Bài giảng Dược lý thú y - Chương 7: Thuốc tác động lên hệ máu

 wafarin.
 Tương tác thuốc
Các thuốc làm tăng tác động của wafarin:
- Thuốc kháng loạn nhịp tim: amiodaron và quinidine. Đặc biệt với các thuốc kháng
đông dạng uống.
- Một vài kháng sinh và một số thuốc chống vi trùng khác bao gồm cephalosporin,
chloramphenicol, erythromycin, metronidazole, acid nalidixic, và nhóm sulfonamide.
- Kích thích tố steroid bao gồm danazol và một vài testosteron.
- NSAIDs
- Các chất phong bế receptor histamin H2 như cimetidine, một loại thuốc được dùng
rộng rãi trong điều trị loét hoặc rối loạn hệ tiêu hóa.
- Hormone thyroid
Các thuốc đối kháng với wafarin:
- Aminoglutethimide, thuốc được dùng để ức chế tổng hợp steroid thượng thận
- Barbiturate, phenytoin, ethchlorvynol, và glutethimide.
(4) Streptokinase
Streptokinase là enzyme được tổng hợp bởi streptococcus dung huyết ß, bao gồm các chế 
phẩm Streptase, kabikinase.
 Dược động học
Streptokinase là một protein vì vậy không thể cấp thuốc qua đường uống vì thuốc sẽ bị 
phá hủy bởi acid dạ dày
 Dược lực học
Streptokinase phản ứng với nguyên sinh chất, thường thấy ở cục máu đông hoặc bào
tương và biến đổi nó với plasmin và các enzyme phân giải các protein khác. Plasmin làm tan 
fibrin ở các cục máu đông, fibrinogen và một vài protein khác ở cục máu đông và protein tự do 
trong huyết tương.
 Chỉ định lâm sàng và đường cấp:
Bệnh ở phổi hoặc nghẽn mạch hay tắc mạch: Streptokinase có thể được truyền tĩnh
mạch để phá hủy vật gây tắc mạch hoặc nghẽn mạch ở động mạch hoặc tĩnh mạch phổi. Liều 
đầu 250 UI được truyền ở mạch ngoại vi khoảng 30 phút, liều duy trì 100UI/ giờ. Nếu 
streptokinase được dùng để phá hủy vật tắc mạch ở phổi thì liều duy trì được cấp khoảng 24 
giờ sau khi dùng liều đầu.
Nhồi máu cơ tim cấp tính: truyền mạch vành streptokinase để điều trị thiếu máu cục bộ 
cơ tim cấp tính và các dấu hiệu nhồi máu cơ tim cấp tính kết hợp với tắc nghẽn động mạch 
vành giúp khôi phục lưu lượng máu ở mạch vành để giới hạn vùng mô chết và mất chức năng, 
thuốc cũng có tác dụng đối với chứng loạn nhịp tim và suy tim; khôi phục lưu lượng máu ở cơ 
tim. Liều thông thường khoảng 20, 000 IU; liều duy trì 2000 IU.
 Tác dụng phụ
Streptokinase kéo dài quá trình kháng đông bình thường; thời gian của thrombin (the
thrombin time), APTT và PT được tăng lên làm tăng nguy cơ chảy máu thứ cấp, đặc biệt là ở vị 
trí tiêm. Chống chỉ định: chảy máu nội sinh, chảy máu trong sọ, giải phẫu bên trong xương 
sống, ung thư não hoặc các khuyết điểm ở mạch bao gồm phình mạch. Streptokinase có thể gây 
phản ứng dị ứng, khắc phục bằng cách cấp thêm thuốc kháng histamin hoặc corticosteroid. 
Streptokinase có thể gây sốt nhẹ.
 Tương tác thuốc
Không kết hợp Streptokinase với heparin hoặc các thuốc kháng đông khác nhưng
heparin được chỉ định khi dùng streptokinase điều trị nghẽn mạch vành.
(5) Bivalirudine
Bivalirudine, chất tổng hợp, là một peptid có 20 aminoacid, là chất ức chế thrombin có 
tính thuận nghịch và tính chọn lọc cao. Có tác động đối kháng ? c? vị trí xúc tác va t?y tr? liên 
kết anion của vòng tuần hoàn và thrombin liên kết fibrin. Bivalirudin là chất nền yếu đối với 
thrombin va bị thủy phân tại phần còn lại Arg3-Pro4 bởi enzyme này. Trong ống nghiệm, 
bivalirudin kết hợp với thrombin cả dạng tự do và dạng liên kết với protein huyết tương và do 
đó không thể nhận biết được các chất ức chế nội sinh trong sự tương tác này.
 Tác dụng phụ
Chảy máu là tác dụng phụ chủ yếu của bivalirudin. Ảnh hưởng chủ yếu của xuất huyết ở 
bệnh nhân nhận thuốc qua đường tĩnh mạch khoảng 4% và thấp hơn nếu kết hợp với heparin 
liều cao. Các tác dụng phụ khác bao gồm: đau lưng, đau ở các vùng khác, ói, đau đầu, và hạ 
huyết áp. Bivalirudin không gây giảm tiểu cầu cũng như không sinh kháng thể kháng 
bivalirudin.
(6) Argatroban
Là dẫn xuất của amino acid tự nhiên L- arginin và là chất có vị trí tác động chính xác, 
cạnh tranh, ức chế thuận nghịch thrombin (Ki=0.04mM). Argatropan có tính chọn lọc cao đối 
với thrombin có tác động ức chế tối thiểu liên quan tới serine protease như trypsin, yếu tố Xa 
và kallikrein.
Trong ống nghiệm, hiệu quả của Argatropan bao gồm: ức chế sự tạo thành fibrin, ức chế 
hoạt tính của yếu tố kháng đông V, VIII, XIII, protein C và ức chế kết tập tiểu cầu. Argatropan 
được dùng như một chất kháng đông trong trường hợp phòng và trị chứng huyết khối nếu nếu 
điều trị bằng heparin gây giảm tiểu cầu (heparin-induced thrombocytopenia (HIT)) kéo dài 
khoảng 4 ngày sau khi dùng heparin.
Tuy nhiên, sau đó số lượng tiểu cầu sẽ trở lại bình thường mặc dù tiếp tục điều trị với 
heparin. Hội chứng này được mô tả la HIT type I. Ở type II, đáp ứng miễn dịch trung gian rõ 
ràng hơn, ví dụ như giảm được hậu quả do giảm số lượng tiểu cầu. Biến chứng thường xảy ra ở 
HIT type II: nghẽn động mạch kết hơp với tỷ lệ chết khoảng 30% và nguy cơ thủ thuật cắt cụt 
(amputation) khoảng 20%.
Bệnh nhân cũng có thể gặp chứng huyết khối như tắc mạch ở phổi, trên đầu mút tĩnh
mạch của hệ tuần hoàn. Mặc khác, cũng có biểu hiện về mặt lâm sàng bao gồm hoại tử da, đề 
kháng heparin,và xuất huyết. Điều trị bước đầu của HIT là ngừng cấp heparin, tuy nhiên bệnh 
nhân cũng cần kháng đông để ngăn ngừa và điều trị chứng huyết khối. Các chất ức chế 
thrombin trực tiếp biểu lộ một số thuận lợi về mặt lý thuyết kể cả heparin như một chất kháng 
đông bao gồm:
1) ức chế sự đông máu qua cơ chế tác động đơn (single)
2) trực tiếp ảnh hưởng đến chức năng của thrombin mà không đòi hỏi các đồng yếu tố (như 
antithrombin III, ...)
3) ức chế thrombin gắn kết với cục máu đông
4) loại trừ HIT như một tác dụng phụ của việc điều trị
5) ức chế thrombin, không giống heparin, không bị bất hoạt bởi tiểu cầu hoặc protein huyết 
tương
6) argatroban, chất ức chế tổng hợp thrombin, có hiệu lực ổn định hơn và tăng độ an toàn 
khi được so sánh với heparin được chiết từ mô động vật.
7) các chất ức chế thrombin trực tiếp ít gây tái đông máu trở lại sau khi ngưng thuốc 
 Liều dùng: thay đổi từ 2-10 mg/kg.
 Tương tác thuốc
Cấp đồng thời bivalirudine hoặc argatropan cho bệnh nhân dùng heparin, wafarin làm 
tăng nguy cơ gây chảy máu. tính an toàn và hiệu quả của các thuốc kháng đông mới chưa được 
biết nếu kết hợp chúng với các chất ức chế tiểu cầu khác như aspirin. Chưa có bằng chứng về 
tương tác dược động học với các chất đối kháng ADP, ticlopidine, và chất đối kháng 
GPIIb/IIIa, abciximab và tương tác với heparin có trọng lượng phân tử thấp. 
Argatropan là chất nền CYP3A4/5; do đó các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống chuyển hóa 
của thuốc này liên quan đến biodisposition của các thuốc kháng đông mới này.
 Dược động học
Hiệu quả kháng đông của thuốc khi tiêm tĩnh mạch phụ thuộc vào nồng độ của thuốc
trong huyết tương. Nếu không tiếp tục sau khi truyền tĩnh mạch được 15 phút (0.03-0.06), 
thông số đông máu sẽ trở lại vạch ranh giới trong khoảng 2 giờ (75-165 phút) và không phát 
hiện được nồng độ thuốc trong huyết tương. 
Bài thải bivalirudin chủ yếu bởi sự thanh thải các chất chuyển hóa, khoảng 20% liều bài 
thải còn hoạt tính trong nước tiểu.
Chuyển hóa bivalirudin có thể xảy ra ở gan hoặc theo đường phân giải protein tại các vị trí
khác (mạch máu,...). Thời gian bán hủy của thuốc trong huyết tương khi tiêm tĩnh mạch là ít 
hơn 1 giờ. Phần thuốc được bài thải sau khi cấp khoảng 2 giờ chứng tỏ thanh thải các chất 
chuyển hóa là con đường bài thải chiếm ưu thế.
Argatropan khởi phát hoạt tính kháng đông tương đối nhanh, sẵn sàng tấn công vào các 
vị trí mục tiêu trên thrombin. trạng thái ổn định của argatropan trong huyết tương đạt được 
khoảng 1 giờ sau khi truyền tĩnh mạch liên tục ở liều đầu tiên. Ở thú, tỷ lệ thuốc liên kết với 
protein huyết tương 45 -54%. Argatropan được chuyển hóa ở gan qua sự tạo thành nhân thơm 
của hợp chất dị vòng quinolon. Độ thanh thải là 4.4mL/min/kg, ở thú đực. Sau 24 giờ, khoảng 
23-12% thuốc bài thải còn hoạt tính trong phân và nước tiểu. 
7.2.3.2. Thuốc kháng đông dùng trong phòng thí nghiệm
 Citrate sodium 
Citrate sodium kết hợp với Ca2+ trong máu, ngăn cản prothrombin biến thành thrombin. 
Dùng Citrate sodium như chất kháng đông có thể làm nhăn và hư hỏng tế bào máu.
Sử dụng : - Bảo quản máu : dung dịch 2,5-3,8%
 - Các xét nghiệm nghiên cứu về máu
 EDTA (ethylen diamino tetra acetic acid)
EDTA ít làm biến đổi hình thái và khả năng bắt màu của các tế bào máu
Sử dụng : 1mg/1ml máu
 Oxalate potassium , Oxalate amonium
Chỉ dùng trong các xét nghiệm máu
Oxalate potassium : 2mg/ml máu
7.3. MỘT SỐ DUNG DỊCH TIÊM TRUYỀN
7.3.1. Mất nước
Mất nước là hiện tượng đi kèm với mất cân bằng acid base. Để chống lại những xáo trộn 
về pH máu (trúng độc toan, trúng độc kiềm), cơ thể có các cơ chế điều hòa nhờ vào:
- 4 hệ thống đệm ( bicarbonate, phosphate, Hb, protein)
- Phản ứng liên hợp với acid glucuronic ở gan
- Hệ thống thông khí phổi
- Quá trình loại thải H+ và tái hấp thu HCO3- ở thận
7.3.2. Trúng độc toan (H+)
Trúng độc toan do thêm vào cơ thể 1 acid (trong trường hợp bệnh ketose, bệnh tiểu
đường, hay cơ làm việc quá mức) hoặc mất đi 1 base liên hợp (trường hợp tiêu chảy dữ dội), 
với đặc trưng là sự thiếu hụt HCO3- và potassium
 Các dung dịch đẳng trương có thể cung cấp trong trường hợp này là : NaCl, KCl,
NaHCO3.
Liều lượng cấp cần căn cứ vào tình trạng mất nước, tuy nhiên liều cơ bản có thể cấp là: 
40ml/kgP (PO, IV)
7.3.3. Trúng độc kiềm (HCO3-)
Trúng độc kiềm do thêm vào cơ thể 1 base ( trường hợp ngộ độc NH3) hoặc mất H+
(trường hợp nôn mửa ở thú đơn vị) với đặc trưng là sự thiếu hụt Cl-.
Các dung dịch đẳng trương có thể cung cấp là : NaCl, KCl, CaCl2, Ringer’s.
7.3.4. Các mức độ mất nước
Nhẹ : mất nước 4%: gặp trong trường hợp tiêu chảy, ói mửa. Biểu hiện là da mất đàn
tính nhẹ, niêm mạc vẫn còn ướt, có biểu hiện khát.
Trung bình : mất nước khoảng 6%: lúc này độ đàn hồi của da kém, niêm mạc khô, lông 
xơ xác, họng vẫn còn ướt.
Nặng : mất nước khoảng 8%: da mất đàn tính và độ mềm mại, niêm mạc và họng khô, 
cầu mắt mềm và hõm sâu.