Bài giảng Hôn mê chẩn đoán & điều trị - Phạm Văn Quang

 ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ 
TS. BS. PHẠM VĂN QUANG 
Giảng viên chính Bộ môn NHI 
MỤC TIÊU 
Nhận biết được trẻ hôn mê 
Kể được các nguyên nhân gây hôn mê 
Biết cách tiếp cận chẩn đoán hôn mê 
Nắm được cách xử trí cấp cứu hôn mê 
ĐỊNH NGHĨA 
HÔN MÊ: suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu não hoặc hệ thống lưới 
HÔN MÊ = cấp cứu nội khoa 
A 
lert 
V 
oice 
Responds to 
P 
ain 
Responds to 
U 
nresponsive 
Tỉnh táo 
Đáp ứng lời nói 
Đáp ứng với đau 
Không đáp ứng 
NHẬN BIẾT TRẺ HÔN MÊ  Trẻ có hôn mê ? 
 NHẬN BIẾT TRẺ HÔN MÊ 
Hỏi mẹÏ : Ngủ bất thường 
 Khác lạ , 
 khó đánh thức 
ĐD đang lay gọi trẻ để xác định hôn mê . 
HÔN MÊ 
Tỉnh táo 
(-) 
ĐƯ lời nói 
(-) 
ĐƯ kt đau 
(-) 
 ngủ 
+ 
Mê 
TRẺ < 2 TUỔI 
TRẺ > 2 TUỔI 
ĐIỂM 
TRẠNG THÁI MẮT 
Mở tự nhiên 
Mở khi gọi 
Mở khi đau 
Không ĐƯ 
Mở tự nhiên 
PƯ với lời nói 
PƯ với KT đau 
Không ĐƯ 
4 
3 
2 
1 
ĐÁP ỨNG VỚI VẬN ĐỘNG 
Làm theo yêu cầu 
Kích thích đau : 
 Định vị nơi đau 
 Tư thế co khi KT đau 
 Tư thế co bất thường 
 Tư thế duỗi bất thường 
 Không ĐƯ 
Theo yêu cầu : 
Kích thích đau : 
 Định vị được nơi đau 
 Co tay 
 Tư thế mất võ 
 Tư thế mất não 
 Không ĐƯ 
6 
5 
4 
3 
2 
1 
ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT 
Mỉm cười , nói bập bẹ 
Quấy khóc 
Quấy khóc khi đau 
Rên rỉ khi đau 
Không ĐƯ 
Định hướng và trả lời đúng 
Mất ĐH và trả lời sai 
Dùng từ không thích hợp 
Âm thanh vô nghĩa 
Không đáp ứng 
5 
4 
3 
2 
1 
ĐÁNH GIÁ TRI GIÁC THEO THANG ĐIỂM GLASSGOW 
TỔNG: 15 Đ 
Hôn mê  10 điểm 
Glassgow : 
 Khó nhớ 
 Chậm 
Không thích hợp đánh giá ban đầu 
NGUYÊN NHÂN 
Chấn thương : xuất huyết não , dập não 
Tai biến mạch máu não : nhũn não , xuất huyết 
	 não không do chấn thương 
Nhiễm trùng : VMN, viêm não , sốt rét , NTH 
Chuyển hóa : rối loạn điện giải , hạ đường 
	 huyết , tiểu đường , suy gan , suy thận . 
Ngộ độc : thuốc ngủ , Morphin và dẫn xuất , 
	 phospho hữu cơ 
Thiếu máu não ( sốc ), thiếu oxy não (SHH) 
Động kinh 
NGUYÊN NHÂN 
RLTG, CO GIẬT kèm sốt : 
 - Viêm màng não 
 - Viêm não 
 - Sốt rét thể não 
 - Abcès não 
 - Nhiễm trùng huyết 
 - Sốt cao co giật 
NGUYÊN NHÂN 
RLTG, CO GIẬT không sốt : 
 - Hạ đường huyết 
 - 	 Chấn thương sọ não 
 - Ngộ độc : thuốc ngủ , Morphin , phosphore hữu cơ 
 - Chuyển hóa : hạ Na máu , tiểu đường 
	-	 Bệnh não cao áp 
 - Xuất huyết não , màng não , u não 
 - Động kinh 
TIẾP CẬN BAN ĐẦU 
ĐÁNH GIÁ NGAY 
	- A (Airway): Đường thở ? 
 - B (Breathing): Thở ? 
 - C (Circulation): Tuần hoàn ? 
 - D (Disability): Thần kinh ? 
XỬ TRÍ CẤP CỨU 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN 
BỆNH SỬ : 
 - Chấn thương đầu 
 - Sốt , nhức đầu , nôn ói 
 - Tiêu chảy 
 - Co giật 
 - Tiếp xúc thuốc , độc chất , rượu 
 - T.căn : tiểu đường , động kinh , bệnh gan thận 
KHÁM LÂM SÀNG : 
 - Sinh hiệu 
 - Mức độ tri giác : AVPU, Glasgow 
 - Dấu màng não 
 - Dấu thần kinh khu trú , chấn thương đầu 
 - Đồng tử : kích thước , phản xạ 
 - Tư thế bất thường 
 - Co giật : khu trú , toàn thân 
 - Dấu tăng áp lực nội sọ 
Dấu tăng áp lực nội sọ 
 - Nhức đầu , nôn ói , thóp phồng 
 - RLTG nhanh 
	- Co giật liên tục 
 - Tam chứng Cushing 
 - Phù gai 
 - Đồng tử dãn 1 hoặc 2 bên 
 - Nhịp thở Cheynes Stokes / cơn ngưng thở 
Dấu hiệu tụt kẹt não 
Signs of impending hernaition 
T­ thÕ 
	Posture  - mÊt vá Decorticate  - mÊt n·o Decerebrate 
KiĨu thë 
	Respiratory pattern 
	- T¨ng th«ng khÝ Hyperventilation 
	- KiĨu Cheyne -Stokes 
	 Cheyne -Stokes 
§ ång tư 
	Pupils - kh«ng c©n ® èi Unequal 
	- kh«ng cã ph¶n x¹ Unreactive 
Ph¶n x¹ chuyĨn ® éng m¾t Reflex ocular movements  - m¾t bĩp bª 
	 Dolls eye  - tiỊn ®× nh m¾t 
 Oculovestibular 
CẬN LÂM SÀNG : 
 Thường qui: 
 - CTM, KSTSR 
 - Dextrostix , đường huyết , ion đồ , TPTNT 
 - Khí máu (SHH) 
 - Chọc dò DNT (VNMN) 
 XN khi đã định hướng chẩn đoán : 
 - Siêu âm não xuyên thóp , CTscan 
 - ĐMTB, Chức năng gan thận , CRP – cấy máu 
 - Tìm độc chất / dịch dạ dày , máu , nước tiểu  
Chống chỉ định chọc dò DNT 
Child with decreased conscious state - 
Relative contraindications to LP 
DÊu hiƯu tơt kĐt 	 	 Signs of impending herniation 
Co giËt khu trĩ kÐo dµi 	 Prolonged or focal seizures 
DÊu hiƯu thÇn kinh khu trĩ 	 Focal neurological signs 
Rèi lo¹n ®« ng m¸u	 Coagulation disorders 
Ph¶i ® iỊu trÞ ngay nÕu chÈn ®o¸n nhiƠm trïng m¸u do n·o m« cÇu 
Treatment should not be delayed if a diagnosis of meningococcal septicaemia has been made 
ĐIỀU TRỊ 
 Nguyên tắc điều trị: A-B-C-D 
ª A, B: Bảo đảm thông khí tốt 
ª C: Chống sốc 
ª D: Thần kinh 
 . Cắt cơn co giật 
 . Phát hiện bệnh lý ngọai thần kinh 
 . Chống phù não 
ª E: Điều trị nguyên nhân 
ĐIỀU TRỊ 
Đảm bảo sự thông khí 
 - Ngữa đầu nâng cằm ( ± cố định cổ ) 
 - Hút đàm nhớt 
 - Đặt ống thông miệng hầu 
 - Oxy  SpO2  95% 
	- NKQ giúp thở 
Trẻ hôn mê 
Chỉ định đặt NKQ 
Child with decreased conscious state – 
Indications for Intubation and ventilation 
ThÊt b¹i duy tr × 
 	®­ êng thë 
	Failure to maintain airway 
§­ êng thë kh«ng 
 ®¶m b¶o  Insecure airway 
Kh«ng cã ph¶n x¹ ho 
 	 Absent cough reflex Kh«ng cã ph¶n x¹ n«n 
 	 Absent gag reflex 
	- GCS < 9 
	- AVPU: P 
Gi¶m th«ng khÝ 
	 hypoventilation 
DÊu hiƯu tho¸t vÞ 	 
	 Signs of impending herniation 
 Suy h« hÊp 
 Inadequate respiration 
 Gi¶m « xy 
 Hypoxia 
ĐIỀU TRỊ 
Chống sốc 
 - L/R hoặc N/S 20ml/kg/giờ 
 - Dopamin , Dobutamine 
	 - Tránh truyền dịch nhiều 
	  phù não ,  áp lực nội sọ 
ĐIỀU TRỊ 
Thần kinh 
 - Cắt cơn co giật : 
  Seduxen : 0,2mg/kg TMC; 0,5mg/kg HM 
 Phenobarbital: 15-20mg/kg TTM 30ph 
 - Bệnh lý ngoại thần kinh : tụ máu , u não , abces não 
  Hội chẩn ngoại thần kinh 
 - Chống phù não 
ĐIỀU TRỊ 
Chống phù não : 
Nằm đầu cao 30 o 
Hạn chế dịch ½-3/4 nhu cầu 
Thở oxy 
Giúp thở tăng thông khí : PaCO 2 25-35 mmHg 
Manitol 20% 0,5g/kg/lần = 2,5ml/kg 
	 TTM 30-60phút 
ĐIỀU TRỊ 
Điều trị nguyên nhân 
 - Hạ đường huyết : Glycémie  40 mg% 
	 Dextrose 10% 2-5 ml/kg TMC 
 - Hạ Natri máu : 
	 NaCl 3% 4 ml/kg TTM 30 phút 
 - Cao huyết áp : Nicardipin TTM, Adalate NDL 
 - Ngộ độc Morphin : 
	 Naloxone 0,01-0,1mg/kg TM 
ĐIỀU TRỊ 
Điều trị nguyên nhân 
 - Sốt rét thể não : Artésunate TM 
 - Viêm màng não : kháng sinh 
	 C3G  Aminoglycoside 
 - Viêm não Herpes: Acyclovir TTM 
Các dấu hiệu gợi ý   Child with decreased conscious level - History taking, Key features 
Sèt / kÝch thÝch /ban => viªm mµng n·o 
	 Fever/irritability/rash  meningitis 
Cã dïng thuèc phiƯn /® ång tư co nhá => ngé ® éc thuèc phiƯn 
	 Opiate/pinpoint pupils  opiate poisoning 
Khëi ph¸t nhanh => ngé ® éc vµ ® ét quþ 
	 Rapid onset  poisoning/CVA 
T¨ng ®­ êng m¸u => ®¸i ®­ êng 
	 Hyperglycaemia  diabetes 
BƯnh sư kh«ng râ rµng/th©m tÝm 
	 Inconsistent history/bruising  NAI 
T¨ng huyÕt ¸p => BƯnh n·o t¨ng huyÕt ¸p 
	 Hypertension  hypertensive encephalopathy 
Viêm màng não  Child with decreased conscious level - Meningitis 
Kh¸ng sinh - cefotaxime 
	 Antibiotics - cefotaxime 
	 C©n nh¾c dïng acyclovir 
	 Consider acyclovir 
C©n nh¾c dïng dexamethasone cho 
	 haemophilus influenza 
	 Consider dexamethasone for haemophilus influenzae 
Xem cã t¨ng ¸p lùc néi sä kh«ng 
	 Consider raised ICP 
Ngộ độc thuốc phiện   Child with decreased conscious level - Opiate poisoning 
C¸c dÊu hiƯu chđ chèt 	 Key features 
TiỊn sư dïng thuèc phiƯn 	 History of ingestion 
§ ång tư co nhá 	 Pin-point pupils 
§ iỊu trÞ - 	 Treatment 
	 Naloxone (IV/IO) 10  g/kg TM/TX 
	 Naloxone infusion (IV/IO) 10-20  g/kg/min TM/TX 
Hôn mê tiểu đường  Child with decreased conscious level - Diabetes 
Dïng 	 Give 
N­íc muèi 0, 9% 	 Normal saline 
§ iỊu trÞ nguyªn nh©n sèc 	 treat shock cautiously 
B¾t ® Çu bï dÞch 	 start rehydration 
Insulin 0.05-0.1®v/kg/h 	 Insulin, initially 0.05-0.1 units/kg/hr 
Kali khi cã n­íc tiĨu 	 Potassium once urine output occurs 
Hôn mê tiểu đường   Child with decreased conscious level - Diabetes 
Theo dâi 
Monitor 
ý thøc 	 Conscious level 
®­ êng m¸u Blood glucose 
® iƯn gi¶i Electrolytes 
toan kiỊm Acid-base 
Tr¸nh 	 
Avoid 
Thõa dÞch 
	 Overhydration 
Bicarbonate 
	 Bicarbonate therapy 
Trẻ bị ngược đãi  Child with decreased conscious level - Child abuse 
Quan s¸t 	 Look for 
BƯnh sư kh«ng râ rµng 
	 Inconsistent history 
XuÊt huyÕt vâng m¹c 
	 Retinal haemorrhage 
GÉy x­¬ng Fractures 
Th©m tÝm Bruising 
§ iỊu trÞ 	 Treatment 
§ iỊu trÞ vÕt th­¬ng 
	 Treat injuries 
C¸ch b¶o vƯ trỴ 
	 Instigate child protection procedure 
ĐIỀU TRỊ 
Điều trị hỗ trợ 
 - Truyền dịch : 2/3 nhu cầu cơ bản 
 - Dinh dưỡng : TM, sonde dạ dày 
 - Vật lý trị liệu hô hấp , chăm sóc BN mê 
ĐIỀU TRỊ 
Theo dõi 
 - Mạch , HA, Nhịp thở , T o 
 - Tri giác (Glasgow), co giật 
 - Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ 
	- Ion đồ , đường huyết 
Thông đường thở 
Oxy, hút đàm , đặt NKQ giúp thở 
Thiết lập đường tĩnh mạch 
Lấy máu xét nghiệm , Dextrostix 
Hội chẩn ngoại TK 
Hạ đường huyết 
 hạ đường huyết : 
Dextrose 30% 
2 mL /kg TMC 
Sơ sinh : Dextrose 10% 2-5 mL /kg TMC 
Chấn thương đầu 
Dấu TK khu trú 
Không 
Có 
Không 
Có 
Nguyên nhân thường gặp : 
Ngộ độc 
Sốt rét 
Viêm màng não 
Rối loạn điện giải 
Tiểu đường , tim , thận 
LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HÔN MÊ 
?