Bài giảng Thiểu năng miễn dịch - Nguyễn Văn Đô

PhD. Nguyễn Văn Đụ 
Bộ mụn MD-SLB 
Trường đại học Y Hà nội 
thiểu nĂng miễn dịch 
Đại cương 
Thiểu năng miễn dịch là tỡnh trạng hệ miễn dịch đáp ứng dưới mức cần thiết trước các yếu tố gây hại (kháng nguyên) làm xuất hiện các bệnh lý. 
Các điểm đặc trưng của thiểu năng miễn dịch: 
- Dễ bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng do đề kháng miễn dịch giảm sút. 
- Dễ bị ung thư và bệnh tự miễn. 
2. Phân loại 
2.1. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh 
Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng T 
Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng B 
Thiểu năng miễn dịch phối hợp nặng (SCID: severe combined immuno deficiencies) 
2.2. Thiểu năng miễn dịch mắc phải: 
Do HIV 
Do suy dinh dưỡng 
Do nguyên nhân khác 
3. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng lympho T 
Hội chứng DiGeorge: 
Do túi hầu thứ 3 và thứ 4 không phát triển. Các túi hầu này là mầm mống để hỡnh thành tuyến ức , tuyến cận giáp, cung động mạch chủ, môi và tai. 
Giảm sản tuyến ức, suy giảm tuyến cận giáp (giảm canxi huyết và gây co giật) và 
Có thể kốm theo một số dị tật ở tim mạch (bất thường cung động mạch chủ, tứ chứng Fallot), dị dạng ở mặt (hàm nhỏ, tai thấp, mắt cách nhau quá xa), đôi khi có biến đổi ở vùng 11 nhánh dài NST 22 (22q11). 
Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm của hội chứng DiGeorge: 
- Giảm hoặc không có lympho bào T ở máu ngoại vi, ở các hạch bạch huyết và lách. 
- Giảm đáp ứng với các test b ỡ (dùng PPD, tuberculin, DNCB), với các chất phân bào như PHA, ConA, các kháng nguyên dị gen... 
 Số lượng lympho B trong máu ngoại vi, các tương bào, các trung tâm mầm trong các hạch bạch huyết ngoại vi và hàm lượng Ig huyết thanh b ỡ nh thường. 
 Điều trị khó khăn, thường điều trị bằng cách ghép tuyến ức của phôi hoặc các yếu tố tuyến ức. 
4. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng lympho B 
Hội chứng Bruton: 
Thiếu gamma globulin miễn dịch l iờn quan nhiễm sắc thể X, do bất thường ở các giai đoạn khác nhau trong quá tr ỡ nh trưởng thành của tiền B, dẫn đến: 
- Kém hoặc không đáp ứng của tế bào B chín đối với sự kích thích của kháng nguyên. 
 Giảm chức năng hỗ trợ của Th làm giảm sản xuất kháng thể của lympho bào B đối với kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức. 
Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm 
+ Giảm số lượng lympho bào B ở máu ngoại vi. 
+ Giảm hàm lượng globulin miễn dịch trong huyết thanh. 
+ Giảm đáp ứng sinh kháng thể của lympho bào B khi gây mẫn cảm. 
+ Trẻ bị bệnh rất dễ bị nhiễm các vi khuẩn sinh mủ như phế cầu, liên cầu, ..., nhiễm virus và ký sinh trùng đường ruột. 
+ Số lượng lympho bào T máu ngoại vi vẫn b ỡ nh thường nên trẻ bị bệnh vẫn có đáp ứng miễn dịch tế bào. 
Điều trị bằng tiêm gamma globulin. 
5. Thiểu năng miễn dịch phối hợp nặng (SCID: severe combined immuno deficiencies) 
Do sự phát triển không b ỡ nh thường của các tế bào gốc lympho T và B từ tủy xương là đặc trưng của SCID. 
Tuyến ức và các cơ quan bạch huyết ngoại vi không có hoặc có rất ít lympho bào, cả B và T. 
Bệnh di truyền ở thể lặn do mất đoạn hoặc đột biến gen ở nhiễm sắc thể số 2 hoặc ở thể nhiễm sắc thể X gắn liền với t ỡ nh trạng thiếu enzym ADA (adenozine diaminase) và PNP (purine nucleoside phosphorylase). 
ADENOSIN 
 NOSINE 
ADA 
HYPOXANTHINE 
Tăng adenosine 
deoxyadenosine 
GUANOSINE 
GUANINE 
PNP 
Tăng Guanosine 
deoxyguanosine 
XANTHINE 
ACID URIC 
Tớch Deoxy - ATP 
Tớch Deoxy - GTP 
Gõy độc cỏc tế bào lympho 
Kinase 
Kinase 
Xanthyl 
oxydase 
ADA: Adenosine deaminase; PNP: Purine nucleoside phosphorylase 
Biểu hiện lâm sàng và xột nghiệm 
- Giảm globulin huyết thanh. 
- Giảm hoặc không có đáp ứng của lympho T với kháng nguyên. 
 Bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn phổi, tiêu hóa, nhiễm khuẩn máu, nhiễm nấm và virut. 
Điều trị: bổ sung gen cần thiết. 
Đó là ghép tủy xương, ghép tế bào gan phôi hoặc tuyến ức phôi; cài gen mã cho ADA vào ADN của các tế bào tủy lấy từ bệnh nhân rồi ghép trả lại. 
6. Thiểu năng miễn dịch mắc phải do HIV 
6.1. Đặc điểm sinh học của HIV: 
HIV thuộc họ Retrovirus, là thành viên của Lentivirus. 
HIV gồm HIV-1 và HIV-2, có đường lây giống nhau và bệnh cảnh lâm sàng của AIDS. 
HIV-1 và HIV-2 khác nhau về kháng nguyên, trọng lượng phân tử của các thành phần cấu trúc, thời gian mang bệnh, tỷ lệ gây nhiễm và tiến triển của bệnh. 
Cấu trỳc HIV 
Hỡ nh cầu, đường kính 80-120nm, gồm 3 lớp: 
Lớp vỏ ngoài : màng lipid kép, nhú glycoprotein (gp) 120KD (HIV-1) và gp125KD (HIV-2), là những kháng nguyên dễ biến đổi. C ỏc glycoprotein xuyên màng có trọng lượng phân tử 41KD (HIV-1) và 36KD và gp36 (HIV-2) 
Lớp vỏ trong: 2 lớp protein: p18, p24. 
Lớp lõi : gồm 2 sợi ARN giống nhau có 3 gen cấu trúc: gag, env, pol. Ngoài ra còn các gen mã cho các protein điều hoà Tat, Rev, Nef và các gen mã cho các protein khác vpr, vif, vpw. 
Gắn kết 
Sao chép ngược 
Sao mã và nhân lên 
Nảy chồi, trưởng thành 
Genom HIV 
Bào tương 
Nhân tế bào 
Bào tương 
Chu kỳ tỏi sinh của HIV 
Cơ chế bệnh sinh suy giảm miễn dịch do HIV  
Lympho TCD4 
+ Quá tr ỡ nh nhân lên của virus làm tăng khả năng thẩm thấu của màng tế bào TCD 4 
+ Các sản phẩm của gen env như gp120 gắn với phân tử CD 4 mới tổng hợp trong bào tương tác động làm chết tế bào. 
+ HIV phong bế quá trinh chín của các tế bào TCD4. 
+ gp120 trên tế bào bị nhiễm gắn với phân tử CD4 của tế bào TCD4 chưa bị nhiễm tạo thành hợp bào và các tế bào nhiều nhân khổng lồ. Các tế bào này có đời sống ngắn hơn b ỡ nh thường. 
+ T ỡ nh trạng tự miễn dịch: Kháng thể chống gp41 có thể phản ứng chéo với MHC lớp II 
Cơ chế bệnh sinh suy giảm miễn dịch do HIV (tiếp theo) 
Đối với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác: 
+ Các tế bào T gây độc (CTL) cũng giảm đáp ứng miễn dịch do thiếu cytokin (IL-2) của tế bào TCD 4 + để hoạt hóa. 
+ Các đại thực bào: ch ỳ ng bị nhiễm HIV nên giảm khả năng hoá ứng động, giảm tiết IL-1, giảm khả năng diệt khuẩn và thiếu peroxyt, giảm khả năng tr ỡ nh diện kháng nguyên do giảm bộc lộ MHC lớp II. 
+ Các lympho bào B: gp120 của virus hoặc bội nhiễm EBV ở những người nhiễm HIV và AIDS hoạt hóa đa clon lympho bào B nhưng kháng thể không có tác dụng loại trừ kháng nguyên. 
7. Thiểu năng miễn dịch mắc phải do suy dinh dưỡng 
suy dinh dưỡng 
Miễn dịch tự nhiên 
Miễn dịch thu được 
Khả năng đề kháng md 
nhiễm khuẩn 
Miễn dịch trong suy dinh dưỡng : 
Thiếu các chất dinh dưỡng protid, lipid, glucid, vitamin và chất vi lượng 
+ Tuyến ức và các hạch bạch huyết bị suy thoái, teo nhỏ. 
+ Giảm số lượng lympho bào ở máu ngoại vi và mô bạch huyết, giảm khả năng thực bào của các đại thực bào và bạch cầu hạt. 
+ Lympho bào T giảm rõ rệt về số lượng và chất lượng, khả năng tiết lymphokin của các lympho bào giảm 
+ Số lượng lympho bào B, hàm lượng các globulin miễn dịch ít thay đổi và không điển h ỡ nh, nhưng lại giảm khả năng sản xuất kháng thể của các lympho bào B khi được mẫn cảm. 
+ Giảm rõ rệt hàm lượng bổ thể: Các thành phần bổ thể (trừ C4) đều giảm, nhiều nhất là C3. 
+ Đáp ứng với các vacxin: có thể tốt hoặc có khi vacxin lại gây nguy hiểm. Khả năng tạo kháng thể cũng như hiệu giá kháng thể của trẻ suy dinh dưỡng thấp hơn nhiều so với các trẻ b ỡ nh thường. 
Cơ chế thiểu năng miễn dịch trong suy dinh dưỡng: 
+ Thiếu protein: Không có nguyên liệu tổng hợp kháng thể, bổ thể, nội tiết tố, enzym ..., dẫn đến giảm số lượng các loại tế bào, teo tuyến ức, các hạch bạch huyết và các cơ quan tổ chức khác. 
+ Thiếu vitamin và các chất vi lượng: Gây rối loạn chuyển hóa các chất và sự xúc tác của nhiều phản ứng trong cơ thể. Ví dụ thiếu vitamin B6 (pyridoxin) ở bệnh nhân suy dinh dưỡng gây sự tàn lụi tuyến ức và mất toàn bộ lympho bào 
+ Thiếu sắt và acid folic: Giảm chuyển hóa ADN làm tổn thương chức năng các lympho bào, giảm chuyển dạng non các lympho bào, giảm đáp ứng quá mẫn muộn, giảm lymphokin và rối loạn quá trình phân bào. 
+ Thay đổi một số chất trong huyết thanh: Giảm interferon làm giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.. 
8. Do nguyên nhân khác 
- Do nhiễm khuẩn: 
+ Do vi khuẩn: Các trường hợp lao kê, nhiễm liên cầu, tụ cầu, não mô cầu, giang mai.. . đều có suy giảm miễn dịch nhất là giảm miễn dịch qua trung gian tế bào. 
+ Do kí sinh trùng 
+ Do nhiễm virus, cơ thể thường bị thiểu năng miễn dịch ở các mức độ khác nhau. Các virus sởi, virus ái tính với lympho bào người (HTL V-1; human T lymphotropic virus-1): cả 2 virus này đều gây nhiễm cho các lympho bào; HTL V-1 tạo ra một loại tế bào T xâm lấn ác tính gọi là u bạch huyết tế bào T trưởng thành (ATL adult T cell leukemia/lymphoma). ở các bệnh nhân này có sự ức chế miễn dịch nặng nề và hay bị nhiễm khuẩn cơ hội. 
- Do các bệnh ác tính. 
 Do thuốc ức chế miễn dịch: Các thuốc có tác dụng ức chế phân triển, diệt tế bào, gây độc và ức chế chức năng lympho bào