Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 24: Thuốc điều trị tăng huyết áp

ạt
prostaglandin, bradykinin và NO ở thận.
3.1. Cơ chế và đặc điểm tác dụng
Các thuốc do ức chế ECA nên làm angiotensin I không chuyển thành angiotensin II có
hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykin, kết quả là làm giãn mạch, tăng thải Na+ và hạ
huyết áp.
Trong điều trị tăng huyết áp, các thuốc này có các đặc điểm sau:
- Làm giảm sức cản ngoại biên nhưng không làm tăng nhịp tim do ức chế trương lực giao
cảm và tăng trương lực phó giao cảm.
- Không gây tụt huyết áp thế đứng, dùng được cho mọi lứa tuổi.
- Tác dụng hạ huyết áp từ từ, êm dịu, kéo dài.
- Làm giảm cả huyết áp tâm thu và tâm trương.
- Làm giảm thiếu máu cơ tim do tăng cung cấp máu cho mạch vành.
- Làm chậm dầy thất trái, giảm hậu quả của tăng huyết áp.
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Trên thần kinh trung ương: không gây trầm cảm, không gây rối loạn giấc ngủ và không
gây suy giảm tình dục.
3.2. Chỉ định
- Thuốc có tác dụng điều trị tốt cho mọi loại tăng huyết áp:
. Trên người có tuổi, hạ huyết áp không ảnh hưởng đến tuần hoàn não và kh ông ảnh
hưởng đến phản xạ áp lực.
. Trên người có đái tháo đường: không ảnh hưởng đến chuyển hóa glucid, lipid. Mặt khác,
insulin làm K+ vào tế bào, gây hạ K+ máu; thuốc ức chế ECA làm giảm aldosteron nên giữ
lại K+.
. Trên người có bệnh thận, do angiotens in II giảm, làm lưu lượng máu qua thận tăng nên
làm giảm bài tiết
- Suy tim sung huyết sau nhồi máu cơ tim.
3.3. Tác dụng không mong muốn
- Hạ huyết áp mạnh có thể xảy ra khi dùng liều đầu trên những bệnh nhân có thể tích máu
thấp do đang sử dụng thuốc lợ i niệu, chế độ ăn giảm muối hoặc mất nước qua tiêu hóa.
- Suy thận cấp nhất là trên bệnh nhân có hẹp mạch thận.
- Tăng Kali máu khi có suy thận hoặc đái tháo đường.
- Ho khan và phù mạch là do bradykinin không bị giáng hóa, prostaglandin tích luỹ ở
phổi gây ho (nhiều khi làm bệnh nhân phải bỏ thuốc).
- Không dùng cho phụ nữ có thai ở 3 - 6 tháng cuối vì thuốc có thể gây hạ huyết áp, vô
niệu, suy thận cho thai, hoặc gây quái thai, thai chết.
3.4. Phân loại và dược động học
3.4.1. Thuốc ức chế ECA
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
 Thuốc
Các thông số
Captopril Enalapril Perindopril Benezepril Lisinopril
Sinh khả dụng % 70 40 70 17 25
Gắn protein huyết
tương %
30 50 9- 18 95 3- 10
t/2 (h) 2 11 9 11 12
Khởi phát tác dụng
(h)
0,25 2- 4 1- 2 0,5 1- 2
Thời gian tác dụng
(h)
4- 8 24 24 24 24
Liều uống 24h (mg) 75- 300 5- 20 2- 8 5- 20 5- 20
Enalapril, perindopril, benezepril đều là “tiền thuốc”, vào cơ thể phải được gan chuyển
hóa mới có tác dụng.
3.4.2. Thuốc ức chế tại receptor của angiotensin II
Do việc chuyển angiotensin I thành II còn có sự tham gia của các enzym khác (như
chymase) không chịu tác động của thuốc ức chế ECA nên sự tạo thành angiotensin II vẫn
còn. Mặt khác, do thuốc ức chế ECA ngăn cản sự giáng hóa của bradykinin nên
bradykinin ở phổi tăng, kích ứng gây cơn ho khan rất khó trị. Vì vậy đã kích thích việc
nghiên cứu các thuốc ức chế angiotensin II ngay tại receptor của nó: thuốc ức chế AT 1.
Các thuốc này còn đang được nghiên cứu, đánh giá trên các thử nghiệm lâm sàng. Về
nguyên tắc, do có tác dụng chọn lọc trên AT1 nên tránh được tác dụng phụ của bradykinin
(ho, phù mạch).
Bảng 24.4: Một số đặc điểm dược động học của các thuốc ức chế AT 1
 Thuốc
Các thống số
Losartan Valsartan Irbesartan Telmisartan
ái lực gắn vào AT1 + +++ ++++ +++
Sinh khả dụng 33 25 70 43
t/2 (h) 2 (6- 9)* 9 11- 15 24
Thải trừ Thận và gan Gan 70%; thận
30%
Gan 80%, thận
20%
Gan
Liều uống (mg/ 24 h) 50- 100 80- 320 150- 300 40- 80
* t/2 của loscartan là 2 giờ, nhưng của chất chuyển hóa còn hoạt tính là 6-9 giờ.
4. Các thuốc hạ huyết áp khác
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
4.1. Clonidin (2,6 diclorophenyl - amino - 2 imidazolin - catapres)
Là thuốc kích thích receptor 2 của hệ giao cảm trung ương nên làm giảm trương lực giao
cảm ngoại biên.
4.1.1. Tác dụng
- Làm hạ huyết áp do:
. Làm giảm công năng tim, giảm nhịp tim
. Làm giảm sức cản ngoại biên, nhất là khi trương lực giao cảm tăng.
. Làm giảm sức cản mạch thận, duy trì dòng máu tới thận.
. Như methyl dopa, clonidin rất ít khi gây tụt huyết áp thể đứng.
- Các tác dụng không liên quan đến hạ huyết áp:
. An thần (do huỷ giao cảm trung ương?) khoảng 50% trường hợp.
. Khô miệng do cơ chế trung ương: khoảng 50% trường hợp.
. Giảm đau do giảm hoạt tính nơron sừng sau tuỷ sống.
Những tác dụng này là do thuốc gắn vào receptor imidazolin có trong thần kinh trung
ương.
4.1.2. Dược động học
Thuốc tan nhiều trong mỡ, vào thần kinh trung ương nhanh. Uống hấp thu tốt, sinh khả
dụng tới 100%, đạt được pic huyết tương sau 1 -3giờ, t/2 khoảng 12giờ. Thải trừ qua thận
50% dưới dạng nguyên chất.
4.1.3. Chỉ định
- Tăng huyết áp
- Tiền mê: do có tác dụng an thần, giảm đau nên làm giảm được lượng thuốc mê và tăng
ổn định huyết động.
- Cai nghiện: ma tuý, rượu, thuốc lá.
4.1.4. Độc tính
- Khô miệng, an thần: là tác dụng trung ương, liên quan đến liều dùng.
- Ngừng thuốc sau dùng lâu và liều cao (>1mg/ngày) có thể gặp cơn tăng huyết áp kịch
phát do tăng trương lực giao cảm: buồn nôn, tim nhịp nhanh, nhức đầu, vã mồ hôi.
Cần giảm liều dần và dùng thuốc thay thế. Điều trị nôn tăng huyết áp này bằng dùng lại
clonidin và dùng các thuốc chẹn , chẹn  giao cảm.
4.1.5. Chế phẩm và liều lượng
Clonidin (Catapres)
Viên nén: 0,1 - 0,2 - 0,3mg
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Uống 0,2 -1,2 mg/ngày, chia làm 2 lần
Cao dán: Giải phóng 0,1 - 0,2 - 0,3mg/24giờ. Có tác dụng 7 ngày cho 1 lần dán. Có thể có
phản ứng tại chỗ dán.
4.2. Natri nitroprussid
Là thuốc giãn mạch mạnh dùng theo đường tiêm để điểu trị cấp cứu cơn tăng huyết áp và
suy tim nặng. Làm giãn cả động mạch và tĩnh mạch. Cơ chế: hoạt hoá guanyl cyclase do
tác dụng kích thích trực tiếp hoặc th ông qua giải phóng NO, dẫn đến làm tăng GMPv, gây
giãn cơ trơn.
Nitroprussid là một phức hợp của sắt,
các nhóm cyanid và phần nitroso. Độc
tính nặng nhất liên quan đến sự tích luỹ
cyanid; ngoài ra còn gặp nhiễm acid,
loạn nhịp, tụt huyết áp.
Hydroxocobalamin (vitamin B12) kết
hợp với cyanid để tạo cyanocobalamin
không độc, do đó được dùng để giải
độc nitroprussid.
 CN
 CN

 2Na NC  Fe  CN

 ON CN
Natrinitroprussid được chỉ định trong cơn tăng huyết áp, suy tim sung huyết (do làm giảm
cả tiền gánh và hậu gánh) và làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim sau nhồi máu cơ tim.
Trong ngoại khoa còn dùng làm hạ huyết áp có kiểm tra khi gây mê để làm giảm chảy
máu do phẫu thuật.
Nitroprussid (Nipride): lọ 50mg. Khi dùng pha trong dextrose 5% - 250 - 1000 ml, truyền
tĩnh mạch 0,5 g/kg/phút, có thể tăng tới 10 g/kg/phút. Chai thuốc phải bọc trong giấy
màu, tránh ánh sáng. Kiểm tra huyết áp thường xuyên.
5. Chiến thuật điều trị tăng huyết áp vô căn
Vì THA vô căn mang tính chất rất đa dạng nên việc điều trị cũng cần “cá thể hóa” để vừa
có hiệu quả, vừa có thể dung nạp được.
5.1. Ai cần được điều trị
- Mọi người khi có HA 140- 90 mmHg
- Khi có tổn thương cơ quan đích hoặc có đái tháo đường, mặc dầu HA còn ở giới hạn
trên (130-139/85-89 mmHg).
Mục tiêu điều trị là đưa HA về chuẩn < 140/99mmHg, nhưng không đơn giản, ở Mỹ chỉ
27% bệnh nhân THA đạt được chỉ t iêu này.
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
5.2. Cách điều trị
5.2.1. Phương pháp không dùng thuốc
- Ăn giảm muối, giảm rượu, giảm cân (béo)...
- Thể dục đều, nhẹ nhàng
5.2.2. Thuốc
Cần cá thể hóa, vi thế cần điều trị thử
- Lúc đầu dùng lợi niệu, chẹn , chẹn kênh calci và thậm chí cả các t huốc khác (chẹn 1
ức chế ECA).
Điều đó còn tuỳ thuộc vào bệnh kèm theo: thuốc ức chế ECA khi có đái tháo đường; chẹn
 khi có bệnh mạch vành; chẹn kênh Ca (loại dihydropyrindin) khi có THA tâm thu riêng
biệt ở người cao tuổi. Lúc đầu nên chọn một loại thu ốc.
- Khi một thuốc không cho kết quả mong muốn:
 Không nên tăng liều vì sẽ có tác dụng phụ: thuốc lợi niệu (rối loạn chuyển hóa), chẹn 
(tác dụng trung ương, chậm nhịp tim), chẹn kênh Ca (phù, đánh trống ngực, nhức đầu,
nóng mặt), chẹn 1 (hạ HA thế đứng).
Thay thuốc khác
Phối hợp thuốc có cơ chế khác nhau
Một thuốc hạ HA có thể gây phản ứng bù trừ, làm giảm tác dụng của chính nó. Dùng
thuốc phối hợp để ngăn chặn phản ứng bù trừ. Thí dụ thuốc lợi niệu làm thải Na, gây tăng
renin (dùng thêm thuốc ức chế ECA); thuốc chẹn kênh Ca gây tăng nhịp tim phản xạ
(dùng chẹn ).
Hiện có viên thuốc phối hợp sẵn. Tiện dụng nhưng không hay vì không “cá thể hóa”
được.
Trong những năm gần đây, việc điều trị THA đã trở nên đơn giản hơn trước rất nhiều nhờ
có nhiều loại thuốc hiệu quả. Vần đề là phải cá thể hóa trong điều trị để mỗi bệnh nhân có
thể tìm được cho mình một thuổc thích hợp vừa có hiệu quả, vừa dung nạp tốt.
5.3. Tiêu chuẩn thuốc hạ huyết áp lý tưởng
- Có tác dụng hạ huyết áp tốt
. Hạ HA từ từ, êm dịu, kéo dài
. Giảm cả số tối đa và số tối thiểu
. Giảm cả ở người trẻ và người cao tuổi
. Làm mất đỉnh tăng huyết áp trong ngày
- Không làm mạch nhanh do đó không làm tăng công cơ tim và tăng nhu cầu oxy.
- Không làm mạch chậm, tránh được nghẽn nhĩ - thất
Dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Không làm giảm sức co bóp của cơ tim, nhất là thất trái
- Dùng được cho nhiều đối tượng: suy thận, tiểu đường, tăng lipid máu
- Khi ngừng thuốc, không có nguy cơ "phản hồi".
câu hỏi tự lượng giá
1. Phân loại các thuốc điều trị tăng huyết áp theo cơ chế tác dụng của th uốc
2. Trình bày cơ chế tác dụng và phân loại các thuốc chẹn kênh calci.
3. Trình bày các tác dụng điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc chẹn
kênh calci.
4. Trình bày cơ chế tác dụng của thuốc ức chế enzym chuyển angiotensin (ECA).
5. Nêu đặc điểm tác dụng và chỉ định điều trị của ECA.
6. So sánh ưu- nhược điểm của thuốc chẹn kênh calci và ECA trong điều trị tăng
huyết áp.