Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán và xử trí hội chứng động mạch vành cấp - Phạm Mạnh Hùng

Tiếp cận chẩn đoán và xử trí 
Hội Chứng 
Động Mạch Vành Cấp 
PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng 
Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội 
Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai 
Hệ thống ĐMV nuôi 
quả tim và hậu quả khi 
bị tắc nghẽn 
Foam 
Cells 
Fatty 
Streak 
Intermediate 
Lesion Atheroma 
Fibrous 
Plaque 
Complicated 
Lesion/Rupture 
Endothelial Dysfunction 
Smooth muscle 
and collagen 
From first decade From third decade From fourth decade 
Growth mainly by lipid accumulation 
Thrombosis, 
hematoma 
Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 
TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a 
CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 
Adapted from Michael Davies 
Hội chứng ĐMV cấp không 
có đoạn ST chênh lên 
 Hội chứng ĐMV cấp có 
đoạn ST chênh lên 
Héi chøng m¹ch vµnh cÊp 
Kh«ng ST chªnh lªn ST chªnh lªn 
ĐTNK¤Đ 
NMCT 
kh«ng Q 
NMCT kh«ng 
ST chªnh lªn 
NMCT cã Q 
NSTEMI 
Khai thác Tr/Ch 
XN chẩn đoán 
ECG 
Cardiac 
Biomarker 
Chẩn đoán cuối 
Có Q Không Q 
ĐTNKÔĐ 
ĐNKÔĐ 
Đau ngực kiểu ĐMV 
HCMV cấp 
NMCT cấp 
 ST 
chênh lên 
Không ST chênh 
Non-ST ACS 
Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-
366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission. 
TRIỆU CHỨNG GỢI Ý ACS 
Không phải do tim ĐTN Ô Đ Có thể ACS 
Khẳng định ACS 
Điều trị theo nguyên 
nhân 
Theo khuyến cáo của 
HTMVN 08 
Không ST 
chênh 
ST chênh 
ĐT Đ không rõ 
Men tim bình thường 
ST và/ hoặc T thay đổi 
Đau ngực tăng 
Men tim tăng 
Biến đổi huyết động 
Chiến lược tái 
tưới máu ĐMV 
Khuến cáo NMCT 
cấp 
Theo dõi 
≥ 12 h kể từ khi triệu chứng bắt đầu 
Không đau ngực tái phát : 
 theo dõi âm tính 
Đau ngực tái phát hoặc các 
theo dõi dương tính 
Chẩn đoán xác định ACS 
NFGS đánh giá thiếu máu cơ tim 
Đánh giá chức năng thất trái 
Âm tính 
Đâu ngực nguyên nhân khác, 
ACS nguy cơ thấp 
Kế hoạch theo dõi bệnh nhân 
Dương tính 
Khẳng định ACS 
Có thể ACS 
Nhập viện 
Theo phác đồ 
Algorithm for evaluation and management of patients suspected of having ACS. 
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 2. 
Tiếp cận NMCT cấp 
Định nghĩa NMCT cấp 
(Universal 2012) 
• NMCT là tình 
trạng hoại tử tế 
bào cơ tim do 
tình trạng thiếu 
máu nuôi dưỡng 
kéo dài 
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT 
cấp 
• Có sự tăng và/hoặc giảm marker sinh học 
cơ tim (Troponin) trên ít nhất 99% bách 
phân vị, kèm theo ít nhất 1 yếu tố sau: 
– Triệu chứng đau ngực kiểu ĐMV 
– Thay đổi ĐTĐ (ST; bloc nhánh trái mới; sóng 
Q bệnh lý) 
– Thăm dò hình ảnh học có bằng chứng thiếu 
máu cơ tim (RLVĐ vùng) 
– Hình ảnh huyết khối trong ĐMV (chụp ĐMV; 
mổ tử thi) 
Những nguyên lý chung tiếp 
cận điều trị NMCT cấp 
• “Thời gian là cơ tim – Cơ tim là sự sống” 
• Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh 
nhân/ phát hiện và khống chế biến 
chứng 
• Ổn định tại chỗ: các biện pháp chung 
• Chiến lược tái tưới máu sớm 
Biện pháp ban đầu 
• Khống chế các biến chứng 
• Bất động 
• Thở o xy 
• Giảm đau: morphin 
• Aspirin 300 mg 
• Clopidogrel 300 – 600 (hoặc P2Y12 khác) 
• Heparin hoặc chống đông khác 
(bivariludin) 
Biện pháp ban đầu (tiếp) 
• Chẹn beta giao cảm uống (nếu không có 
chống chỉ định; huyết áp không thấp, 
không có dấu hiệu suy tim) 
• ƯCMC: ưu tiên EF giảm; cho sớm 24 giờ 
nếu huyết áp không thấp, 
• Statin trong 24 giờ: liều cao 
• Khống chế tốt đường huyết (insuline) 
Chiến lược tái tưới máu ĐMV 
• Cơ sở có TMCT: Lựa chọn thuốc tiêu 
huyết khối hay can thiệp thì đầu 
• Cơ sở không có TMCT: 
– Vận chuyển đến cơ sở can thiệp hay giữ lại 
cho tiêu huyết khối? 
– Cho thuốc tiêu huyết khối rồi vận chuyển can 
thiệp? 
• Khi bệnh nhân đến muộn? 
Chiến lược tái tưới máu với STEMI 
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac 
catheterization and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and 
revascularization should not be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy. 
Khi nào có can thiệp? 
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với 
chiến lược can thiệp thì đầu Primary PCI 
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily. 
*The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily. 
†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12 
inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for 
BMS. (LOE: C). 
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với 
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp) 
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu phối hợp với 
chiến lược can thiệp thì đầu (tiếp) 
‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s. 
§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 
to 350 s (Hemochron device). 
Thuốc chống đông phối hợp với chiến lược 
can thiệp thì đầu Primary PCI 
Các chỉ định tiêu huyết khối khi khả năng triển khai PCI 
thì đầu >120 phút kể từ lúc tiếp xúc nhân viên y tế 
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 
phối hợp với tiêu huyết khối 
Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 
phối hợp với tiêu huyết khối (tiếp) 
Vận chuyển tới trung tâm can thiệp ĐMV 
sau khi cho thuốc tiêu huyết khối 
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the 
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade 
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous 
recurrent ischemia. 
Chỉ định chụp ĐMV ở BN đến viện muộn 
đã dùng tiêu huyết khối hoặc chưa được 
dùng biện pháp tái thông nào 
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the 
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-
grade ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and 
spontaneous recurrent ischemia. 
Tiếp cận xử trí HCMV cấp 
không có ST chênh lên 
Tiếp cận chẩn đoán 
Chú ý! Có tới 30 – 50% là không thấy biến 
đổi trên ĐTĐ 
§iÖn t©m ®å lóc ®au Ýt 
§iÖn t©m ®å (trong lóc ®au 
nhiÒu) 
Loại trừ nhanh HCVC với hs Tn 
Phân tầng nguy cơ sớm 
• Tầng nguy cơ liên quan chiến lược điều 
trị can thiệp hay bảo tồn: 
– Lâm sàng; ĐTĐ; marker sinh học cơ tim 
– Thang điểm: TIMI; GRACE 
• Nguy cơ chảy máu: điểm CRUSADE 
Các thang điểm phân tầng nguy cơ thường dùng 
hiện nay trong phân tầng nguy cơ HCVC 
TIMI GRACE 
T
iể
n
 s
ử
 lâ
m
 s
à
n
g
Tuổi 
THA 
ĐTĐ 
Hút thuốc lá 
↑ Cholesterol 
T/S gia đình 
TIền sử bệnh ĐMV 
Tuổi 
B
iể
u
 h
iệ
n
 b
ệ
n
h
Đau ngực nhiều 
Đã dùng Aspirin trong 7 ngày 
Tăng maker tim 
Thay đổi ST 
Nhịp tim 
HA tâm thu 
Tăng creatinine 
Suy tim 
Có ngừng tuần hoàn 
Tăng maker tim 
Thay đổi ST 
Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. 
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events; TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. 
Thang ®iÓm nguy c¬ ®èi víi 
bÖnh §MV cÊp (TIMI Risk 
Score) 
• Tuæi > 65 
• Cã > 3 YÕu tè nguy c¬ tim m¹ch 
• Cã hÑp §MV > 50% 
• Cã thay ®æi ®o¹n ST 
• Cã > 2 c¬n ®au ngùc trong vßng 24 
giê 
• Dïng Aspirin trong vßng 7 ngµy 
• Cã t¨ng men tim 
0-2: Nguy c¬ thÊp 
3-4: Nguy c¬ võa 
> 4: Nguy c¬ cao 
35 
TIMI Risk Score và tỷ lệ biến cố 
Reprinted with permission from Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42. Copyright © 2000, American Medical Association. All Rights reserved. 
The TIMI risk calculator is available at www.timi.org. 
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 8. 
TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction. 
TIMI 
Risk 
Score 
All-Cause Mortality, New or Recurrent MI, or Severe 
Recurrent Ischemia Requiring Urgent Revascularization 
Through 14 Days After Randomization % 
0-1 4.7 
2 8.3 
3 13.2 
4 19.9 
5 26.2 
6-7 40.9 
36 
Thang điểm GRACE 
Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score 
The sum of scores is applied to a reference monogram to determine the corresponding all-cause mortality from hospital discharge to 6 months. 
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33. The GRACE clinical application tool can be found at www.outcomes-umassmed.org/grace. Also see 
Figure 4 in Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157. 
GRACE = Global Registry of Acute Coronary Events. 
Thông số Điểm 
Tuổi cao 1.7 cho mỗi 10 tuổi 
Killip class 2.0 cho mỗi độ 
HA tâm thu 1.4 cho mỗi 20 mm Hg ↑ 
ST-thay đổi 2.4 
Có ngừng tuần hoàn 4.3 
Mức creatinin 1.2 cho mỗi 1-mg/dL ↑ 
Men tim tăng 1.6 
Nhịp tim 1.3 cho mỗi 30-nhịp/phút ↑ 
> 140 : nguy cơ cao 
Các Phương thức điều trị cơ bản hiện nay 
trong H/C MVC không có ST chênh lên 
Chống đau thắt ngực 
Beta-blocker 
Nitroglycerin 
Diltiazem 
Hạ Lipid và ổn định xơ vữa Statins 
Chống ngưng tập tiểu cầu 
Aspirin 
Clopidogrel 
Prasugrel 
Ticagrelor 
Chống đông 
Heparin 
Enoxaparin 
Fondaparinux 
Bivalirudin 
Can thiệp nếu có chỉ định Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV 
Chiến lược điều trị 
Tóm tắt các bước điều trị HCMV 
cấp không ST chênh lên 
• Bước 1: đánh giá ban đầu 
• Bước 2: phân tầng nguy cơ 
• Bước 3: Xác định chiến lược điều trị can 
thiệp 
• Bước 4: Các biện pháp điều trị can thiệp 
• Bước 5: chăm sóc khi nằm viện và sau khi 
ra viện