Bài giảng Nội Y6 - Bài: Giãn phế quản

bệnh nguyên nhân gây giãn phế quản hoặc khi bệnh tiến triển lan rộng.
4-Khám lâm sàng: rất thay đổi, có thể phát hiện:
Hội chứng nhiễm trùng.
Sụt cân.
Ngón tay dùi trống: 2 – 3%, thường gặp trong giãn phế quản trung bình – nặng.
Nghe phổi có thể có ran nổ, ran ẩm, ran phế quản.
Nặng hơn có thể có giảm oxy máu mạn, tâm phế mạn.
5- Trong các đợt kịch phát: gia tăng các triệu chứng ho, khó thở, thay đổi các tính chất đàm; có thể có đau ngực, nhưng các dấu hiệu của nhiễm trùng phổi như sốt và thâm nhiễm mới thường ít thấy. Trường hợp nặng có biểu hiện suy hô hấp, tâm phế.
VII-CẬN LÂM SÀNG
1-Xquang ngực
Rất quan trọng trong nghi ngờ giãn phế quản nhưng các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Trường hợp nhẹ: Xquang phổi có thể bình thường.
Trường hợp nặng giãn phế quản hình túi có thể thấy các túi khi .
2-Chụp phế quản cản quang; CT scan ngực
Chụp phế quản cản quang giúp chẩn đoán type giãn phế quản và mức độ lan rộng của bệnh. Mỗi lần chỉ chụp 1 bên phổi và sau 2 tuần mới chụp bên còn lại.
Các thể giãn phế quản trên chụp phế quản cản quang:
Giãn phế quản hình trụ: thành phế quản 2 bên đều, đường kính các phế quản xa không tăng lên nhiều và thường kết thúc đột ngột.
Giãn phế quản hình túi: phế quản phía dưới to hơn phía trên, giãn rộng tạo hình túi.
Giãn phế quản hình tràng hạt: chỗ phế quản giãn xen kẽ với chỗ co thắt giống hình tràng hạt.
Chụp phế quản cản quang hiện nay được thay thế bởi CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. HRCT hiện nay được xem là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán xác định bệnh giãn phế quản. Các dấu hiệu của giãn phế quả trên CT là mất đặc điểm thon dần của phế quản, các phế quản nhìn thấy vùng ngoại vi cách màng phổi 1cm và đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch phế quản đi kèm. 
Vị trí của phế quản bị giãn có thể gợi ý nguyên nhân: giãn phế quản thùy trên gặp trong bệnh xơ nang và giãn phế quản ưu thế thùy dưới gặp trong các hội chứng hít sặc. Tổn thương ở thùy giữa hay thùy lưỡi gợi ý nhiễm trùng mycobacteria nontuberculous và giãn phế quản trung tâm gặp trong allergic bronchopulmonary aspergillosis.
Hình ảnh giãn phế quản nặng trên CT ngực.
3-Xét nghiệm đàm
Thường có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và vi khuẩn. Nhuộm Gram và cấy đàm giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
Cấy đàm có vai trò quan trọng trong đánh giá nhiễm trùng trên bệnh nhân giãn phế quản. Các tác nhân thường gặp là P. aeruginosa và Haemophilus influenzae, nhưng cũng có thể có vi khuẩn yếm khí. Sự hiện diện của P. aeruginosa thường cho tiên lượng xấu và bệnh nhân thường có nhiều đợt kịch phát. Staphylococcus aureus có thể gợi ý bệnh xơ nang là nguyên nhân gây giãn phế quản. Nhiễm trùng mycobacteria nontuberculous thường là biến chứng trên bệnh nhân bị giãn phế quản trước đó nhưng đôi khi cũng là nguyên nhân tiên phát.
4-Các xét nghiệm khác
Nếu giãn phế quản khu trú: soi phế quản tìm tổn thương gây tắc nghẽn lòng phế quản.
Nếu tổn thương khu trú ở thùy trên của phổi: tìm vi trùng lao hay bệnh nhiễm Aspergillus phế quản phổi dị ứng.
Nếu tổn thương lan tỏa: Định lượng nồng độ [Cl-]/ mồ hôi và điện di Ig trong chẩn đoán bệnh xơ nang. Đánh giá cấu trúc và chức năng của lông chuyển và tinh trùng trong Hội chứng loạn động lông chuyển.
Giãn phế quản đọan gần và hen trên bệnh nhân gợi ý ABPA: làm test da, huyết thanh chẩn đóan và cấy đàm tìm Aspergillus.
Nên thăm dò chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân giãn phế quản và thường cho thấy rối loạn thông khí tắc nghẽn. Mức độ nặng của tắc nghẽn đường dẫn khí và tốc độ suy giảm chức năng phổi có liên quan với mức độ lan tỏa trên Xquang ngực và số đợt kịch phát.
VIII-ĐIỀU TRỊ
1-Mục đích
Điều trị nguyên nhân.
Cải thiện sự thanh lọc chất nhày của đường dẫn khí.
Kiểm soát nhiễm trùng, nhất là trong các đợt kịch phát.
Cải thiện tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí.
2-Điều trị bệnh nguyên nhân
	Điều trị đặc hiệu bệnh nguyên nhân hiếm khi đạt được. Tuy nhiên, nên tìm và điều trị các nguyên nhân có thể điều trị được như thiếu globulin miễn dịch mặc dù không chắc điều trị này có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh.
	Các bệnh nhân allergic bronchopulmonary aspergillosis nên được điều trị với corticosteroid để giảm tác động viêm gây giãn phế quản.
3-Cải thiện sự thanh lọc của chất nhày
Vật lý trị liệu, dẫn lưu tư thế giúp tăng đào thải các chất tiết ứ đọng ở đường dẫn khí. Bệnh nhân nên dược hướng dẫn bởi chuyên gia tập vật lý trị liệu về phương pháp thở, dẫn lưu tư thế cũng như cung cấp các công cụ tập thở hiệu quả.
Xông khí dung saline ưu trương (7%) có thể giúp lọc sạch đường dẫn khí, giảm đợt kịch phát, cải thiện chức năng phổi cũng như chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân giãn phế quản. Các thuốc tan đàm không chứng minh có hiệu quả.
4-Kiểm soát nhiễm trùng: Kháng sinh:
Tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Kháng sinh dùng nhằm ức chế nhiễm trùng mạn và điều trị các đợt kịch phát. Đôi khi cần dùng liều cao để thuốc thấm qua niêm mạc phế quản bị sẹo và đàm mủ và thường nên điều trị kéo dài đến 14 ngày. Việc chọn lựa kháng sinh nên theo kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ. Các tác nhân thường gặp là Haemophilus influenzae cà Streptococcus pneumoniae và thường nhạy với amoxicillin. Một số kháng sinh như amoxicillin, doxycycline uống kéo dài được dùng cho các trường hợp nặng nhưng có nguy cơ gây vi trùng kháng thuốc. Moraxella catarrhalis thường kết hợp với sản xuất 𝛽-lactamase, vì vậy có thể dùng co-amoxiclav hay ciprofloxacin.
Pseudomonas aeruginosa thường gặp trên các bệnh nhân bị giãn phế quản nặng và có thể điều trị với ciprofloxacin uống hay các kháng sinh chống Pseudomonas tiêm tĩnh mạch như meropenem, ceftazidime hay tobramycin. Nhiễm trùng pseudomonas kéo dài là biểu hiện thường gặp của các bệnh nhân giãn phế quản nặng. Khi lần đầu tiên xác định vi khuẩn này nên cố gắng điều trị tiệt khuẩn với ciprofloxacin 750mg uống 2 lần/ngày trong 2 tuần. Nếu không thành công, điều trị liệu trình 4 tuần bằng ciprofloxacin kết hợp với colistin khí dung hay kháng sinh diệt pseudomonas qua đường tĩnh mạch. Nếu pseudomonas vẫn còn có thể dùng kháng sinh khí dung lâu dài như colistin, tobramycin để ức chế nhiễm trùng và viêm. Sử dụng kháng sinh nhóm macrolide kéo dài có thể giúp giảm các đợt kịch phát qua hiệu quả kháng viêm hơn là hiệu quả kháng khuẩn.
Nên chủng ngừa cúm và phế cầu cho các bệnh nhân giãn phế quản.
5-Cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí
Thuốc giãn phế quản giúp cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường thở và tăng thải đàm nhất là những trường hợp có tăng nhạy cảm và tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục.
Một nghiên cứu thấy việc dùng budesonide liều trung bình qua đường hít phối hợp với formoterol cũng an toàn và hiệu quả hơn việc dùng budesonide liều cao trong điều trị giãn phế quản. Corticosteroid uống đôi khi dùng cho các bệnh nhân giãn phế quản nhưng chưa được nghiên cứu kỹ.
6-Phẫu thuật-ghép phổi.
Nếu ho ra máu lượng nhiều không đáp ứng với điều trị bảo tồn (nghỉ ngơi và kháng sinh) có thể có chỉ định phẫu thuật hoặc làm tắc động mạch phế quản.
7-Nếu bệnh lan tỏa, giảm oxy máu mạn tính và tâm phế cần điều trị oxy kéo dài.
8-Điều trị đợt kịch phát giãn phế quản
Khi bệnh nhân giãn phế quản có đợt kịch phát cần điều trị kháng sinh để kiểm soát nhiễm trùng.
Các đợt kịch phát nhẹ – trung bình có thể điều trị với kháng sinh uống trong 2 – 3 tuần dựa theo kết quả vi trùng học và kháng sinh đồ. Các đợt kịch phát nặng hơn gây ra do vi khuẩn kháng thuốc thường cần điều trị với kháng sinh qua đường tĩnh mạch.
IX-TIÊN LƯỢNG
Các bệnh nhân bị giãn phế quản có tiên lượng thay đổi tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh, nguyên nhân và bệnh đi kèm. Các bệnh nhân có rối loạn thông khí tắc nghẽn và hạn chế trên thăm dò chức năng hô hấp, giảm khả năng trao đổi khí và nhiễm pseudomonas cho tiên lượng xấu nhất. Các yếu tố độc lập dự đoán nhập viện gồm những lần nhập viện trước đó, khó thở tiến triển, FEV1 <30% giá trị dự đoán, nhiễm trùng P. aeruginosa hay các tác nhân khác và có ³ 3 thùy bị tổn thương trên HRCT.
Giãn phế quản trên các bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình – nặng là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập. Mức độ lan tỏa trên Xquang ngực, giảm oxy máu và suy tim (P) cũng là các yếu tố dự đoán tiên lượng. 60% các bệnh nhân giãn phế quản bị suy hô hấp cần nhập ICU điều trị có thời gian sống 4 năm.
TRẮC NGHIỆM
1-Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất của giãn phế quản là:
A-Ho khan kéo dài.
B-Ho ra máu dai dẳng.
C-Ho khạc đàm trắng kéo dài.
D-Ho khạc đàm đục kéo dài.
2-Bệnh nhân nghi giãn phế quản. Xét nghiệm nào sau giúp chẩn đoán:
A-Cấy đàm.
B-Nội soi phế quản.
C-Xquang ngực thẳng PA.
D-CT scan ngực.
3-Ngón tay dùi trống thường gặp trong bệnh nào sau:
A-Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
B-Hen.
C-Viêm phổi.
D-Giãn phế quản.
4-Mục tiêu điều trị giãn phế quản, NGOẠI TRỪ:
A-Hồi phục hoàn toàn cấu trúc giải phẫu và chức năng của phế quản bị giãn.
B-Cải thiện sự thanh lọc chất nhày của đường dẫn khí.
C-Kiểm soát nhiễm trùng, nhất là trong các đợt kịch phát.
D-Cải thiện tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí.