỨNG THẬN HƯ 
CÁC DẠNG BIỂU HIỆN TIỂU ĐẠM 
Albumin niệu bất thường (high albuminuria) 
Tiểu đạm rõ/đại thể (overt proteinuria) 
Tiểu đạm ngưỡng thận hư (nephrotic range proteinuria) 
Tiểu đạm đơn độc (isolated proteinuria) 
Tiểu đạm thoáng qua (transient proteinuria) 
Thurman SEPaJM. The Patient with Glomerular Disease or Vasculitis. In: Schrier RW, ed. Manual of Nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015 
VẤN ĐỀ CHÍNH CẦN SUY NGHĨ KHI ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN TIỂU ĐẠM DAI DẲNG 
Nguyên nhân tiểu đạm là gì? Bệnh nhân có cần thực hiện các test sâu hơn để chẩn đoán hay không, bao gồm sinh thiết thận. 
Nguy cơ tiến triển suy thận mạn và cần can thiệp gì để tránh diễn tiến đến suy thận mạn. 
Madaio MP, Harrington JT. The diagnosis of glomerular diseases: acute glomerulonephritis and the nephrotic syndrome. Arch Intern Med 2001;161:25-34 
Domino, Frank J., Robert A. Baldor, Jeremy Golding, and Jill Grimes. The 5-minute Clinical Consult Standard 2015. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins . 2015 
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG THẬN HƯ 
KHÁM LÂM SÀNG NÊN CHÚ Ý CÁC DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG GÌ? 
Các biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh đái tháo đường. 
Các dấu hiệu gợi ý bệnh toàn thân khác (bệnh thận lupus). 
Dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng, nhiễm siêu vi. 
Tầm soát ung thư đặc biệt là ung thư vú. ung thư đường tiêu hóa (đại tràng), lymphoma. 
Kiểm tra các thuốc đang sử dụng của bệnh nhân . 
Thurman SEPaJM. The Patient with Glomerular Disease or Vasculitis. In: Schrier RW, ed. Manual of Nephrology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2015. 
CÁC BIẾN CHỨNG CẦN CHÚ Ý CỦA HỘI CHỨNG THẬN HƯ 
Biến chứng thuyên tắc – tăng đông 
Biến chứng nhiễm trùng 
Tổn thương thận cấp 
BẤT THƯỜNG MÀU SẮC NƯỚC TIỂU 
MÀU SẮC NƯỚC TIỂU BÌNH THƯỜNG 
Nước tiểu bình thường có màu vàng trong. 
Pha loãng hoặc cô đặc nước tiểu sẽ làm thay đổi đậm độ của dung dịch nhưng không làm thay đổi màu sắc của nước tiểu. 
Biến đổi màu sắc nước tiểu thực sự chỉ xảy ra khi có sự hiện diện của sắc tố trong dung dịch, có nguồn gốc từ cầu thận lọc từ huyết tương hoặc do chính đường dẫn tiểu bài tiết ra. 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
KHI CÓ BIẾN ĐỔI MÀU SẮC 
Biến đổi đậm độ vàng của nước tiểu 
Biểu đổi màu sắc thật sự 
TẤT CẢ BIẾN ĐỔI MÀU SẮC ĐỀU PHẢI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN LÀ TIỂU MÁU 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
TIỂU MÁU 
..\NANG NGACH LT\TIEU MAU - LT.pptx 
XUẤT TIẾT NIỆU ĐẠO 
XUẤT TIẾT NIỆU ĐẠO 
Viêm của niệu đạo hoặc tuyến ngoại tiết ở đường niệu dục dẫn đến gia tăng bài tiết chất tiết mủ chảy ra ở lỗ niệu đạo. 
Khi đánh giá triệu chứng này, người khám cần xác định dịch tiết trong hay có mủ; có kèm theo tiểu đau hoặc tiểu lắt nhắt. 
Tiếp theo, cần xác định bệnh nhân có quan hệ tình dục với đối tác mới hay không, có sử dụng bao cao su hay không. 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
Chấn thương-cơ học 
Nhiễm trùng 
Viêm tự miễn 
NGUYÊN NHÂN 
Viêm – tự miễn : hội chứng Reiter, hội chứng Behcet. 
Nhiễm trùng : Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis và các bệnh nhiễm trùng lây qua đường tình dục khác. 
Chấn thương-cơ học : đặt sonde niệu đạo, dị vật niệu đạo . 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
TIỂU LẮT NHẮT KHÔNG ĐA NIỆU 
TIỂU LẮT NHẮT KHÔNG ĐA NIỆU 
Bình thường, một người lớn trung bình sẽ đi tiểu 5-6 lần/ngày. Số lần đi tiểu phụ thuộc vào cân bằng dịch, chức năng thận, thói quen cá nhân và tình trạng kích thích của đường niệu-sinh dục . 
Khi có tình trạng gia tăng số lần đi tiểu, thường có ba nhóm nguyên nhân chính: 
Gia tăng tổng thể tích nước tiểu (đa niệu) 
Giảm dung tích bàng quang 
Tăng kích thích phản xạ bài niệu do kích ứng đường niệu-sinh dục 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
TIỂU NHIỀU LẦN KÈM ĐA NIỆU 
SINH LÝ BÌNH THƯỜNG 
Bàng quang của nam có thể giữ được 500 mL mỗi lần bài niệu trong khi ở nữ dung tích bàng quang có thể ít hơn. 
Thể tích nước tiểu 24 giờ trung bình khoảng 1200-1500 mL, thể tích nước tiểu còn phụ thuộc vào lượng dịch nhập, lượng dịch mất nhận biết được (nôn ói, tiêu chảy) và không nhận biết được (mồ hôi, hô hấp) và khả năng cô đặc nước tiểu của thận . 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
SINH LÝ BÌNH THƯỜNG 
Các cơ chế đa niệu bao gồm: 
Tăng tải thẩm thấu (đái tháo đường) 
Tăng thể tích dịch nhập 
Dùng thuốc hoặc do chế độ ăn 
Giảm khả năng cô đặc nước tiểu 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
NGUYÊN NHÂN 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
TIỂU KHÓ 
SINH LÝ BỆNH 
Phản xạ bài niệu làm xuất hiện dòng nước tiểu được thải ra ngoài nhờ vào sự phối hợp của co thắt cơ tống bàng quang và giãn của cơ vùng cổ bàng quang cùng với sự thông thoáng của niệu đạo. 
KHÁI NIỆM 
Tình trạng tiểu khó được xác định khi bệnh nhân cần phải dùng lực khá nhiều để khởi đầu và duy trì dòng nước tiểu khi đi tiểu. 
Tiểu khó là dấu hiệu của tắc nghẽn đường dẫn tiểu dưới (từ bàng quang đến niệu đạo) hoặc giảm sức co bóp của cơ tống bàng quang . 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
NGUYÊN NHÂN 
LeBlond, Richard F., Richard L. DeGowin, and Donald D. Brown. "The Urinary System." DeGowin's Diagnostic Examination . New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2009 . 
TIỂU ĐAU 
TIỂU ĐAU – CƠ CHẾ 
Khi có tình trạng viêm hoặc tổn thương lớp biểu mô niệu đạo (làm bộc lộ lớp dưới niêm với nước tiểu acid) sẽ gây ra triệu chứng đau ở dương vật hoặc niệu đạo ở nữ khi đi tiểu. 
Nguyên nhân chính của tình trạng tiểu đau bao gồm: nhiễm trùng và chấn thương . 
ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG 
Khi tiếp cận triệu chứng tiểu đau cần thiết phải xác định tiểu đau khởi phát hoặc tăng lên khi khởi đầu đi tiểu hay khi kết thúc đi tiểu: 
Đau trong quá trình đi tiểu thường do các nguyên nhân như sau: tắc niệu đạo, viêm niệu đạo, viêm âm đạo, loét lỗ niệu đạo ngoài. 
Đau sau khi đi tiểu thường điển hình cho bệnh cảnh sỏi bàng quang, viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm túi tinh (seminal vesiculitis ). 
BÍ TIỂU 
KHÁI NIỆM 
Bí tiểu là tình trạng bàng quang mất khả năng tống xuất nước tiểu khi căng đầy do tắc nghẽn đường ra của bàng quang hoặc giảm sức co bóp của cơ tống bàng quang. 
Dù bí tiểu cấp hay mạn tính, khám bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng với cầu bàng quang: khối tròn vùng hạ vi bề mặt trơn láng, ấn gây tức tiểu. Khẳng định chẩn đoán bí tiểu bằng cách đặt sonde tiểu thấy cầu bàng quang xẹp, bệnh nhân cải thiện triệu chứng hoặc dựa vào siêu âm 
PHÂN LOẠI 
CẤP TÍNH: Đau tức hạ vị 
MẠN TÍNH: Tiểu không tự chủ do tràn đầy 
NGUYÊN NHÂN 
KHÁM THẬN 
Sờ thận 
Rung thận 
SỜ THẬN 
Khi phát hiện một khối ở vùng hông trái ta cần chú ý phân biệt thận trái to hoặc lách to. Các thuộc tính giúp gợi ý là thận to bao gồm: (1) gõ vùng phần tư trên trá vẫn còn trong, (2) các ngón tay của người khám có thể dò vào vị trí nằm giữa bờ sườn và khối to bất thường và (3) ta không thể sờ được bờ trong và cực dưới của khối. (Nếu ngược lại các tính chất trên là gợi ý của lách to). 
Các nguyên nhân gây ra thận to: ứ nước, nang, u thận. Nếu thận to ở cả hai bên thường là gợi ý của bệnh thận đa nang. 
RUNG THẬN 
Khi khám bụng ta phát hiện có dấu hiệu đau khi ấn (khi nghi ngờ có abscess thận) ta nên kiểm tra dấu hiệu rung thận (đau khi gõ góc sườn sống). 
Đau khi ấn hoặc khi thực hiện nghiệm pháp rung thận là một gợi ý của tổn thương hệ thống cơ xương khớp thành ngực hoặc viêm đài bể thận . 
KHÁM BÀNG QUANG 
PHƯƠNG PHÁP 
Bình thường bàng quang không thể khám thấy trừ khi bàng quang căng tràn qua khớp mu. 
Nếu sờ được, cầu bàng quang (dome of the distended bladder) có tính chất là một khối căng tròn, bề mặt trơn láng. Kiểm tra triệu chứng đau khi sờ chạm. Dùng phương pháp gõ để vẽ ra được giới hạn giữa vùng đục và trong cũng như xác định chiều cao của cầu bàng quang so với khớp mu. Nếu có gõ đục thì thể tích bàng quang thường từ 400-600 mL. 
Bàng quang căng giãn do tắc nghẽn đường ra thường là do nguyên nhân chít hẹp niệu đạo, phì đại tiền liệt tuyến hoặc do thuốc và bệnh lí thần kinh chẳng hạn như đột quị hoặc xơ cứng rải rác . 
CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÁC BẠN