Bài giảng Sinh lý bệnh chức năng gan - Hoàng Thị Thanh Thảo

yên nhân gì làm cản trở dòng máu về tim phải làm cho máu ứ lại ở gan. Lượng máu ứ ở gan có thể tăng gấp đôi (từ 400 lên 800 ml). Thể tích gan to ra, bờ dưới có thể xuống tới đường rốn. Đôi khi nhịp đập của tim được truyền tới gan (gọi là mạch gan) như trong trường hợp hở van 3 lá. 
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN TẠI GAN 
Khi gan bị ứ máu lâu ngày sẽ sinh phù và thiếu dinh dưỡng; Tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn tới hoại tử nhu mô gan xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, gây ra trạng thái bệnh lý  gan hạt cau 
Nếu quá trình bệnh lý này kéo dài hơn nữa thì tổ chức xơ phát triển, những nhánh mạch mới nối tiếp các nhánh mạch gánh quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy với tĩnh mạch gan ngoài tiểu thùy, càng làm cho trung tâm tiểu thùy thiếu oxy gây  thoái hóa mỡ gan.  
RỐI LOẠN TUẦN HOÀN TẠI GAN 
Quá trình xơ hóa do ứ máu kéo dài dần dần làm cho gan to ra, rắn, có bờ sắc và thường không đều. 
Cảm giác đau khi có ứ máu cấp là do vỏ bọc Glitxong (Glisson) bị căng quá độ như trong viêm gan cấp; trái lại, nếu gan to dần, thường không gây đau vì bỏ bọc này đã có thời gian thích ứng dần dãn ra. 
Title 
TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA 
Bình thường, huyết áp tĩnh mạch cửa bằng 6-10 cm cột nước, áp lực này có thể tăng lên 25-50 cm trong trường hợp bệnh lý. 
Title 
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa phát sinh khi máu lưu thông bị ngăn chặn ở một đoạn nào đó của hệ thống gánh, Trở ngại có thể bên trong gan hay ngoài gan. Để chẩn đoán phân biệt, người ta hay đo huyết áp tại lách đặc trưng cho huyết áp ở phần trước xoang của gan và huyết áp tĩnh mạch trên gan phản ánh huyết áp sau xoang. 
Title 
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể phân chia làm 2 nhóm lớn: 
a)  Nhóm tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước xoang  với huyết áp lách tăng và huyết áp tĩnh mạch gan bình thường. Tình trạng này có thể do tắc tĩnh mạch gánh ở gốc hay tắc tĩnh mạch lách, hay do khu vực gánh của mỗi tiểu thùy bị chèn ép. 
b)  Nhóm tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau xoang  với huyết áp lách và huyết áp tĩnh mạch gan đều tăng. Tình trạng này hay gặp nhất trong  xơ gan . 
Title 
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa : 
a)  Tổ chức xơ gan dễ phát triển . Do trong gan, tại các tiểu thùy, tuần hoàn bên phát triển giữa nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch gánh trên gan làm cho trung tâm tiểu thùy càng bị thiếu dinh dưỡng dẫn tới xơ gan. 
Đồng thời phải nhấn mạnh tới vai trò chèn ép các xoang do các cục tổ chức tái tạo (còn gọi là các nhân tái sinh phát triển và đây mới là yếu tố chính làm cho tổ chức xơ phát triển. Động mạch gan cung cấp phần lớn máu cho các cục tổ chức tái tạo do đó trong xơ gan phì đại hay có tuần hoàn bên hơn là xơ gan teo 
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 
Tuần hoàn bên ngoài gan phát triển: 
- Đường qua tĩnh mạch dạ dày lên tĩnh mạch thực quản để vào tĩnh mạch chủ trên, gây giãn tĩnh mạch thực quản và khi vỡ gây nôn ra máu (gặp ở 25-30% bệnh nhân bị xơ gan), thường gây chết người, do máu lâu đông 
- Đường qua tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch bụng nối hệ thống gánh với tĩnh mạch chủ trên, cho nên khi có tăng huyết áp gánh, thấy ở da bụng tuần hoàn bên nổi xanh khá rõ. 
- Đường qua tĩnh mạch trực tràng với tĩnh mạch chủ dưới gây giãn tĩnh mạch trĩ 
Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa 
Báng nước  (cổ trướng, tràn dịch màng bụng). -  Bệnh sinh : tình trạng tăng huyết áp gánh là nguyên nhân chủ yếu, còn phải kể tới tính thấm thành mạch tăng do tình trạng thiếu oxy và nhiễm độc kéo dài. Áp lực keo trong máu giảm . Ngoài ra do gan suy không hủy được các hocmon có tác dụng giữ nước như aldosteron, ADH, hocmon sinh dục estrogen. 
Hậu quả: Báng nước to và kéo dài có tác dụng chèn ép các nội tạng trong ổ bụng, hạn chế sự hoạt động của cơ hoành, gây khó thở, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho lưu thông khó khăn. 
Ngoài ra, dịch báng có thể từ vài lit đến vài chục lit, đậm độ protein trong đó lại cao, do đó nếu chọc tháo liên tiếp có thể gây thiếu protein quan trọng trong cơ thể, làm cho bệnh nhân ngày càng suy yếu. Cho nên, chỉ chọc tháo khi hoạt động các nội tạng trong bụng bị hạn chế nhiều. Mặt khác, truyền trả dịch ngay cho bệnh nhân cũng là một phương pháp điều trị xơ gan 
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU 
Gan là nơi tích trữ sản xuất protein cần thiết cho quá trình tạo hồng cầu, là nơi tích trữ sắt lớn nhất trong cơ thể, gan còn là nơi chứa vitaminB2 chất này, sau khi qua đường tiêu hóa tới gan, được tích ở đó để đưa dần tới tủy xương theo nhu cầu của cơ thể. 
Gan còn là nơi sản xuất ra những yếu tố đông máu: yếu tố chảy máu A, B,C, prothrombin fibrinogen gan còn là nơi dự trữ vitamin K, cần thiết cho quá trình tổng hợp prothrombin. 
Do đó, ở bệnh nhân suy gan thường phát sinh: 
- Thiếu máu: do thiếu protein, thiếu sát, thiếu vitamin. 
- Chảy máu: do thiếu các yếu tố đông máu. 
TIẾT 5 
SUY GAN 
Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn chức phận mà bình thường nó đảm nhiệm trong cơ thể. Do gan đảm nhiệm rất nhiều chức năng nên khi suy gan, ngoài những rối loạn của bản thân còn ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động của toàn bộ cơ thể. 
Suy gan cấp tính 
 Định nghĩa: Là tình trạng suy gan ở những người trước đó không có bệnh tại gan, với các biểu hiện nổi bật ở não. 
Nhu mô gan có khả năng hoạt động bù và tái sinh rất mạnh do vậy suy gan ở những người chưa có bệnh mãn tính về gan thường phải so những nguyên nhân gây hoại tử phần lớn nhu mô gan trong thời gian tương đối ngắn 
Suy gan cấp tính 
Phân loại 
- Suy gan tối cấp: Xảy ra trong 7 ngày kể từ khi vàng da, với sự xuất hiện triệu chứng não. Nguy cơ gây phù não dẫn tới hôn mê là rất cao. 
- Suy gan cấp: Bệnh lý não xuất hiện sau 1 – 4 tuần, nguy cơ phù não được coi là cao 
- Suy gan bán cấp: Bệnh lý não thể hiện sau 5 – 26 tuần, rất hiếm nguy cơ phù não và hôn mê. 
Suy gan cấp tính 
Nguyên nhân 
- Virus viêm gan các loại 
- Nhiễm độc 
- Thuốc 
- Thiếu máu gan đột ngột 
Suy gan cấp tính 
Lâm sàng: Bệnh nhân có những dấu hiệu nặng ngay từ đầu: dấu hiệu nôn và dấu hiệu thần kinh xuất hiện sớm (Như mệt lả, ngủ gà, mất ngủ, nói lẫn, có nhiều hành vi không bình thường, giãy dụa, la hét và đi nhanh vào co giật, hôn mê.), xuất hiện xuất huyết dưới da, dạ dày và ruột, sốt tăng lên 
Tiến triển của bệnh: Bệnh nhân có thể chết sau 5 -6 ngày nếu suy gan thể tối cấp. 
SUY GAN MẠN TÍNH 
Nguyên nhân 
Thường gặp ở người bị bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương làm ảnh hưởng đến chức năng gan. Tùy theo mức độ tổn thương mà gan có thể suy hòan toàn hoặc suy không hoàn toàn 
SUY GAN MẠN TÍNH 
Biểu hiện 
- Rối loạn chức năng tiêu hóa: do thiếu mật dẫn đến giảm chức năng co bóp và tiết dịch của ruột gây chán ăn, buồn nôn, chướng hơi, đầy bụng, táo bón rồi ỉa lỏng; 
 Không nhũ tương hóa được mỡ gây hiện tượng phân mỡ; giảm nhu động ruột. tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, rối loạn hấp thu dẫn đến suy dinh dưỡng. 
SUY GAN MẠN TÍNH 
+ Thiểu năng tim mạch 
+ Chảy máu. Có thể xuất huyết dưới da hay nội tạng gây nôn ra máu, ỉa ra máu do thiếu các yếu tố đông máu, các yếu tố chống chảy máu, mạch giãn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và do các chất độc gan không trung hòa được. 
+ Giảm số lượng hồng cầu 
Giảm số lượng bạch cầu và tiểu cầu do lách tăng hoạt động. 
+ Thay đổi các thành phần máu: Giảm albumin, tăng globulin và tùy nguyên nhân gây suy gan khác nhau mà gây rối loạn các enzym khác nhau 
+ Rối loạn chức năng thận: Do thận bị tổn thương vì các chất độc chung của cơ thể gây hội chứng gan thận có thiểu niệu, ure máu cao 
+ Rối loạn chức phận thần kinh do tổ chức thần kinh bị nhiễm độc 
BỆNH LÝ NÃO DO GAN 
Định nghĩa: hội chứng với những bệnh lý ở não gặp ở một số người xơ gan, thể hiện bằng những thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ và ý thức 
BỆNH LÝ NÃO DO GAN 
Cơ chế bệnh sinh: 
Chủ yếu do máu của hệ thống tĩnh mạch cửa bị hạn chế qua gan mà sang thẳng hệ tĩnh mạch chủ, đem theo những tác nhân có hại từ đường tiêu hóa 
Hôn mê gan 
Hôn mê gan  do suy gan bắt đầu từ tình trạng loạn thần kinh như chân tay run rẩy, phản xạ tăng, trí khôn giảm, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là mê hẳn. 
Hôn mê gan 
Nổi bật  lên hàng đầu là  nhiễm độc amoniac  mà đậm độ trong máu tăng rất cao. 
2.  Các sản phẩm độc từ ống tiêu hóa tràn vào   
3.  Glucoza máu giảm   
4. Phù tổ chức, đặc biệt là  phù não , do rối loạn chuyển hóa nước điện giải 
5. Ngoài ra, còn phải kể tới yếu tố  tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả . 
Phenylamin T yrosin DOPA 
Phenyl ethylamin Tyramin Dopamin 
 ß hydroxylase 
Phenyl ethacnolamin Otopamin Noradrenalin 
Hình 3: Cơ chế chuyển hóa hình thành các chất dẫn truyền thần kinh giả . 
Chất dẫn truyền thần kinh giả 
chất dẫn truyền thần kinh giả là những dẫn xuất của chuyển hoá phenylalanin và tyrosin, gọi chung là phenylethylamin như actopamin phenylethanolamin. Bình thường chúng bị gan đào thải, song khi suy gan, chúng sẽ vào máu rồi tích lại ở các tổ chức thần kinh rồi bị hydroxy hóa bởi một men không đặc hiệu để thay thế các chất dẫn truyền thần kinh thật. 
Chất dẫn truyền thần kinh giả 
Nếu các chất dẫn truyền thần kinh giả này tích tụ tại tổ chức não, thấy phát sinh hội chứng tâm thần như mất ý thức, run tay lẩy bẩy; 
nếu tích lũy ở tổ chức thần kinh ngoại vi thì các chất dẫn truyền thần kinh giả này sẽ thay thế adrrenalin, gây giảm trương lực động mạch nhỏ, mở các mạch tắt ngoại vi bớt máu cho nội tạng, tạo nên hội chứng suy thận ở bệnh nhân suy gan. 
HỘI CHỨNG GAN – THẬN 
Định nghĩa: Là tình trạng suy giảm chức năng thận nhưng có khả năng hồi phục ở bệnh nhân xơ gan đang tiến triển hoặc bệnh nhân suy gan cấp 
Có 2 thể 
+ Tuýp 1: Nồng độ cretinin huyết cao gấp đôi và mức thanh lọc chất này ở cầu thận chỉ còn 20ml/ph, kéo dài 2 tuần 
+ Tuýp 2: Nhẹ hơn, có thể hồi phục, thường gặp khi có báng nước dai dẳng 
sinh lý bệnh 
+ Giãn động mạch ngoại vi gây tăng tuần hoàn máu, tiếp sau gây co động mạch trong thận 
+ kích thích hệ giao cảm nội thận 
+ Suy giảm chức năng tim đưa đến rối loạn tuần hoàn và giảm tưới máu 
Tác dụng của các cytokin và chất hoạt mạch trên hệ tuần hoàn thận và tuần hoàn chung 
THANK YOU!