Bài giảng Rối loạn nhịp tim - Phạm Văn Quang

và thường < 200 l/phút 
- ECG: 
	. Sóng P bình thường đi trước mỗi QRS 
	. Khoảng RR đều nhau 
	. Hình dạng QRS bình thường , đồng nhất 
1. NHỊP NHANH XOANG (SINUS TACHYCARDIA): 
Nguyên nhân : 
- Sốt cao 
- Gắng sức 
- Stress: lo sợ , đau , lo lắng 
- Thiếu máu , giảm thể tích tuần hoàn 
- Cường giáp  
Điều trị : 
	 Điều trị nguyên nhân , nghỉ ngơi , an thần 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
(Paroxysmal Supra Ventricular tachycardia: SVT) 
Chẩn đoán : 
- Lâm sàng : 
+ Tiền căn : bệnh tim , cơn nhịp nhanh trước đó 
+ Triệu chứng : 
. Cơ năng : hồi hộp , đánh trống ngực , khó thở , mệt , ói mữa . Trẻ nhỏ : bứt rứt , quấy khóc 
. Thực thể : nhịp tim nhanh đều : 150-300 l/ph 
 suy tim , trụy mạch trong ca nặng 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
- ECG: 
. RR đều nhau , tần số 150-300 l/ph 
. QRS hẹp 
(  dãn rộng : WPW / dẫn truyền lệch hướng ) 
. Sóng P  , đi trước hay sau QRS 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
Nguyên nhân : 
- Vô căn (50%): thường gặp ở trẻ nhỏ 
- H/C Wolf Parkinson White (10-20%) 
- Bệnh TBS: Ebstein , tim 1 thất , chuyển vị đại động mạch 
- Bệnh van tim 
- Bệnh cơ tim 
- Sau phẩu thuật tim 
Nhịp nhanh kịch phát trên thất 
Không ổn định 
Suy tim , hạ HA 
Ổn định 
Sốc điện 0,25-2J/kg 
Kích thích dây X 
Không cắt 
Cắt cơn 
Adenosine 
Lần 1: 0,1 mg/kg 
Lần 2-3: 0.2 mg/kg 
Cắt cơn 
Không cắt 
Ổn định 
Không cắt 
Không ổn định 
Duy trì 
Chọn lựa theo thứ tự : 
+ < 1 tuổi : Digoxin , Sotalol , Amiodarone 
+ > 1 tuổi : Veparamil , 
ức chế  , Digoxin 
Nhịp nhanh kịch phát trên thất 
Không ổn định 
Suy tim , hạ HA 
Ổn định 
Sốc điện 0,25-2J/kg 
Kích thích dây X 
Không cắt 
Cắt cơn 
Adenosine 
Lần 1: 0,1 mg/kg 
Lần 2-3: 0.2 mg/kg 
Cắt cơn 
Không cắt 
Ổn định 
Không cắt 
Không ổn định 
Duy trì 
Chọn lựa theo thứ tự : 
+ < 1 tuổi : Digoxin , Sotalol , Amiodarone 
+ > 1 tuổi : Veparamil , 
ức chế  , Digoxin 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
- Adenosine: thuốc lựa chọn đầu tiên 
Liều : liều 1: 0,1 mg/kg (max: 6mg) TM nhanh 10” 
	 liều 2: 0,2 mg/kg (max: 12 mg) 
- Digoxin : CCĐ trong hội chứng WPW 
Liều : 10-15  g/kg TMC 
- Propanolol , Sotalol : Propanolol có tác dụng rất tốt trong SVT do hội chứng WPW 
Propanolol : uống : 2-5 mg/kg/ ngày chia 3-4 lần 
	 TM: 0,1 mg/kg/ lần trong 5’ mỗi 6 giờ 
Sotalol : uống 2-8 mg/kg/ ngày chia 2 lần 
2. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 
- Amiodarone : 
TTM: 5 mg/kg TTM 30-60 phút 
- Veparamil : uống 3-10 mg/kg/ ngày chia 3 lần 
	 TM: 0,1 mg/kg trong 2’ 
- Sốc điện đồng bộ : 0,25-2 J/kg 
 	 chỉ định SVT kèm trụy tim mạch hay khi dùng thuốc không hiệu quả 
HỘI CHỨNG WOLFF - PARKINSON - WHITE 
HỘI CHỨNG WOLFF - PARKINSON - WHITE 
A. NHỊP NHANH VỚI QRS BÌNH THƯỜNG 
3. CUỒNG NHĨ 
Là rối loạn nhịp thường gặp ở trẻ sơ sinh . 
Chẩn đoán : 
- Lâm sàng : nhịp tim nhanh đều 
- ECG: 
	. Sóng cuồng F: dạng răng cưa đều , thấy rõ ở DII, DIII và aVF , tần số 300 l/phút (250-350 l/phút ) 
	. Dẫn truyền nhĩ thất 2:1, đôi khi 3:1; 4:1 
	. Phức hợp QRS bình thường 
A. NHỊP NHANH VỚI QRS BÌNH THƯỜNG 
3. CUỒNG NHĨ 
3. CUỒNG NHĨ 
Nguyên nhân : 
- Tim bẩm sinh 
- Bệnh cơ tim 
- Thấp tim 
- Sa van 2 lá 
- Viêm màng ngoài tim 
3. CUỒNG NHĨ 
Điều trị : 
- Huyết động học ổn định : Digoxin  Amiodarone 
. Cuồng nhĩ do WPW: Propanolol TM 
- Kích thích nhĩ vượt tần số : an toàn , hiệu quả được chỉ định khi điều trị bằng thuốc thất bại 
- Huyết động học không ổn định hay thất bại với các pp trên : sốc điện đồng bộ  hiệu quả tốt 90-95% 
A. NHỊP NHANH VỚI QRS BÌNH THƯỜNG 
4. RUNG NHĨ 
Chẩn đoán : 
- LS: nhịp tim không đều , mạch ngoại vi thất thoát 
- ECG: 
	. Sóng P (-), thấy nhiều sóng f lăn tăn , không đều 
	. Khoảng RR không đều 
	. QRS bình thường ,  biên độ thay đổi 
4. RUNG NHĨ 
4. RUNG NHĨ 
Nguyên nhân : 
- Thấp tim 
- Bệnh van 2 lá 
- Cường giáp 
- Bệnh TBS: CIV, CIA, kênh nhĩ thất , Ebstein’s  
- Bệnh cơ tim , bệnh tim có tâm nhĩ quá lớn 
4. RUNG NHĨ 
Điều trị : 
	 - Làm chậm tần số thất : Digoxin  Chẹn  hay chẹn kênh Ca. 
- Kháng đông dự phòng huyết khối gây tắc mạch 
- Chuyển về nhịp xoang : 
. Thuốc : Procainamide / Amiodarone / Sotalol / Quinidine 
. Sốc điện đồng bộ : hiệu quả trong đa số các trường hợp rung nhĩ 
- Duy trì : Digoxine hoặc Propanolol 
II. RỐI LOẠN NHỊP NHANH 
B. NHỊP NHANH VỚI QRS RỘNG 
+ Cơn nhịp nhanh có QRS dãn rộng (>0,12 giây ) 
 phải được điều trị cấp cứu 
+ Chẩn đoán bao gồm : 
 nhịp nhanh thất >> SVT phức tạp ( do dẫn 
 truyền lệch hướng hay do hội chứng WPW) 
+ Khi chưa rõ chẩn đoán , hãy xem là nhịp nhanh 
thất 
NHỊP NHANH THẤT (Ventricular tachycardia): 
Chẩn đoán : 
- Lâm sàng : nhịp tim đều nhanh 
- ECG: 
	. QRS dị dạng , dãn rộng (>0,12 giây ) 
	. Nhịp đều với tần số 120-250 l/phút 
	. Phân ly nhĩ thất ( không có tương quan của P với QRS) hoặc dẫn truyền ngược thất – nhĩ ( sóng P’sau QRS) 
	. Có nhát bắt được (capture beat) 
	. Có nhát hỗn hợp (fusion beat) 
NHỊP NHANH THẤT (Ventricular tachycardia): 
XOẮN ĐỈNH ( Torsade de pointe ): 
NHỊP NHANH THẤT (Ventricular tachycardia): 
Nguyên nhân : 
	- Thiếu oxy 
	- Toan máu , hạ đường huyết 
	- Tăng kali máu 
	- Ngộ độc thuốc ( kích thích giao cảm , chống trầm cảm , gây mê , chống loạn nhịp nhất là Quinidine và Digoxin ) 
	- Tổn thương cơ tim : viêm cơ tim , thiếu máu cơ tim , nhồi máu cơ tim 
	- Bệnh cơ tim . 
NHỊP NHANH THẤT 
HĐH ỔN ĐỊNH 
HĐH KHÔNG ỔN ĐỊNH 
Nhịp nhanh thất 
đơn dạng hay đa dạng 
Đơn dạng 
Đa dạng 
QT dài / ECG trước đó ? 
Gợi ý xoắn đỉnh 
 RL điện giải 
Magnesium sulfate 
AMIODARONE 
LIDOCAINE 
. Chuẩn bị dụng cụ cấp cứu 
. Cho thuốc an thần 
. Sốc điện đồng bộ 2-4 J/kg 
Không 
Có 
NHỊP NHANH THẤT (Ventricular tachycardia): 
Điều trị : 
- Amiodarone : 
	 Tấn công : 5-10 mg/kg TTM 30-60 phút 
	 Duy trì : 5-10  g/kg/phút 
- Lidocaine : 
	 Tấn công : 1-2 mg/kg TM 2 phút 
	 Duy trì : 20-50  g/kg/phút 
- Magnesium sulfate: 
	 Tấn công : 25-50 mg/kg TTM 10-20 phút 
III. RỐI LOẠN NHỊP CHẬM 
Chẩn đoán : 
- Lâm sàng : 
+ Cơ năng : 
	. Ngất xuất hiện tự nhiên / gắng sức 
	 . Nặng ngực , mệt , chóng mặt , hoa mắt 
Ở trẻ nhỏ bỏ bú , quấy khóc hoặc li bì 
+ Thực thể : 
	. Nhịp tim chậm đều hoặc không đều 
	. Nặng : rối loạn huyết động học 
III. RỐI LOẠN NHỊP CHẬM 
Chẩn đoán : 
- ECG: 
	+ Nhịp chậm xoang : 
 Tuổi 	 Nhịp tim ( l/p ) 
 2 tuổi 	< 90 
2-11 tuổi 	< 80 
> 11 tuổi 	< 60 
	 + Bloc nhĩ thất độ I: PR kéo dài 
 Tuổi 	PR 
 0,14 s 
1-12 tuổi 	> 0,16 s 
> 12 tuổi 	> 0,18 s 
	 + Bloc nhĩ thất độ II: 
. Mobitz I ( Wenckebach ): PR kéo dài dần cho tới khi có sóng P mà không có QRS theo sau 
	 + Bloc nhĩ thất độ II: 
. Mobitz II: PR cố định cho tới khi QRS mất đột ngột 
. Bloc nhĩ thất cao độ : Mobitz II với dẩn truyền nhĩ thất theo tỉ lệ 2:1; 3:1; 4:1 
	 + Bloc nhĩ thất độ III: 
. Phân ly nhĩ thất ( P không tương quan QRS ) 
. Nhịp nhĩ bình thường 
. Nhịp thất 40-50 l/phút 
Phân độ nặng rối loạn nhịp chậm : 
Trung bình 
	 Không triệu chứng 
	HĐH ổn định 
	 Nhịp tim  45 l/p 
Nặng 
	TC  tưới máu não , mạch vành 
	 Hoặc nhịp thất  45 l/p 
Hoặc QRS rộng 	 
Rất nặng 
	 Suy tim , Sốc tim 
	 Rối loạn tri giác 
Nguyên nhân : 
- Ngộ độc thức ăn : cóc , cá nóc 
- Ngộ độc thuốc : ức chế  , ức chế Ca, Digoxin , Amiodarone , thuốc nhỏ mũi ( Naphtazoline ) 
- Viêm cơ tim : siêu vi, vi trùng ( bạch hầu , thương hàn ), bệnh lý tự miễn 
- Tăng Kali máu 
- Bệnh tim mạch : sau phẩu thuật tim , suy giảm chức năng nút xoang , nút nhĩ thất , hệ thống His-Purkinje bẩm sinh hay mắc phải , bệnh cơ tim , bệnh TBS 
Điều trị : 
- Dùng thuốc tăng nhịp tim : có RL HĐH 
. Atropine: 0,02 mg/kg TMC (min: 0,2 mg) 
. Isoprotenolol , Epinephrine: khi không đáp ứng với Atropine 
	TTM 0,1-1  g/kg/phút 
- Điều trị nguyên nhân nếu có 
- Đặt máy tạo nhịp : nhịp chậm có triệu chứng 
 nặng không đáp ứng với điều trị thuốc 
. Ngất xảy ra nhiều lần 
. Ngất kèm rối loạn tri giác nặng 
. Suy tim , sốc tim 
NHỊP CHẬM 
Nguy cơ vô tâm thu ? 
Tiền căn vô tâm thu 
Block A-V II Mobitz II 
Block A-V III, QRS dãn 
Ngưng tim >3” 
Triệu chứng nguy hiểm 
Đau ngực , RLTG 
Sốc , suy tim 
Nhịp tim <40 l/p 
Loạn nhịp thất 
Theo dõi sát 
Atropine 0,02 mg/kg 
Min: 0,1 mg/ liều 
Max: 0,5 mg/ liều 
Lập lại mỗi 5 phút 
Tổng liều  0,04mg/kg 
Hội chẩn tim mạch 
. Dopamin 5-20  g/kg/ph 
. Epinephrin 0,1-0,3  g/kg/ph 
. Isoprotenolol 0,1-1  g/kg/ph 
. Đặt máy tạo nhịp 
Đáp ứng điều trị 
Có 
Không 
Có 
Không 
Không 
Có 
NHỊP CHẬM 
Nguy cơ vô tâm thu ? 
Tiền căn vô tâm thu 
Block A-V II Mobitz II 
Block A-V III, QRS dãn 
Ngưng tim >3” 
Triệu chứng nguy hiểm 
Đau ngực , RLTG 
Sốc , suy tim 
Nhịp tim <40 l/p 
Loạn nhịp thất 
Theo dõi sát 
Atropine 0,02 mg/kg 
Min: 0,1 mg/ liều 
Max: 0,5 mg/ liều 
Lập lại mỗi 5 phút 
Tổng liều  0,04mg/kg 
Hội chẩn tim mạch 
. Dopamin 5-20  g/kg/ph 
. Epinephrin 0,1-0,3  g/kg/ph 
. Isoprotenolol 0,1-1  g/kg/ph 
. Đặt máy tạo nhịp 
Đáp ứng điều trị 
Có 
Không 
Có 
Không 
Không 
Có 
?