Bài giảng Lớp Cận lâm sàng hè 2016 - Chương: Rối loạn dẫn truyền - Phan Thái Hảo

g nhĩ, trong cơ nhĩ, bộ nối nhĩ thất, trong bó His, nhánh His và hệ Purkinje 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Nút xoang 
Hình dấu phẩy ngược,1 bó mô thần kinh cơ chuyên biệt 5 x 20 mm trên bề mặt nội tâm mạc nhĩ phải, chỗ nối tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải. 
Động mạch cấp máu: 60% từ động mạch vành phải và 40% từ động mạch vành trái. Nhận rất nhiều nhánh thần kinh, chủ yếu dây X phải. Chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát xung động nhanh nhất, là chủ nhịp. Xung động phát ra đến 2 nhĩ, sinh ra sóng P. 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Đường liên nút ở nhĩ 
Là 3 bó sợi cơ tim chừa những sợi loại Purkinje, có khả năng dẫn truyền xung động và có những tế bào cũng tự động phát xung. 
Bachmann : đường liên nút trước. 
Wenckebach : đường liên nút giữa. 
Thorel : đường liên nút sau. 
Giữa 3 đường có những sợi liên kết nhau ngay phía trên nút nhĩ thất 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Bộ nối nhĩ thất 
Hình bầu dục 6x3x2mm 
Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của bờ phải của vách liên nhĩ, ngay phía dưới lỗ xoang vành ngay trên van 3 lá, gần xoang vành. 
92% nhận máu từ động mạch vành phải, 8% từ nhánh mũ của động mạch vành trái. Thần kinh X trái chi phối 
Là bó mô thần kinh cơ chuyên biệt, gồm nhiều tế bào biệt hóa đan ngang dọc chằng chịt→xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị block. Càng xuống dưới các sợi biệt hóa càng dần dần trở nên song song cho đến bó His. 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Bó His 
Rộng 2 - 4 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất. Đi trong vách liên thất ngay dưới mặt phải của vách→ dễ chạm vào khi thông tim phải. Sau một đoạn # 20mm, chia làm 2 nhánh phải và trái. 
 Động mạch cấp máu là động mạch liên thất trước và sau. 
 K hông phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm những tế bào biệt hóa, vừa có những sợi dẫn truyền nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao. 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Nhánh phải và nhánh trái 
Nhánh phải đi ngay dưới mặt phải vách liên→mỏm tim chia nhỏ thành mạng Purkinje bao khắp thành thất phải. Gọn hơn, dài hơn, mảnh hơn nhánh trái→dễ bị block hơn. Được nuôi dưỡng bởi động mạch liên thất trước của động mạch vành trái. 
Nhánh trái: ngắn hơn, đi ngay sát mặt trái vách liên thất, phát ra những nhánh nhỏ cho vách. Sau vài mm đến điểm giữa 1/3 trên và 1/3 giữa vách, nó chia thành 2 phân nhánh trái trước trên và sau dưới→mạng Purkinje cho thất trái. 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Phân nhánh trái trước trên, phân nhánh trái sau dưới và nhánh vách 
Phân nhánh trái sau dưới: gần bó His hơn là dải sợi rộng lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía sau và dưới thất trái. Được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải. 
Phân nhánh trái trước trên: ngay phía sau gốc của phân nhánh trái sau dưới, là dải sợi hẹp hơn, lan tràn trên bề mặt nội tâm mạc phía trước và trên thất trái. Dài, mảnh, gần van hơn→dễ bị block hơn. Nhận máu từ động mạch vành trái 
Phân nhánh vách: sợi riêng biệt phát sinh từ đoạn gần 2 phân nhánh trên, bao phủ bề mặt nội tâm mạc của bờ trái vách liên thất. 
Sơ lược về giải phẫu và sinh lý của 
hệ thống tạo và dẫn xung trong tim 
Hệ Purkinje 
Do các sợi phân chia của 2 nhánh phải và trái đan vào nhau như một cái lưới bao bọc toàn bộ tâm thất. Nó đi ngay dưới nội tâm mạc, thâm nhập độ vài mm vào lớp cơ rồi tự kết thúc 
BLOCK XOANG NHĨ 
Nút xoang phát xung đều đặn nhưng một số xung không thoát ra nút xoang được. Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3 
Block xoang nhĩ độ 1 
Sóng P đều, ECG nhìn bình thường, không phát hiện trên ECG bề mặt 
BLOCK XOANG NHĨ 
Block xoang nhĩ độ 2 type 1 (Wenckebach) 
Khoảng PP ngắn dần theo sau là khoảng ngưng < 2 lần khoảng PP ngắn nhất ngay trước đó 
BLOCK XOANG NHĨ 
Block xoang nhĩ độ 2 type 2 (block đường ra) 
Khoảng PP cố định có một khoảng ngưng = 2 lần khoảng PP 
BLOCK XOANG NHĨ 
Block xoang nhĩ độ 3 (block đường ra) 
Không có sóng P, ECG là nhịp bộ nối 
Ngưng xoang (sinus pause) hay ngừng xoang (sinus arrest) 
Khoảng ngưng khoảng PP nhưng không là bội số của khoảng PP cơ bản 
BLOCK NHĨ THẤT 
Chia làm 3 độ: độ 1, độ 2 và độ 3 
Block nhĩ thất độ 1 
PR > 0,2s, mỗi P theo sau bởi QRS 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1( Wenckebach) 
PR dài dần cho đến khi P không dẫn, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 
PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau sóng P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1. block dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS hẹp (block tại bó His) 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 
PR cố định (có thể bình thường hay kéo dài) trước và sau sóng P bị block, ít nhất 2 sóng P liên tiếp dẫn, nhưng chỉ có duy nhất 1 sóng P bị block để loại trừ block nhĩ thất 2:1. block dưới nút nhĩ thất, 65-80% QRS rộng, còn lại là QRS hẹp (block tại bó His) 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất 2:1 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất độ 2 cao độ 
> 2 sóng P bị block, QRS rộng luôn luôn là dưới nút, QRS hẹp có thể tại nút hay dưới nút 
BLOCK NHĨ THẤT 
Block nhĩ thất độ 3 
Block nhĩ thất hoàn toàn, QRS rộng hay hẹp tùy thuộc vào vị trí block và nhịp thoát 
BLOCK NHÁNH 
Block nhánh phải 
BLOCK NHÁNH 
Block nhánh phải 
Tiêu chuẩn 
Block nhánh phải hoàn toàn 
1. QRS ≥ 120 ms ở người lớn, > 100 ms ở trẻ em 4 - 16 tuổi và > 90 ms ở trẻ < 4 tuổi. 
2. rsr’, rsR’, rSr’ hoặc rSR ’ ở V1 hoặc V2. R ’ hoặc r’ thường rộng hơn sóng R đầu tiên. 
3 . S rộng hơn R hoặc > 40 ms ở DI và V6 ở người lớn. 
4. VAT > 50 ms ở V1. 
Block nhánh phải không hoàn toàn 
1. QRS 110- 120 ms ở người lớn, 90- 100 ms ở trẻ em 8 - 16 tuổi và 86- 90 ms ở trẻ < 8 tuổi. 
2. Các tiêu chuẩn khác tương tự block nhánh phải hoàn toàn. Block nhánh phải có thể gặp ở người bình thường nếu đặt điện cực V1 cao hơn hay bên phải so với bình thường và r’ <20 ms 
BLOCK NHÁNH 
Block nhánh phải 
Block nhánh phải chức năng hay thoáng qua 
Block nhánh phải có thể gặp ở trường hợp ngoại tâm thu nhĩ hay nhịp nhanh trên thất. Hiện tượng này xuất hiện do ung động dẫn truyền từ nút nhĩ thất đến bó His, đến nhánh phải vẫn còn trong thời kỳ trơ nên tạo hình ảnh block nhánh phải 
BLOCK NHÁNH 
Block nhánh trái 
BLOCK NHÁNH 
Block nhánh trái 
Tiêu chuẩn 
Block nhánh trái hoàn toàn 
1. QRS ≥ 120 ms ở người lớn, > 100 ms ở trẻ em 4 - 16 tuổi và > 90 ms ở trẻ < 4 tuổi. 
2. R rộng có khấc ở DI, avL, V5 và V6. 
3 . Không có sóng q ở DI, V5, V6, có thể có q hẹp ở avL. 
4. VAT > 60 ms ở V5, V6. 
5. ST- T ngược chiều QRS 
Block nhánh trái không hoàn toàn 
1. QRS 110- 120 ms ở người lớn, 90- 100 ms ở trẻ em 8 - 16 tuổi và 86- 90 ms ở trẻ < 8 tuổi. 
2. Không có sóng q ở DI, V5, V6. 
4. VAT > 60 ms ở V4, V5 , V6. 
BLOCK PHÂN NHÁNH 
Block phân nhánh trái trước 
BLOCK PHÂN NHÁNH 
Block phân nhánh trái trước 
Tiêu chuẩn 
Trục QRS -45 độ đến 90 độ 
QRS <120ms 
qR ở DI, avL 
rS ở DII,III 
BLOCK PHÂN NHÁNH 
Block phân nhánh trái sau 
BLOCK PHÂN NHÁNH 
Block phân nhánh trái sau 
Tiêu chuẩn 
Trục QRS từ 90 độ đến 180 độ 
QRS < 120ms 
rS ở DI, avL 
qR ở DII, III, avF 
BLOCK 2 NHÁNH 
Tiêu chuẩn 
Block nhánh trái 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước 
BLOCK 2 NHÁNH 
Tiêu chuẩn 
Block nhánh trái 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái trước 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau 
Block nhánh phải + block phân nhánh trái sau 
BLOCK 3 NHÁNH 
Tiêu chuẩn xác định 
Block nhánh xen kẽ 
Block nhánh phải + block phân nhánh xen kẽ 
Block nhánh phải + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 
Block nhánh trái + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 
Tiêu chuẩn có thể 
Block nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất 
Block 2 nhánh + block nhĩ thất độ 1 hoặc độ 2 
BLOCK 3 NHÁNH 
Block nhánh xen kẽ + block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2 
BLOCK 3 NHÁNH 
Block nhánh xen kẽ + block nhĩ thất độ 1 
BLOCK 3 NHÁNH 
Block nhánh phải + Block phân nhánh xen kẽ 
BLOCK 3 NHÁNH 
Block nhánh phải + Block phân nhánh trái trước + block nhĩ thất 2:1 
BLOCK 3 NHÁNH 
Block nhánh phải + Block phân nhánh trái sau + block nhĩ thất 2:1 
BLOCK DẪN TRUYỀN TRONG THẤT 
 KHÔNG ĐẶC HIỆU 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 1 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 2 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 3 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 4 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 5 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 6 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 7 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 8 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 9 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 10 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 11 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 13 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 14 
BÀI TẬP LƯỢNG GIÁ 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 15 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
Trần Kim Trang (2015). Bài Giảng lớp điện tâm đồ căn bản và rối loạn nhịp tim khóa 8. 
Baltazar , Romulo F. (2009 ). Intraventricular Conduction Defect: Fascicular Block. Basic and Bedside Electrocardiography, 1st Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 113-147. 
David R. Ferry (2013). Day 2 Chamber Abnormalities and Intraventricular Conduction Defects. ECG in 10 days, Second Edition, The McGraw-Hill Companies, Inc., pp. 37- 48. 
Galen S. Wagner, David G. Strauss (2014). Intraventricular Conduction Abnormalities. Marriott's practical electrocardiography . Chapter 6, Twelfth edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA 19103 USA, pp.118-146. 
Roland X. Stroobandt, S. Serge Barold and Alfons F. Sinnaeve (2016). Intraventricular Conduction Defects. ECG from Basics to Essentials: Step by Step . Chapter 5 and 6 , First Edition, John Wiley & Sons, Ltd. Companion, pp. 105-121.