Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 9: Thuốc giảm đau loại Morphin

ruyền tĩnh mạch. Thường
được dùng để khởi mê và giảm đau, phối hợp với thuốc mê loại barbiturat, nitơoxyd.
2.3.4.Propoxyphen
2.3.4.1.Tác dụng
Propoxyphen có công thức gần giống methadon, tác động chủ yếu trên receptor muy. Tác dụng
giảm đau kém, chỉ bằng 1/2 đến 2/3 codein: 90 - 120 mg propoxyphen hydroclorid theo đường
uống, có tác dụng giảm đau tương tự 60 mg codein hoặc 60 mg aspirin.
2.3.4.2.Dược động học
Sau khi uống 1- 2 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu. Chuyển hóa chủ yếu qua gan,
nhờ phản ứng N- khử methyl. Thời gian bán thải từ 6 - 12 giờ. Chất chuyển hóa là
norpropoxyphen có thời gian bán thải dài hơn (khoảng 30 giờ).
2.3.4.3. Tác dụng không mong muốn
Propoxyphen có thể gây ức chế hô hấp, co giật, hoang tưởng, ảo giác, độc với tim... khi dùng.
2.3.4.4. áp dụng điều trị
Dùng để giảm đau nhẹ và trung bình. Propoxyphen thường được phối hợp với aspirin hoặc
acetaminophen.
2.3.5.Các opioid có tác dụng hỗn hợp : vừa hiệp đồng- vừa đối lập, hoặc hiệp đồng một phần
(Agonist- antagonist; partial agonist)
Có nhiều thuốc gắn trên receptor muy, tranh chấp với morphin và các opioid khác nhưng không
gây tác dụng gì, được gọi là thuốc đối lập tranh chấp, ví dụ naloxon, cyclazocin... Ngược lại, một
số thuốc sau khi tranh chấp được receptor còn có thể gây ra một số tác dụng dược lý, hoặc trên
receptor muy, hoặc trên các recept or khác như delta và kappa. Các thuốc đó được gọi là thuốc có
tác dụng hỗn hợp hoặc hiệp đồng một phần, ví dụ: pentazocin, nalbuphin...
2.3.5.1. Pentazocin
Pentazocin là một dẫn xuất benzomorphan, cấu trúc có nhiều điểm giống morphin.
* Tác dụng
Thuốc có tác dụng đối kháng tại receptor muy nhưng lại có tác dụng hiệp đồng tại receptor kappa
1, gây an thần , giảm đau và ức chế hô hấp
Tác dụng giảm đau như morphin nhưng không gây sảng khoái.
Khi dùng liều cao, pentazocin làm tăng huyết áp và nhịp tim.
* Dược động học
Hấp thu dễ qua đường tiêu hóa. Sau khi uống 1 - 3 giờ, thuốc đạt được nồng độ tối đa trong máu.
Thời gian bán thải khoảng 4 - 5 giờ. Vì phải qua chuyển hóa lần đầu ở gan nên chỉ 20%
pentazocin vào được vòng tuần hoàn. Thuốc qua được hàng rào rau th ai.
* Tác dụng không mong muốn
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
Pentazocin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn: an thần, vã mồ hôi, chóng mặt,
buồn nôn và nôn... Thuốc ức chế hô hấp khi dùng ở liều cao.
* áp dụng điều trị
Thuốc được chỉ định trong những cơn đau nặng, mạn tính h oặc khi người bệnh không dùng được
các thuốc giảm đau khác.
Thường dùng dung dịch pentazocin lactat chứa 30 mg pentazocin base/ 1 mL. Tiêm tĩnh mạch
hoặc dưới da 30 mg mỗi lần, sau 4 giờ có thể tiêm lại.
Hiện nay có những chế phẩm phối hợp giữa pentazocin với aspirin hay acetaminophen.
2.3.5.2. Buprenorphin
Là thuốc tổng hợp, dẫn xuất của thebain. Buprenorphin hiệp đồng 1 phần trên receptor muy, có
tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin từ 25 - 50 lần.
Hấp thu dễ qua các đường dùng: uống, dưới lưỡi, tiêm bắp... Gắn với protein huyết tương khoảng
96%, thời gian bán thải 3 giờ.
Được dùng để giảm đau trên lâm sàng. Thường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 0,3 mg mỗi lần, ngày
dùng 3- 4 lần.
2.4. Thuốc đối kháng với opioid
Thay đổi công thức hóa học của morphin, đặc biệt ở vị trí 17 mang nhóm N- methyl, nhóm đặc
hiệu kích thích receptor muy, sẽ được các chất đối kháng. Ví dụ:
Morphin nalorphin
Levorphanol levallorphan
Oxymorphon naloxon, naltrexon
Các chất này đối lập được các tác dụng do morphin gây ra, chủ yếu là những dấu hiệu ức chế như
giảm đau, ức chế hô hấp, an thần, sảng khoái. Thời gian tác dụng nói chung ngắn hơn morphin.
Nalorphin không được dùng trên lâm sàng vì ức chế hô hấp, làm chậm nhịp tim, co đồng tử, sảng
khoái.
2.4.1. Naloxon (nalonee, narcan, narcanti)
2.4.1.1.Tác dụng
Khác với levallorphan hoặc nalorphin, naloxon ít hoặc không có hoạt tính chủ vận. ở người đã
dùng liều lớn opioid, naloxon đối kháng phần lớn những tác dụng không mong muốn của opioid
như ức chế hô hấp, an thần, gây ngủ...
Khi dùng, naloxon có thể gây ra hội chứng thiếu thuốc sớm ở người nghiện opioid, tuy vậy dùng
liều cao sẽ ngăn chặn được triệu chứng suy hô hấp trong hội chứng này.
2.4.1.2. Dược động học
Mặc dù được hấp thu dễ qua đường tiêu hóa nhưng naloxon bị chuyển hóa ở gan trước khi vào
vòng tuần hoàn nên liều uống phải lớn hơn nhiều so với liều tiêm. Thuốc có tác dụng nhanh (1 - 2
phút sau khi tiêm tĩnh mạch) thời gian tác dụng phụ thuộc vào liều và đường dùng.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
Sau khi tiêm, naloxon phân bố nhanh vào các mô và dịch cơ thể. Thời gian bán thải là 60- 90
phút.
2.4.1.3. Tác dụng không mong muốn
- Tim mạch: tăng huyết áp (có khi giảm huyết áp), nhịp tim nhanh, loạn nhịp thất.
- Thần kinh trung ương: mất ngủ, kích thích, lo âu
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn
- Nhìn mờ, ban đỏ ngoài da.
2.4.1.4. áp dụng điều trị
Naloxon được dùng để điều trị ngộ độc cấp các opiat và opioid, cai nghiện opioid
Phải hết sức thận trọng khi dùng naloxon cho người có bệnh tim mạch, phụ nữ có thai và cho con
bú.
Liều lượng; người lớn: 0,4 - 2 mg, tiêm tĩnh mạch, 2 -3 phút tiêm nhắc lại nếu cần. Tổng liều 10
mg.
Vì thời gian tác dụng của naloxon rất ngắn (60 - 90 phút) nên cần truyền liên tục naloxon khi
bệnh nhân ngộ độc opium nặng.
2.4.2. Naltrexon
Đối kháng với opioid mạnh hơn naloxon, thường dùng đường uống. Nồng độ tối đa trong máu đạt
được sau 1- 2 giờ. Thời gian bán thải là 3 giờ.
Naltrexon được chuyển hóa thành 6 - naltrexon (có hoạt tính sinh học yếu hơn nhưng thời gian
bán thải dài hơn, khoảng 13 giờ).
Naltrexon được dùng để cai nghiện opioid (uống 100 mg / ngày), cai nghiện rượu (phối hợp với
disulfiram).
2.5. Morphin nội sinh
Hai năm sau khi tìm ra receptor của opiat, một số công trình nghiên cứu cho thấy receptor của
morphin còn có ái lực rất mạnh với một số peptid đặc hiệu sẵn có trong cơ thể động vật, những
peptid này gây ra những tác dụng giống morphin.
Các morphin nội được chia thành 3 họ:
- Enkephalins (Met- enkephalin và leu- enkephalin)
- Endorphins
- Dynorphins
Mỗi loại có tiền thân khác nhau và phân bố ở những vị trí khác nhau trên thần kinh tru ng ương.
Các morphin nội sinh hoạt động như một chất dẫn truyền thần kinh, hoặc chất điều biến của dẫn
truyền hoặc là hormon thần kinh. Vì thế, chúng tham gia vào các cơ chế giảm đau, các cảm giác
thèm muốn (ăn uống, tình dục), các quá trình cảm xúc, tâm t hần, trí nhớ.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
ở tuỷ sống, morphin nội sinh ức chế giải phóng chất P, là một decapeptid (10 acid amin) được
giải phóng tại ngọn dây cảm giác ở sừng sau tuỷ sống. Chất P có vai trò kiểm tra đường cảm giác
truyền vào và kích thích các nơron vận động của sừng trước để gây phản xạ tự vệ.
Các enkephalin là pentapeptid có tác dụng giảm đau rất ngắn vì bị giáng hóa nhanh trong cơ thể
nhờ các enzym: dipeptidyl amino peptidase, aminopeptidase và enkephalinase. Các endorphin có
4 loại, nhưng chỉ có beta endorphin có t ác dụng giảm đau mạnh và lâu (3 - 4 giờ) vì tương đối
vững bền.
3. Thuốc giảm đau không phải loại morphin : (xin xem bài thuốc hạ sốt - giảm
đau- chống viêm).
4. Thuốc giảm đau hỗ trợ
Thuốc giảm đau hỗ trợ có tác dụng hiệp đồng, làm tăng tác dụng giảm đau của các opioid và
thuốc giảm đau chống viêm không steroid. Các thuốc này đặc biệt hiệu quả đối với đau do
nguyên nhân thần kinh.
4.1. Thuốc chống trầm cảm:
Tác dụng giảm đau không phụ thuộc vào tác dụng chống trầm cảm. Thường dùng trong các
trường hợp đau kéo dài, có liên quan đến bệnh lý thần kinh.
Nhóm thuốc có tác dụng tốt nhất là thuốc chống trầm cảm loại ba vòng (xin xem thêm bài thuốc
chống trầm cảm).
4.2. Thuốc chống động kinh
Để giảm đau trong bệnh thần kinh do đái tháo đường, đau sau zona, đau dây t hần kinh, dự phòng
cơn đau nửa đầu (migraine) có thể dùng các thuốc: phenytoin, carbamazepin và valproat (xin xem
thêm bài thuốc chữa động kinh).
5. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau
5.1. Chọn thuốc
Thuốc giảm đau chỉ điều trị triệu chứng, thuốc có thể che lấp các dấu hiệu của bệnh trong khi
bệnh vẫn tiến triển nên phải hết sức cân nhắc khi sử dụng thuốc giảm đau. Khi lựa chọn thuốc
cần chú ý đến cường độ và bản chất của đau. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo nên uống thuốc
theo bậc thang giảm đau:
- Bậc 1 (đau nhẹ): dùng thuốc giảm đau không phải opioid như paracetamol, thuốc chống viêm
không phải steroid.
- Bậc 2 (đau vừa): phối hợp thuốc loại opioid yếu (codein, oxycodon) với paracetamol, thuốc
viêm không steroid hoặc thuốc giảm đau hỗ trợ.
- Bậc 3 (đau nặng): dùng thuốc giảm đau loại opioid mạnh : morphin, hydromorphon,
methadon... phối hợp với thuốc chống viêm không steroid.
5.2. Đường dùng thuốc
Thông thường nên dùng đường uống. Tuy nhiên, trong các cơn đau nặng, cấp tính hoặc sau phẫu
thuật lớn... phải dùng ngay các thuốc giảm đau mạnh loại opioid qua đường tiêm để tránh sốc và
ảnh hưởng xấu của đau đến tiến triển của bệnh .
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày các tác dụng của morphin trên thần kinh trung ương.
2. Trình bày các tác dụng ngoại biên của morphin .
3. Phân tích mối liên quan giữa cấu trúc hóa học và tác dụng dược lý của morphin.
4. Trình bày các chỉ định và chống chỉ định khi sử dụng morphin.
5. Trình bày các tác dụng không mong muốn và thận trọng khi dùng morphin.
6. Trình bày triệu chứng và cách xử trí ngộ đ ộc cấp morphin.
7. Trình bày triệu chứng ngộ độc mạn và cách cai nghiện morphin.
8. Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của pethidin.
9. Trình bày tác dụng và áp dụng điều trị của loperamid.
10. Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của methadon.
11. Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của pentazoxin.
12. Trình bày tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp dụng điều trị của fentanyl.