Bài giảng Nội khoa - Bài 2: Khám tiêu hóa - Đào Xuân Lãm

ng chướng hơi.
Gõ đục và âm đục chuyển về vùng thấp khi thay đổi vị trí cổ chướng, vùng đục của khối u, mất vùng đục ở gan do thủng tạng rỗng
Gõ lách (hình 2.8)
Bệnh nhân nằm nghiêng phải, tay trái đưa lên đầu.
Tay phải người thầy thuốc đặt khoang liên sườn cuối cùng trên đường nách trước bên trái
Yêu cần bệnh nhân hít thở sâu, gõ bằng tay trái.
Khi thở ra hết gõ nghe tiếng trong, khi hít vào nếu nghe tiếng trong thì lách không to, nếu nghe tiếng đục thì lách to
Vị trí gõ (khoang LS cuối)
Đường nách trước
Đường nách giữa
Lách di chuyển khi hít sâu
Hình 2.9: Gõ lách (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
KHÁM HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Nhìn: Nhìn bên ngoài hậu môn xem có tổn thương như lỗ rò, búi trĩ, trĩ ngoại, mồng gà, sa trực tràng 
Sờ: từ ngoài vào: trương lực cơ vòng hậu môn, búi trĩ nội (số lượng, vị trí), niêm mạc trực tràng, u, polyp, tiền liệt tuyến với nam, tử cung, cổ tử cung, phần phụ với nữ, túi cùng.
KHÁM PHÁT HIỆN CỔ CHƯỚNG
Định nghĩa: là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Khối lượng dịch có thể nhiều hay ít và người ta có thể chia ra:
Cổ chướng tự do hay toàn thể: khi dịch chiếm toàn ổ bụng và tự do di chuyển 	 	 trong toàn ổ bụng.
Cổ chướng khu trú: khi chất dịch bị giới hạn vào một phần hoặc một vị trí nào đó trong ổ bụng.
Thăm khám phát hiện cổ chướng
Nhìn
Tùy lượng dịch trong ổ bụng; tùy theo cổ trướng khu trú hay tự do mà hình dáng bụng khác nhau từ không thay đổi gì cho đến bụng phình to căng, bè ra khi nằm kèm rốn đầy, phẳng hoặc lồi ra.
Tuần hoàn bàng hệ
Sờ
Dịch ít không thấy gì đặc biệt
Dịch trung bình, nhiều và tự do bụng căng nhiều hoặc ít tùy lượng dịch.
Tìm dấu hiệu sóng vỗ thấy dương tính: người phụ chặn bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám lấy 1 bàn tay áp vào một bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên đối diện, sẽ thấy có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện,
Tìm dấu hiệu cục đá nổi: lấy tay ấn nhanh vào thành bụng, sẽ đụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay, giống như cục nước đá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu cục đá dương tính chứng tỏ có một khối u tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to).
Cổ trướng khu trú: Thành bụng chổ mềm chổ căng hoặc cứng. Dấu hiệu sóng vổ cũng có thể dương tính nếu dịch nhiều
Gõ: Là phương pháp xác định cổ trướng quang trọng nhất (hình 10). Có nhiều cách:
Theo hình nan hoa, vành xe đạp mà rốn là trung tâm.
Gõ theo đường song song theo chiều dọc bắt đầu từ đường trắng giữa.
Gõ theo đường song song theo chiều ngang từ thượng vị xuống. Cần gõ 2 tư thế nằm ngửa rồi nằm nghiêng 2 bên
Trong
Trong
Đục
Đục
Hình 2.10: Vị trí gõ đục trong báng bụng (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Kết quả
Lượng dịch ít: Vùng đục ở thấp vùng trong ở trên, vùng đục thường bé, vùng trong rộng hơn, khi thay đổi tư thế nằm nghiêng 2 bên sẽ thấy hiện tượng này rõ hơn. Nếu lượng dịch quá ít phải để bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi cho dịch tập trung xuống vùng hạ vị, hoặc bảo bệnh nhân nằm xấp chống 4 chi, dịch sẽ tập trung vùng rốn, gõ ở đó sẽ thấy đục.
Lượng dịch trung bình, nhiều và tự do: Hiện tượng vùng dịch ở thấp, vùng trong ở trên càng rõ, càng nhiều dịch càng rõ. Vùng đục rộng, vùng trong hẹp khu trú ở rốn hoặc thượng vị. Giới hạn vùng đục, vùng trong ở tư thế nằm ngửa là một đường cong quay xuống phía hạ vị
Cổ trướng khu trú: vùng đục vùng trong không thay đổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
KHÁM BỤNG PHÁT HIỆN GAN TO
Nhìn bụng ở tư thế năm ngửa và tư thế đứng, phát hiện một số triệu chứng:
Cổ trướng 
Tuần hoàn bàng hệ 
Vùng hạ sườn phải cao
Nếu gan to nhiều làm vùng hạ sườn phải nhô cao và vùng thượng vị củng nhô cao.
Thành bụng quá mỏng có thể nhìn thấy vùng lồi lõm gồ cao ở vùng gan.
Túi mật to: Ở vị trí túi mật nhìn thấy khối tròn gồ cao di động theo nhịp thở giống như bóng đèn đáy tròn
Nghe gan
Trong chẩn đoán bệnh lý của gan mật. Phương pháp nghe ít có giá trị, tuy nhiên chỉ có một số ít trường hợp bệnh lý của gan có thể dùng ống nghe để nghe
Tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục do có sự tăng sinh quá mức của mạch máu trong các bệnh ác tính của gan.
Tiếng ồn do cọ xát phúc mạc với mặt gan trong viêm nhiễm quanh gan.
Sờ bụng
Sờ gan (hình 5.1) theo phương pháp di động đầu ngón tay theo nhịp thở. Khi hít vào sâu bờ dưới của gan hạ thấp trượt trên đầu ngón tay khi thở ra gây cảm giác giúp nhận định về tính chất của gan và túi mật.
Sờ vào bờ gan và mặt gan nhẵn hay gồ ghề
Mật độ gan mềm, chắc hay rắn.
Ấn vào gan có cảm giác đau không. Nếu gan to, tìm vị trí đau nhất hoặc ấn dọc theo khoang liên sườn tương ứng với vị trí của gan ở mạn sườn phải để tìm điểm đau, tìm dấu hiệu ấn lõm do phù khu trú.
Sờ gan ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm nghiêng trái. Nguyên tắc sờ theo bờ dưới phía trước của gan. Nhận định tính chất bờ gan
Khuôn hình bờ gan
Mềm mại, chắc
Bờ tròn nhọn, sắc
Mật độ gồ hay nhẵn
Ở người bình thường chỉ có thể sờ thấy bờ gan ở cạnh ức phải
Nên sờ gan vào lúc đói để tránh nhằm với vòng cung của dạ dày
Ở bệnh nhân có cổ trướng. Phải chọc tháo bớt nước cổ trướng để thành bụng mềm mại dễ phát hiện gan và bờ gan. Nếu bụng có nhiều nước cổ trướng tìm dấu hiệu nước đá nổi khi có gan to
HìThượng vị
nh 2.11: Sờ gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Móc gan (hình 5.2)
Áp dụng khi bệnh nhân béo phì
Đặt 2 tay hạ sườn phải móc như hình.
Bệnh nhân hít sâu, gan di chuyển xuống chạm vào đầu ngón tay 
Hình 2.12: Móc gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Gõ bụng: Phương pháp gõ bụng xác định ranh giới phía trên và phía dưới của gan. Gõ gan theo qui tắc định vị (hình 5.3)
Ranh giới tuyệt đối phía trên: Gõ thẳng đứng xác định ranh giới giữa tiếng trong của phổi và tiếng đục của gan. Gõ theo ngón tay giữa, dọc theo các khoang liên sườn. Xác định bờ trên của gan
Theo đường cạnh ức phải: liên sườn 5
Theo đường giữa xương đòn: liên sườn 6
Theo đường nách trước: liên sườn 7
Ranh giới phía dưới: xác định bờ dưới của gan. Nên gõ nhẹ vì gan tiếp cận với các cơ quan tạng rỗng (dạ dày, ruột). Gõ theo tư thế nằm ngang, ngón tay đặt song song với bờ sườn từ rốn lên khi nghe tiếng trong di chuyển dần lên phía trên đạt tới tiếng gõ đục. Đánh dấu vị trí gan, xác định giới hạn đục của gan, vẽ bờ dưới của gan
Bình thường ranh phía dưới của gan vòng theo cung của bờ sườn không vượt quá bờ sườn, ở dưới mũi ức cạnh đường ức phải 2 cm. không vượt quá đường cạnh trước, trái.
Vị trí dưới của gan có thể khác nhau, do hình dạng lồng ngực thay đổi. Lồng ngực có thành cao thì bờ dưới của can nằm ở vị trí cao hơn. Khi lồng ngực xẹp (trong trường hợp bệnh lý của phổi, hoặc dị dạng lồng ngực, bờ dưới của gan bị đẩy xuống thấp. 
Cần xác định kích thước của gan theo diện đục ở bờ trên và bờ dưới. Bình thường diện đục của gan:
Theo đường nách trước phải từ 10 – 12 cm
Theo đường giữa xương đòn phải 9 – 11cm
Theo đường cạnh ức phải 8 – 11cm
4 – 8 cm
6 – 12 cm
Hình 2.13: Gõ gan (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Hình 2.14: Chiều cao gan bình thường (Nguồn: Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking 11th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2012)
Chẩn đoán gan to
Muốn chẩn đoán gan to phải xác định ranh giới vùng đục tuyệt đối của gan, kết hợp với sờ bụng để xác định bờ gan.
Trong khi khám gan, bụng có cổ trướng căng hoặc trướng hơi, bờ trên của gan cũng có thể bị đẩy lên cao
Nguyên nhân của gan to (Hepatomegaly)
Bình thường: thùy Reidel, vòm hoành hạ thấp.
Khối u (tumor): hầu hết là thứ phát như K di căn gan, một số ít là nguyên phát như ung thư gan nguyên phát.
Sung huyết tĩnh mạch (venous congestion): suy tim, thuyên tắc tĩnh mạch gan.
Bệnh lý huyết học: leukemia, Lymphoma, rối loạn tăng sinh tủy
Tắc mật: phần lớn là tắc mật ngòai gan.
Bệnh lý viêm: viêm gan, abces gan
Bệnh lý chuyển hóa: gan nhiễm mỡ, Wilson
Nang (cyst): gan đa nang, hydatid.
Một số vị trí đặc biệt của gan: Ở một số người bình thường tùy theo vị trí và tư thế của gan mà bờ dưới của gan có thể thay đổi.
Gan nằm đổ ra phía sau. Bờ dưới của gan lên cao. Chiều cao của gan ngắn hơn bình thường, nên tuy gan to vẫn không sờ thấy gan.
Gan đổ ra phía trước. Bờ gan xuống thấp – khi khám gan có thể sờ 	thấy bờ của gan mấp mé bờ sườn.
Gan nằm chếch theo cung sườn nên khi bệnh nhân hít vào sâu đẩy vòm hoành xuống cũng có thể sờ thấy gan mấp mé bờ sườn
Gan đau: Khi khám gan, sờ ấn vào gan bệnh nhân cảm thấy đau là dấu hiệu đặc trưng của bệnh viêm nhiễm của gan hoặc gan bị căng do ứ máu làm vỏ gan bị kích thích gây đau.
Đau trong áp xe gan, ung thư gan (tìm thấy vị trí đau khi sờ ấn)
Gan đau tức trong gan to do suy tim.
TÓM TẮT BÀI
Khám bụng cần nắm vững phân khu và các cơ quan tương ứng của vùng bụng. Khám toàn diện, đúng nguyên tắc và theo trình tự nhìn, nghe, sờ, gõ. Từ đó có thể khám đúng và phát hiện gan to, báng bụng.
TỪ KHÓA khám tiêu hóa, gan to, lách to, báng bụng
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Chọn câu đúng về vị trí thầy thuốc khi khám bệnh
Bên trái bệnh nhân
Bên phải bệnh nhân
Phía đầu bệnh nhân
Phía chân bệnh nhân
Nguyên tắc khám bụng
Bệnh nhân ngồi trên bàn khám
Sờ bằng đầu ngón tay thầy thuốc
Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân
Vùng đau khám trước
Nhìn có thể phát hiện
Lách to
Gan to
Thận to
Tuần hoàn bàng hệ
Gõ phát hiện
Lách to
Hạch to
Thận to
Tuần hoàn bàng hệ
Khi khám gan
Sờ từ đường giữa ra
Bệnh nhân phải nhịn thở để dễ sờ
Sờ có thể đánh giá kích thước gan
Gõ để đánh giá chiều cao gan
ĐÁP ÁN:	 1.B	 2.C	3.D	4.A	5.D
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Alastair MacGilchrist (2013). Macleod’s Clinical Examination. Elsevier, 13rd edition, pp.165-194.
Lynn S. Bickley (2012). Bates' Guide to Physical Examination and History-Taking. Lippincott Williams & Wilkins, 11th Edition, pp.317-366.