Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 31: Thuốc điều trị rối loạn Lipoprotein máu

DL -receptor vì ở người tăng
lipoprotein máu có thiếu hụt LDL-receptor do di truyền, thuốc vẫn còn tác dụng. Có tác
giả cho rằng probucol ngăn cản oxy hóa của acid béo và làm giảm khả năng tiếp nhập
LDL của tế bào nội mô.
2.2.1. Acid nicotinic (Vitamin PP, Vitamin B3, Niacin)
Là vitamin tan trong nước, có nhiều trong gan, thịt, cá, rau, quả và ngũ cốc. Vi khuẩn ruột
có thể tổng hợp một lượng nhỏ vitamin PP.
Ngoài vai trò NAD, NADP tham gia vào chuyển hóa protid, glucid và oxy hóa trong
chuỗi hô hấp tế bào ở các mô, acid nicotinic còn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt. Sau 1 - 4
ngày điều trị, vitamin PP làm giảm triglycerid 20 - 80%. Đối với LDL-cholesterol, thuốc
có tác dụng rõ sau 5 - 7 ngày. Sau 3 - 5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa. Cơ chế tác
dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phân huỷ lipid, giảm
cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vận chuyển triglycerid,
VLDL và giảm sản xuất LDL. Thuốc gây tăng HDL-cholesterol nhưng cơ chế chưa rõ
ràng.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Khi thiếu hụt vitamin PP nặng sẽ gây bệnh pellagra có biểu hiện viêm da, ỉa chảy và rối
loạn trí nhớ.
- Để giảm tác dụng không mong muốn đặc biệt là nóng bong ,ngứa nửa người trên của
thuốc, nên uống thuốc vào bữa ăn với liều tăng dần, khởi đầu 300 -600 mg chia làm 3 lần
trong ngày sau 3- 4 tuần đó sẽ dùng liều duy trì 2 -6 g/ngày. Một số tác giả khuyên nên
uống aspirin 160 - 325 mg/24 giờ cũng có thể làm giảm tác dụng không mong muốn của
acid nicotinic.
Thuốc được chỉ định trong tăng lipoprotein máu typ II, III, IV và V. Nên phối hợp với
cholestyramin và colestipol trong điều trị sẽ giảm được liều l ượng và giảm tác dụng
không mong muốn của thuốc. Ngoài ra, vitamin PP còn được chỉ định trong trường hợp
thiếu máu và phụ nữ dùng thuốc tránh thai.
2.2.2. Dẫn xuất của acid fibric
Các thuốc nhóm này hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, gắn mạnh vào protein huyế t và có tác
dụng rất khác nhau trên lipoprotein máu, nhưng có cùng một cơ chế chung là tăng hoạt
tính lipoprotein lipase ở trong tế bào đặc biệt là tế bào cơ, dẫn đến làm tăng thuỷ phân
triglycerid và tăng thoái hóa VLDL. Sự tăng HDL -cholesterol với cơ chế chưa rõ ràng.
Các chế phẩm fenofibrat (Lypanthyl), bezafibrat (Bezalip), gemfibrozil (Lopid) và
ciprofibrat ( Lipanor) đang được ưu tiên lựa chọn sử dụng trong tăng triglyceride nhưng
do còn có tác dụng trên LDL nên còn được dùng trong tăng lipoprotein t yp II, III, IV và V
với liều lượng từ 200 mg-1200 mg tuỳ từng chế phẩm.Thuốc có rất ít tác dụng không
mong muốn, tuy nhiên có thể gặp rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi và đau
cơ, tiêu cơ vân( đặc biệt ở người giảm chức năng thận), thiếu máu, t ăng nhẹ transaminase,
giảm phosphatase kiềm.
- Chống chỉ định giống nhau với tất cả các thuốc cùng nhóm:
+ Giảm chức năng gan, thận và sỏi mật.
+ Người có thai, cho con bú, trẻ em dưới 10 tuổi.
2.2.3. Dẫn xuất statin
Các thuốc nhóm này ức chế HMG-CoA nên làm giảm LDL-cholesterol từ 25-45% tuỳ
theo từng thuốc và liều lượng. Tác dụng hạ triglycerid kém hơn dẫn xuất acid fibric nên
được lựa chọn ưu tiên trong những trường hợp tăng cholesterol máu đặc biệt typ II, III, IV
và V.
Do đi qua được rau thai và sữa n ên thuốc không dùng cho người có chức năng gan, thận
giảm nặng, phụ nữ có thai và cho con bú, trẻ em dưới 18 tuổi vì thuốc có thể gây bất
thường ở xương của súc vật thí nghiệm . Dùng lâu dài thuốc gây tăng transaminase gấp
3- 4 lần bình thường, ngừng thuốc enzym lại trở về bình thường. Khi điều trị cần theo dõi
chức năng gan và creatinin phosphokinase.
+ Thuốc có tác dụng không mong muốn giống nhau:
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Đau cơ, tiêu cơ vân, sẩn ngứa, đau đầu, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa và tăng cao
transaminase trong máu.
- Các thuốc trong nhóm được tóm tắt trong bảng 30.1.
Bảng 30.1: Chế phẩm và liều lượng một số thuốc trong nhóm statin
Tên gốc Biệt dược Liều lượng
 (mg/ngày)
Atorvastatin Lipitor 10-40
 Fluvastatin Lescol 200-400
 Lovastatin Mevacor 20- 80
 Pravastatin Vasten 10-40
 Rosuvastatin Crestor 10-20
 Simvastatin Lodales 10- 40
2.2.4. Probucol (Lorelco, Lurselle)
Có cấu trúc hoàn toàn khác với các thuốc đã nêu t rên. Rất tan trong lipid nhưng hấp thu
kém. Thức ăn làm tăng sự hấp thu thuốc. Do tan trong lipid, nên thuốc đọng lại lâu trong
cơ thể. Sau khi ngừng thuốc 6 tháng, nồng độ thuốc chỉ giảm 80% so với nồng độ tối đa
trong máu. Thuốc làm hạ LDL-C thất thường, không làm hạ triglycerid. Thuốc gây hạ
HDL-cholesterol mạnh và kéo dài nên nó chỉ được lựa chọn trong điều trị sau các thuốc
khác.
Probucol là chất chống oxy hóa mạnh nên có tác dụng chống xơ vữa mạnh ở súc vật thí
nghiệm.
Khi dùng thuốc có thể gặp một số tác dụng không mong muốn: ỉa chảy, đầy bụng, đau
bụng, buồn nôn.
Không dùng thuốc ở những bệnh nhân mới bị nhồi máu cơ tim, có khoảng QT C kéo dài,
phụ nữ có thai, cho con bú, trẻ em dưới 18 tuổi, đang dùng các thuốc chống loạn nhịp tim
nhóm I, III, chống trầm cảm loại 3 vòng, dẫn xuất phenothiazin.
- Viên 250 mg, ngày uống 500mg chia 2 lần.
2.2.5. D-Thyroxin
D-Thyroxin là đồng phân quay phải của L -Thyroxin mất một số tác dụng của hormon
tuyến giáp, nhưng lại có tác dụng hạ lipoprotein máu mạnh do tăng chuy ển cholesterol
thành acid mật và tăng thải sterol qua phân.
Được chỉ định cho trẻ em có lipoprotein máu cao. Không dùng cho người có bệnh tim vì
dễ có cơn nhồi máu cơ tim và cơn đau vùng trước tim. Liều khởi đầu 1mg, sau đó tăng
dần, tối đa 4-8 mg/24 giờ. Với liều này, không thấy có phản ứng có hại.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
2.2.6. Các acid béo không no đa trị họ omega 3
Trong dầu một số loại cá đặc biệt là cá hồi, cá ngừ, cá trích, cá thu có chứa một số acid
béo không no đa trị họ Omega 3 có tác dụng làm giảm triglycerid và VLDL nh ưng ít ảnh
hưởng đến LDL và HDL-cholesterol trong máu. Có 2 acid béo không no họ Omega 3 hay
dùng là:
-Omega-3-acid ethylesters: 1 gam biệt dược Omacor 90% omega -3-acid ethylesters
chứa 46% acid eicosapentaenolic(EPA) , 38 % acid docosahexaenoic (DHA) và 4 mg -
tocopherol.
-Omega-3-marin triglyceride: 1 gam biệt dược Maxepa chứa170 mg acid
eicosapentaenolic(EPA), 115 mg acid docosahexaenoic (DHA) và dưới 100 đơn vị
vitamin A và 10 đơn vị vitamin D.
Liều lượng các chế phẩm xin xem tờ hướng dẫn sử dụng thuốc.
Để hạn chế sự tăng và giúp hạ triglycerid và các lipoprotein máu, nên tăng cường ăn cá,
đặc biệt là cá hồi, cá thu, cá ngừ, cá trích trung bình 30g/ngày hoặc 3 lần/tuần.
2.2.7.Một số thuốc điều trị rối loạn lipoprotein mới
- Hai thuốc mới đang được thử nghiệm trên lâm sàng pha II và III ở người có rối loạn
lipoprotein máu:
 + BMS-201038 là chất ức chế microsomal triglycerid transfer protein làm giảm sự
vận chuyển triglycerid và các lipid không phân cực đến apolipoprotein và giảm sự bài tiết
triglycerid từ ruột dẫn đến giảm triglycerid và VLDL -cholesterol.
 + Avasimibe : thuốc ức chế ACAT1 và ACAT2(cholesterol acyltransferase) làm giảm
sự ester hoá cholesterol ở gan, ruột, đại thực bào và giảm tổng hợp acid mật thông qua sự
cảm ứng hydroxylase gây nên giảm chylomicron, VLDL, LDL -cholesterol và triglycerid.
3. Nguyên tắc điều trị rối loạn lipoprotein máu
Để hạn chế nguy cơ gây bệnh tim mạch cần phải hạ LDL và tăng HDL trong máu. Theo
một số nghiên cứu cho thấy muốn ngăn chặn được bệnh mạch v ành nguyên phát hoặc thứ
phát cần phải giảm cholesterol toàn phần trong máu 20 -25 % hoặc LDL khoảng 30 %.
Nhằm đạt hiệu quả điều trị cần phải áp dụng một số nguyên tắc sau:
- Trước tiên phải có chế độ ăn thích hợp để duy trì trọng lượng bình thường và gi ảm
lipoprotein máu. ở những người có chỉ số khối cơ thể (BMI –body mass index ) cao hơn
bình thường, cần có chế độ ăn chứa < 300 mg cholesterol, acid béo bão hoà chiếm 10%,
acid béo không bão hòa 10 -15%, glucid 50 - 60% và protein chiếm 10 - 20% tổng số
calo/ngày.
- Điều trị nguyên nhân gây tăng lipoprotein máu như: đái tháo đường, suy giáp, hội chứng
thận hư, tăng ure máu.
- Giảm hoặc chấm dứt các nguy cơ gây tăng lipoprotein máu như: hút thuốc lá, uống
rượu, dùng các thuốc corticoid, thuốc tránh thai, t huốc ức chế - adrenergic.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Tăng cường hoạt động thể lực.
- Sau 3 - 6 tháng thay đổi chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực và điều trị các nguyên
nhân và loại bỏ các nguy cơ mà lipoprotein máu vẫn cao thì phải dùng thuốc hạ
lipoprotein máu.
- Tuỳ theo cơ chế tác dụng, các thuốc có thể được dùng riêng rẽ hoặc phối hợp 2 hoặc 3
thuốc có cơ chế khác nhau để đạt được tác dụng hiệp đồng trong điều trị như :
 + Cholestyramin với dẫn xuất statin;
 + Cholestyramin phối hợp với acid nicotinic hoặc cho lestyramin phối hợp với dẫn
xuất statin và acid nicotinic.
 + Các thuốc thuộc dẫn xuất statin được lựa chọn trước tiên cho tăng cholesterol còn
dẫn xuất acid fibric ưu tiên cho trường hợp tăng triglycerid. Hai dẫn xuất này có thể dùng
riêng rẽ hoặc kết hợp trong những trường hợp tăng lipoprotein hỗn hợp. Nhưng phải thận
trọng và theo dõi tác dụng không mong muốn, đặc biệt là dấu hiệu tiêu cơ vân. Do có tăng
nguy cơ tiêu cơ vân nên gemfibrozil và dẫn xuất statin không dùng phối hợp trong điều
trị.
- Trong quá trình điều trị, ngoài việc thường xuyên theo dõi lượng lipoprotein máu để
đánh giá hiệu quả điều trị, bệnh nhân còn được theo dõi tác dụng không mong muốn do
thuốc gây ra như viêm cơ, tiêu cơ vân, tăng transaminase, rối loạn điện tim v.v...
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của cholestyramin và
colestipol.
2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng áp dụng điều trị của acid nicotinic và
probucol.
3. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của dẫn xuất acid fibric.
Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của dẫn xuất statin.